Sevofluran


Sevofluran

Sevoflurane is a halogenated inhalational anesthetic used for the induction and maintenance of general anesthesia in adults and pediatric patients for inpatient and outpatient surgery. Sevoflurane is a volatile anesthetic that provides hypnosis, amnesia, analgesia, immobilization, and autonomic blockade during surgical and procedural interventions It is a volatile, non- -flammable, and non-irritant compound with a low solubility and blood-to-gas partition coefficient. Sevoflurane enhances inhibitory postsynaptic channel activity on gamma-aminobutyric acid and glycine and inhibits excitatory synaptic channel aktivity on N-methyl-D-aspartate, nicotinic acetylcholine, serotonine, and glutamate receptors in the central nervous system. Sevoflurane is delivered to the respirátory systém via a sevoflurane specific calibrated vaporizer attached to an anesthesia machine. Sevoflurane undergoes minimal hepatic metabolism or renal excretion.

Keywords:

sevoflurane – inhalation anesthetics


Autoři: V. Dostálová
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ;  Univerzita Karlova ;  Lékařská fakulta v Hradci Králové ;  Fakultní nemocnice Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 31, 2020, č. Supplementum A, s. 7-13

Souhrn

Sevofluran je halogenované inhalační anestetikum používané pro indukci a vedení celkové anestezie u dospělých a dětských pacientů v průběhu hospitalizace nebo ambulantní chirurgie. Sevofluran je těkavé anestetikum, které zajišťuje hypnózu, amnézii, analgezii, imobilizaci a autonomní blokádu během chirurgických a procedurálních výkonů. Jedná se o těkavou, nehořlavou a nedráždivou sloučeninu s nízkou rozpustností a rozdělovacím koeficientem krev–plyn. Sevofluran zvyšuje inhibiční aktivitu postsynaptického kanálu na receptorech kyseliny gama-aminomáselné a glycinu a inhibuje excitační aktivitu synaptického kanálu N-methyl-D-aspartátového, nikotinového, serotoninového a glutamátového receptoru v centrálním nervovém systému. Sevofluran je aplikován do respiračního systému pacienta pomocí sevofluranového kalibrovaného odpařovače připojeného k anesteziologickému přístroji. Sevofluran prochází minimálním jaterním metabolismem nebo vylučováním ledvinami.

Klíčová slova:

sevofluran – inhalační anestetika

1. Farmakokinetické vlastnosti

a) Farmakologická skupina

Sevofluran patří mezi celková inhalační anestetika. Je to fluorovaný derivát methylisopropyletheru.

b) Fyzikálně chemické vlastnosti

Sevofluran je chemicky fluoromethyl 2, 2, 2- trifluoro-1-(trifluoromethyl) ethyl ether, patří mezi halogenované étery. Sumární chemický vzorec je C4H3F7O. Molekulová hmotnost je 200,05. Sevofluran je prchavá, bezbarvá, nevýbušná, nehořlavá tekutina s charakteristickým pachem podobným éteru. Je stabilní při pokojové teplotě. Bod varu je 58,6 °C. Parciální tlak par sevofluranu při 20 °C je 157 mm Hg. Nekoroduje nerez, hliník, mosaz ani měď. Neobsahuje stabilizační přísady.

Rozpustnost

Pro uptake a distribuci jsou důležité koeficienty rozpustnosti mezi krví a plynem a tkání a krví. Rozpustnost v krvi se zvyšuje s klesající teplotou. V průběhu inspiria je sevofluran dopraven do alveolů a v důsledku nízkého koeficientu rozpustnosti krev/plyn (v rozmezí λ 0,6–0,7) rychle přechází přes alveolokapilární membránu. Hyperventilace, zvýšený srdeční výdej, přítomnost druhého plynu (N2O), vysoká inspirační koncentrace sevofluranu a vysoký průtok nosné směsi zrychlují přechod do krevního oběhu. Dále je sevofluran dopraven do tkání, kde je podle koeficientu rozpustnosti (koeficient rozpustnosti λ olej/plyn je 47,2) vázán v tukové části a dále dopravován opět žilní krví do plic, kde dochází k dalšímu přechodu látky do krve až do doby, než dojde k alveolo kapilární ekvilibraci sevofluranu. Do tkání a k receptorům se sevofluran dostává přechodem přes permeabilní membrány. Nasycovací, tzv. wash-in fáze, záleží na průtoku směsi s anestetikem v l/min a na objemu celého respiračního systému včetně anesteziologického okruhu a odpařovače (cca 5–6 l). Zároveň parciální tlak anestetika v okruhu musí být vyšší než v alveolech, musí existovat koncentrační gradient. Po vyrovnání tlaků v alveolech a v dobře perfundovaných tkáních včetně mozku vydechovaná koncentrace sevofluranu odpovídá koncentraci v CNS.

Potence a MAC

Klinický efekt různých parciálních tlaků inhalačních anestetik v cílové tkáni označujeme jako MAC (minimální alveolární koncentrace pro imobilizaci 50 % pacientů v době chirurgické incize) a MAC-awake (0,34 × MAC; minimální alveolární koncentrace pro prevenci bdění u 50 % pacientů). V úvodu do anestezie lze krátce (do 15 minut) k prevenci pohybů při incizi použít koncentraci sevofluranu 1,2 × MAC). Návrat k vědomí nastává po klesnutí koncentrace sevofluranu pod MAC-awake. Minimální alveolární koncentrace je udávána v objemových procentech [Tab. 1]. Hodnota MAC se snižuje v těhotenství a za hypotermie.

Tab. 1. MAC sevofluranu dle věku [AbbVie Ltd.]
MAC sevofluranu dle věku [AbbVie Ltd.]

Ve srovnání s desfluranem při podávání 1 MAC, korigované na věk pacienta, má sevofluran menší anestetickou potenci měřenou pomocí bispektrálního indexu (BIS) a surgical pleth indexu (SPI).

Dávkování a systémy pro aplikace

• Odpařovač pro vedení celkové anestezie

Sevofluran patří mezi volatilní anestetika. Vlastností těchto tekutin je vaporizovat, přeměňovat se na plyn, odpařovat se. Pokud k odparu dochází v uzavřeném prostředí, např. v odpařovači, dochází k nasycení prostředí obsahu odpařovače tehdy, pokud stejný počet odpařených molekul odpovídá počtu molekul měnících se zpět na tekutinu. Po dosažení tohoto ekvilibria je dosaženo parciálního tlaku par pro sevofluran, kdy odpařené molekuly bombardují stěny odpařovače a vytvářejí daný tlak par (vapor pressure). Tekutina s větší schopností se odpařovat má také větší parciální tlak par. Tlak par je fyzickou vlastností, která má určitou hodnotu při určité teplotě, je dependentní na teplotě, ne na atmosférickém tlaku. Zvyšující se teplota zvyšuje odpar a naopak. Protože každé volatilní anestetikum vytváří jiný tlak par, musí mít i kvantitativní odpařovač kalibrovaný speciálně pro dané anestetikum. Podle požadované koncentrace anestetika dochází k rozdělení části průtoku nosné směsi podle rozdělovacího poměru (typický rozdělovací poměr pro jednotlivá anestetika při 20 °C, u sevofluranu je rozdělovací poměr 25:1 pro 1 objemové procento (V%), 12:1 pro 2 V%, 8:1 pro 3 V%) a menší část prochází částí komory, ve které je sevofluran a nasycuje se parami anestetika. Zbylá část směsi „bypasuje“ odpařovací komoru a poté se přidá k obohacené směsi na výstupu. V odpařovací komoře je 21 % sevofluranu a 79 % kyslíku (760 mm Hg je 100 %, parciální tlak par sevofluranu je 157, tedy cca 160 mm Hg, což je 21 %). Množství odpařeného sevofluranu je při atmosférickém tlaku, pokud skrze odpařovací komoru prochází cca 150 ml kyslíku a tlak par sevofluranu je 160 mm Hg, 40 ml (150 ml: 79 % kyslíku × 21 % sevofluranu). Ke směsi, která bypasuje, se přidává dalších cca 40 ml sevofluranu. Na výstupu je tedy celkem 2040 ml, z toho 40 ml sevofluranu jsou právě 2 V%. Odpařovač je kompenzován dle teploty pomocí bimetalového proužku, který při nižší teplotě umožní větší průtok směsi do odpařovací komory a naopak.

• Topická aplikace

Topická aplikace sevofluranu na chronické rány ischemického původu, refrakterní k běžné léčbě, vede k mnohahodinové analgezii, urychluje hojení a působí baktericidně. Kape se přímo na ránu bez kontaktu zdravé tkáně, za 2 minuty se rána ošetří běžným způsobem.

• Sedace pacientů s umělou plicní ventilací na JIP

Systém tzv. Anaesthetic Conserving Device-S (AnaConDa-S) dodává inhalační anestetika v tekuté formě a je umístěn mezi tracheální rourku a Y část systému hadic ventilátoru místo pasivního zvlhčovače. Systém je osazen uhlíkovým filtrem, který zachycuje sevofluran vydechnutý z plic a/nebo nevdechnutý, ale odpařený. Při dalším nádechu dochází k jeho opětovnému využití. Lze měřit vydechované koncentrace a minimální alveolární koncentrace [Obr. 1].

Anaesthetic Conserving Device-S
Obr. 1. Anaesthetic Conserving Device-S

Dalším systémem je tzv. MIRUSTM Controller, systém obdobný pro vedení anestezie, kde je sevofluran naplněn do odpařovače a po nastavení cílové vydechované koncentrace sevofluranu je automaticky dodáváno definované množství sevofluranu v průběhu inspiria. Propojení přístroje s dýchacím systémem je pomocí tzv. reflektoru (Reflector), který v sobě zadržuje určitou část vydechovaného anestetika a tuto část uvolňuje zpět k pacientovi v době nádechu (proto reflektor), efekt na udržení teploty a vlhkosti odpovídá pasivnímu výměníku vlhkosti a teploty (HME). Množství zachyceného anestetika je řízen jednotkou, která analyzuje vydechované koncentrace anestetika a oxidu uhličitého. Měření je bez úniku vzorku do okolí. Součástí přístroje je také antibakteriální a antivirový filtr použitelný 48 hodin [Obr. 2].

MIRUSTM Controller
Obr. 2. MIRUSTM Controller

• Procedurální sedace

Nosní maska s odsáváním anesteziologic-kých plynů pro procedurální sedaci (ve stomatologii) s koncentrací sevofluranu 0,3–0,4 V% umožňuje efektivní sedaci pro děti a nespolupracující pacienty v průběhu lokální anestezie [Obr. 3]. Maska je dvouplášťová, umožňující odtah anesteziologických plynů obdobně jako u anesteziologického přístroje. Vlastní podávání sevofluranu může být zajištěno výše uvedenými metodami pro sedaci u ventilovaných pacientů.

Nosní maska k procedurální sedaci
Obr. 3. Nosní maska k procedurální sedaci
Nosní maska k procedurální sedaci s odsávacím systémem [Dle Freilich].5

Eliminace, degradace in vitro a in vivo

• Eliminace sevofluranu

Po zastavení přívodu sevofluranu je nastolen koncentrační gradient vedoucí k přesunu sevofluranu z tkání do alveolů a je vydýcháván do okruhu přístroje a po odpojení od okruhu do ovzduší. Vzhledem k minimálnímu metabolismu je většina anestetika eliminována exhalací do ovzduší.

• Degradace sevofluranu

K degradaci in vivo nedochází, sevofluran nemá ani žádné stabilizační přísady. Ale v kontaktu s náplní pohlcovače CO2, obsahující silné zásady jako KOH (nejpotentnější degradace), NaOH (méně potentní), Ba (OH)2 a Ca (OH)2 (minimálně reagující), se sevofluran rozkládá za vzniku velmi malého množství „sloučeniny A“ (fluoromethyl-2, 2- difluoro-1-[trifluoromethyl] vinyl ether), trifluoromethanu a fluoridu vodíku. Oxid uhelnatý se na rozdíl od desfluranu nevytváří. Současné pohlcovače již KOH a NaOH neobsahují vůbec a k degradaci sevofluranu nedochází.

Znečištění životního prostředí

Inhalační anestetika jsou posuzována ve vztahu k životnímu prostředí. Sevofluran nemá vliv na snižování vrstvy ozónu, ale má potenciální vliv na globální oteplování. Většina nemocnic se systémy, odsávajícími anesteziologické plyny, uvolňuje tyto bez filtrace přímo do ovzduší. Potenciál ke globálnímu oteplování pro sevofluran je charakterizován produkcí 130 kg CO2 na 1 kg sevofluranu. Nejvíce anestetika je uvolněno do ovzduší v průběhu sycení pacienta, tedy v prvních deseti minutách. Nízké průtoky mohou výrazně ovlivnit spotřebu anestetika. Šedesát procent uvolněných anestetik do atmosféry je znovu využitelných. Pokud použijeme 6 l průtok směsi s 1,6 V% sevofluranu, spotřebujeme cca 32 ml sevofluranu za hodinu. Při průtoku 1 litr redukujeme spotřebu o 83 % na 5,4 ml/hod. Existují systémy automatického sycení dle nastavené vydechované koncentrace anestetik, které redukují spotřebu o 40–55 %. Systémy se zachytáváním a znovuvyužitím anestetik mohou významně redukovat exhalace anestetika do ovzduší.

Low flow, minimal flow anestezie

Sevofluran je bezpečně používán při průtocích méně než 1 l. Dříve platné doporučení nepodávat sevofluranovou anestezii s průtoky menšími než 2 litry za minutu byly odůvodňovány potenciálně nefrotoxickým účinkem tzv. složky A (Compound A). Složka A (fluoromethyl-2, 2- difluoro- 1-(trifluoromethyl) vinyl éter) vzniká interakcí sevofluranu s absorbérem obsahujícím KOH a NaOH. Nefrotoxicita složky A byla popsána u krys, ale nebyla potvrzena u lidí. Současné absorbéry s minimálním množstvím nebo bez NaOH již k tvorbě složky A nevedou. I v případě absorbérů s NaOH lze používat minimal flow anestezii zcela bezpečně, neboť toxicita složky A u lidí nebyla nikdy prokázána.

c) Metabolismus a toxicita

Metabolismus

Sevofluran je metabolizován enzymem CYP2E1, vyskytujícím se převážně v játrech a v ledvinách, který je indukován etanolem a isoniazidem a inhibován disulfiramem. Jaterní onemocnění také snižují enzymatickou aktivitu. Je znám polymorfismus CYP2E1 genu, některé varianty jsou spojeny se zvýšeným metabolismem sevofluranu, jiné se sníženým. Metabolity sevofluranu vznikají pouze následkem oxidativního metabolismu, ne reduktivního. Zahrnují hexafluoroisopropanol (HO-CH(CF3)2) a anorganický fluor F-. Je to jediné fluorované plynné anestetikum, které není metabolizováno na trifluoroctovou kyselinu.

Toxicita

Hexafluoroisopropanol je relativně stabilní a nemodifikuje buněčné proteiny. I když jsou popsány raritní případy hepatitis, jejich podkladem není imunitní mechanismus na rozdíl od ostatních volatilních anestetik. Fluoridy mají obecně nefrotoxický potenciál, ale u sevofluranu díky minimální rozpustnosti v ledvinách je produkce fluoridů velice nízká. Renální toxicita nebyla prokázána.

2. Farmakodynamické účinky

a) Mechanismus účinku, účinek na centrální nervový systém

Mechanismem účinků je sevofluranem indukovaná neuronální suprese excitačních synaptických transmisí a stimulace inhibičních synaptických funkcí cílenou reakcí s transmembránovými, amfipatickými bílkovinami. Mezi hlavní sevofluranem ovlivněné receptory pa tří receptory gama-aminomáselné kyseliny (GABAA), méně a v závislosti na dávce N-methyl- D-aspartátové receptory (NMDA) a kaliové kanály s dvěma transmembránovými doménami (K2P). Ovlivňuje i další receptory (nikotinové, serotoninové, glutamátové).

Sevofluran je GABA agonista, NMDA antagonista a zvyšuje vodivost K2P kanálů.

Dalším účinkem může být modulace membránové polarity neuronů.

• GABAA receptor

GABAA je od druhého postnatálního týdne inhibiční ionotropní receptor. Sevofluran se váže mezi alfa a beta podjednotku, následně dochází k aktivaci chloridového kanálu, ke vstupu chloridů do buňky a k hyperpolarizaci membrány [Obr. 4]. Tímto mechanismem dochází k inhibici neuronální aktivity. Zároveň dochází ke konformačním změnám receptorů. Gabaergní synapse získávají svůj definitivní inhibiční potenciál okolo druhého posnatálního týdne. Do té doby je u vyvíjejícího se mozku GABA receptor receptorem excitačním a je důležitý pro GABAergní synaptogenezi, neuronální migraci a plasticitu mozku. Existuje polymorfismus genů pro GABA receptory s ovlivněnou schopností vázat anestetika. Proto je dávkování individuální a koncentrace sevofluranu pro dosažení bezvědomí se mohou mezi dvěma jedinci významně lišit.

GABAA receptor
Obr. 4. GABAA receptor

• NMDA receptor

NMDA receptory tvoří třídu excitačních glutamátergních receptorů. NMDA receptory jsou důležité pro plasticitu synapsí, učení a paměť. Pro aktivitu neuronu je zapotřebí navázání glutamátu a glycinu na dvě podjednotky receptoru a uvolnění magnesia z vnitřní části kanálu receptoru depolarizací. Poté dojde k otevření receptoru a ke vstupu sodíku a vápníku do buňky a úniku draslíku vně buňky. Akční potenciál je dále potencován a je zvýšena neuronální aktivita. Inhalační anestetika modulují aktivitu kanálu navázáním na podjednotku pro glycin [Obr. 5].

NMDA receptor
Obr. 5. NMDA receptor

• Dvou pórové draselné kanály

Jsou důležité pro obnovení a udržení klidového potenciálu membrán vzrušivých buněk udržením rovnováhy sodíkových a draselných iontů napříč membránou, a to díky úniku draslíku vně buňky. Tyto receptory ovlivňují vědomí, vnímání bolesti, pohyb a neuroprotekci. Z těchto kanálů jsou známy kanály TREK-1 a TASK-1. Po navázání inhalačních anestetik jsou draselné kanály otevřeny a aktivní [Obr. 6].

Dvou pórové draselné kanály
Obr. 6. Dvou pórové draselné kanály

b) Dýchací systém

Sevofluran má bronchodilatační efekt, zejména za hyperkapnie, 1 MAC sevofluranu neovlivňuje významně ani rezistanci ani compliance dechového systému, ale v případě zvýšeného uvolnění histaminu (nebo serotoninu) snižuje histaminem indukovanou zvýšenou rezistanci a sníženou poddajnost respiračního systému. U 15 % pacientů při použití 1MAC sevofluranu je patrný pokles rezistence a zejména u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí snižuje dechovou práci poklesem rezistance zejména na plicní periferii. Bronchodilatační efekt je způsoben přímým působením na bronchiální epitel a buňky hladké svaloviny se snížením koncentrace Ca+ a citlivost Ca+ receptorů a nepřímo aktivací GABAA receptorů v mozkovém kmeni a GABAB receptorů pregangliových cholinergních nervů. Sevofluran snižuje hypoxickou odpověď baroreceptorů, což může být významné u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí a u nezralých novorozenců po mnohahodinových výkonech, kdy mohou v organismu ještě přetrvávat subanestetické koncentrace. Sevofluran tlumí obranné reflexy dýchacích cest, vznikající podrážděním vazů hlasových a sliznice trachey s následným kašlem při a po manipulaci s pomůckami pro zajištění průchodnosti dýchacích cest nebo přímou iritací neselektivních kationtových kanálů receptorů (TRP-A1) samotným anestetikem, a to i při vyšších koncentracích než 1MAC. Laryngospasmus je minimalizován při inhalačním úvodu vysokými koncentracemi sevofluranu, při zajišťování dýchacích cest nebo při extubaci v hluboké anestezii u dětí.

c) Kardiovaskulární systém

Sevofluran má negativně inotropní a lusitropní účinek obdobný jako desfluran. Kontraktilita je snížena inhibicí výměny Na+ a Ca2-, a tím snížení koncentrace kalcia intracelulárně, přímým vlivem na kontraktilní systém a snížení citlivosti myofilament k vápníku. Sevofluran je potentní vazodilatátor (jako desfluran) a v závislosti na dávce vede k poklesu středního arteriálního tlaku. Srdeční výdej zůstává zachován s ohledem na menší vliv na kontraktilitu než periferní rezistanci. Sevofluran ne ovlivňuje tepovou frekvenci při rychlém zvýšení koncentrace. Senzitizace myokardu k arytmogennímu účinku adrenalinu, vyvolávajícímu především komorové arytmie, je signifikantně menší než u dříve používaného halotanu. Sevofluran v kardiochirurgii vede ke snížení excesivně uvolněného kalcia uvnitř cytosolu a v mitochondriích na podkladě ischemie. Dochází také k otevření KATP kanálů mitochondrií a sarkolemy a stabilizaci mitochondriální membrány se snížením produkce apoptotických bílkovin. Sevofluran také snižuje adhezi neutrofilů v průběhu reperfúze u kardiochirurgických pacientů.

d) Gastrointestinální systém, játra, ledviny

Sevofluran v koncentracích 1 MAC má minimální vliv na celkový průtok krve játry s udržením dodávky kyslíku játrům. Po sevofluranové anestezii dochází ke zvýšení sérových hodnot fluoridů bez vlivu na renální funkce nebo průkazu poškození ledvin.

e) Neuromuskulární systém

Skupina onemocnění označených jako svalové dystrofie (Duchennova svalová dystrofie, Beckerova svalová dystrofie, svalové dystrofie pletencového typu LGMD) je po podání inhalačních anestetik zatížena rizikem rhabdomyolýzy s hyperkalemií bez známek hypermetabolismu. Proto u těchto onemocnění sevofluran nepoužíváme. Vrozené myopatie při použití sevofluranu a suxamethonia jsou spojeny s rizikem rozvoje maligní hypertermie.

f ) Imunitní systém, chronická expozice na pracovišti

• Imunitní systém

Sevofluran má vliv na imunitní odpověď v redukci uvolnění cytokinů, zejména TNFalfa, IL-6, IL-8 a IL-10.

• Chronická expozice na pracovišti

Sevofluran je detekován v moči u zaměstnanců. V různých studiích koncentrace převyšovaly doporučené limity pro expozici. Expozice sevofluranu indukuje genotoxickou odpověď, související také s polymorfismem genů glutathion-S transferázy (GST). Zaměst nanci operačních sálů mají statisticky významně zvýšeny hodnoty aspartát aminotransferázy, alanin aminotransferázy, gamma glutamyltransferázy, alfa-glutathion-S-transferázy, sérového kreatininu, kalia, kalcia a tzv. kidney injury molecule-1, markeru ledvinného poškození. Jaterní funkce jsou ovlivněny významně více než ledvinné, ale zůstávají v referenčním rozmezí. Dlouhodobá expozice sevofluranu je spojena se subklinickými prepatologickými změnami jaterních funkcí v závislosti na délce expozice, vybavení pracoviště efektivním odsáváním a odtahy plynů, kvalitou anesteziologických přístrojů a technikou použití volatilních anestetik.

Klinické použití

a) Indikace

Dětská anestezie

Sevofluran je výhodný u plánovaných výkonů k úvodu do anestezie bez nežádoucích účinků z iritace horních a dolních dýchacích cest i při použití vysokých koncentrací anestetika. Až u 30 % dětí s maximem mezi 2 a 4 lety po vyvedení z anestezie může dojít k přechodnému výraznému neklidu nebo deliriu. Plánované výkony se sevofluranem krátce před porodem a do 1 týdne po porodu, v kritické době pro vývoj nervové soustavy, by měly být váženy s ohledem na potenciální neurotoxický účinek sevofluranu. Ve studiích prováděných na jednotýdenních opicích Makakus rhesus sevofluran ovlivňoval dotvoření synaptické sítě, učení a paměť, opakované podávání sevofluranu vedlo k emočním změnám a bylo popsáno ovlivnění vizuální paměti.

Porodnická anestezie

Sevofluran je indikován k vedení celkové anestezie u císařského řezu stejně jako při řešení komplikací porodu.

Anestezie v neurochirurgii, pacient s nitrolební hypertenzí

Sevofluran může vyvolat epileptickou aktivitu na elektroencefalogramu bez klinických konsekvencí. Změny mozkové autoregulace souvisejí až s vysokými koncentracemi sevofluranu. Reaktivita k CO2 je zachována. Sevofluran do 1 MAC snižuje metabolismus mozkové buňky a průtok krve mozkem. Při MAC 1 je průtok krve mozkem nezměněn, protože pokles metabolismu a vazodilatace se vyrovnají. Při překročení 1 MAC převáží vazodilatace a krevní průtok narůstá, tento stav označujeme jako luxusní perfúzi. Sevofluran má nejmenší vazodilatační účinek na mozkové arterioly ze všech volatilních anestetik. U pacientů s klinicky významnou nitrolební hypertenzí do otevření dury mater by přesto mělo být zváženo přednostní podávání intravenózních anestetik. Obecně nejsou inhalační anestetika pro výkony na mozku doporučována, zejména u pacientů s rizikem nitrolební hypertenze nebo již přítomnou nitrolební hypertenzí.

Anestezie v kardiochirurgii, preconditioning

Využití sevofluranu v kardiochirurgii bylo doporučováno pro řadou studií prokázanou myokardu před ischemií s vlivem na krátkodobou a dlouhodobou morbiditu a smrtnost na základě ovlivnění receptorů spřažených s G-proteinem, s kaliovými kanály, s intracelulárními signálními cestami, s expresí genů a funkcí mitochondrií. Podle času použití inhalačních anestetik bylo toto ovlivnění nazýváno jako preconditioning, pokud podání volatilních anestetik bylo před ischemickým inzultem, nebo jako postconditioning, tedy podání již po proběhlém inzultu, nebo při spojení podání před i po inzultu jako pre a postconditioning. V současné době některé studie srovnávající vedení anestezie s propofolem klinický význam myokardiální protekce inhalačních anestetik neprokazuje. Přesto vedení anestezie sevofluranem, zejména při osazení přístroje pro mimotělní oběh sevofluranovým odpařovačem, zůstává standardní metodou.

Anestezie pacientů vyššího věku

Použití sevofluranu je bezpečné s individualizací koncentrace v závislosti na věku. Pooperační ovlivnění kognice je v současné době přisuzováno jiným faktorům než volbě typu anestetika.

Pacient s vysokým BMI

Sevofluran má o 30 % vyšší koeficient rozpustnosti krev/plyn než desfluran a o 64 % vyšší koeficient rozpustnosti tuk/plyn, proto má delší čas do probuzení ve srovnání s desfluranem, zejména u delších výkonů. Čas do vzbuzení závisí na koeficientu rozpustnosti krev/plyn více než na koeficientu rozpustnosti v tucích. Prodloužená doba operací u sevofluranu vede k delšímu času do obnovení a udržení normální dechové aktivity a volných dýchacích cest s možností rehypnotizace při snížení minutové ventilace, zejména u operací delších než 2 hodiny. Nejedná se pouze o depo v tukové, ale také ve svalové tkáni.

Sedace

Inhalační sedace je alternativou k sedaci propofolem s výhodným rychlým zotavením. Systémy k sedaci jsou popsány v kapitole Dávkování a systémy pro aplikace. Nevýhodou může být postprocedurální agitace.

Ambulantní anestezie

Sevofluran je pro minimální iritaci dýchacích cest vhodný pro ambulantní anestezii, zejména u dětí s využitím inhalačního úvodu.

b) Kontraindikace

Sevofluran nebudeme používat v případě hypersenzitivity na sevofluran a při poruše jaterních funkcí vzniklé po předchozí anestezii sevofluranem. Další kontraindikací je maligní hypertermie v anamnéze nebo u pacientů, u kterých na základě genetických souvislostí existuje podezření na možnost vzniku maligní hypertermie. Podání sevofluranu není vhodné u pacientů se svalovou dystrofií. Jeho použití v rámci celkové anestezie, respektive jakýkoli typ celkové anestezie musíme zvážit u těhotných žen krátce před porodem a u novorozených dětí do 1–2 týdnů po porodu.

c) Nežádoucí účinky

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nauzea (až 25 %), zvracení (až 18 %), agitace (až 15 %), hypotenze (až 10 % v závislosti na použité koncentraci) a kašel (až 10 %). Bradykardie se vyskytuje až v 5 % případů zejména u Downova syndromu. Může se vyskytovat salivace až ve 4 % případů. I přes minimální iritační efekt na dýchací cesty je popisována obstrukce dýchacích cest (8 %), laryngospasmus (až 8 %) a zadržení dechu (až 5 %). Mezi málo časté nežádoucí účinky patří anafylaktoidní a anafylaktické reakce, síňové a komorové arytmie, změny ST segmentu, prodloužení QT intervalu s přechodem do torsade de pointes. Raritně jsou popisovány pooperační jaterní dysfunkce a hypoglykemie u kojenců a malých dětí. Sevofluran může trigrovat maligní hypertermii.

d) Lékové interakce

Alfa a beta sympatikomimetika mohou, i když vzácně, vyvolávat srdeční arytmie. Současné použití suxamethonia může vyvolat maligní hypertermii. Sevofluran může potencovat hypotenzivní a bradykardizující účinek jiných léků. Alkohol a izoniazid zvyšují aktivitu izoenzymu CYP2E1 a mohou zvyšovat metabolismus sevofluranu. Léky se sedativním a hypnotickým účinkem a oxid dusný potencují anestetické účinky sevofluranu a snižují hodnotu MAC. Sevofluran potencuje účinky nedepolarizujících myorelaxancií.

e) Těhotenství a laktace

Sevofluran v těhotenství je bezpečný a je používán ve stejných indikacích jako u netěhotných. Po porodu z důvodu krátkého sérového poločasu sevofluranu není nutné přerušovat kojení. Matka může kojit po dostatečném zotavení z anestezie sevofluranem. Anestezie sevofluranem pro císařský řez může oddálit začátek laktace.


Zdroje

1. AbbVie Ltd. Sevoflurane Inhalation Vapour, liquid-Summary of Product Characteristics. https://www. medicines.org.uk/emc/product/833.

2. Sedana Medical Ireland Ltd. How does AnaConDa work? https://www.sedanamedical.com/?page_id=7189.

3. Meiser A, Groesdonk HV. Inhaled Sedation and Reflection Systems. In: Vincent JL. (eds) Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. 2019. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978- 3-030-06067-1_48.

4. Miller I, Ronald D. Miller’s anesthesia. Eighth edition. 2015. Philadelphia. Elsevier Inc. ISBN 978-0-323- 31479-4.

5. Freilich M, Alexander L, Sándor G, Judd P. Effectiveness of 2 scavenger mask systems for reducing exposure to nitrous oxide in a hospital-based pediatric dental clinic: a pilot study. Journal.2007;73(7): 615.

6. Yu Q, Li J, Dai C-l, Li H, Iqbal K, Liu F, et al. Anesthesia with sevoflurane or isoflurane induces severe hypoglycemia in neonatal mice. PLoS ONE. 2020; 15(4): e0231090. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone. 0231090.

7. Talpos JC, Chelonis JJ, Li M, Hanig JP, Paule MG. Early life exposure to extended general anesthesia with isoflurane and nitrous oxide reduces responsivity on a cognitive test battery in the nonhuman primate. Neurotoxicology.2019;70: 80–90. doi:10.1016/j.neuro. 2018.11.005.

8. Liu F, Rainosek SW, Frisch-Daiello JL, Patterson TA, Paule MG, Slikker W Jr, Wang C, Han X. Potential adverse effects of prolonged sevoflurane exposure on developing monkey brain: from abnormal lipid metabolism to neuronal damage. Toxicol Sci. 2015;147: 562–572. doi:10.1093/toxsci/kfv150.

9. Iqbal F, Thompson AJ, Riaz S, Pehar M, Rice T, Syed NI. Anesthetics: from modes of action to unconsciousness and neurotoxicity. J Neurophysiol. 2019; 122(2):760-787. doi: 10.1152/jn.00210.2019. Epub 2019 Jun 26. PMID: 31242059.

10. Kennedy RR, Hendrickx JF, Feldman JM. There are no dragons: Low-flow anaesthesia with sevoflurane is safe. Anaesth Intensive Care. 2019; 47(3):223-225. doi: 10.1177/0310057X19843304. Epub 2019 May 24. PMID: 31124374.

11. Ryu K, Song K, Kim J, Kim E, Kim SH. Comparison of the Analgesic Properties of Sevoflurane and Desflurane Using Surgical Pleth Index at Equi-Minimum Alveolar Concentration. Int J Med Sci. 2017; 14(10): 994-1001. doi: 10.7150/ijms.20291. PMID: 28924371; PMCID: PMC5599923.

12. Lafuente-Urrez RF, Gilaberte Y. Sevoflurane: a valid alternative for the treatment of vascular ulcers? Actas Dermosifiliogr. 2014;105(2):202-203. doi: 10.1016/j. ad.2013.02.010. Epub 2013 Apr 19. PMID: 23608555.

13. Gomes HS, Gomes HS, Sado-Filho J, Costa LR, Costa PS. Does sevoflurane add to outpatient procedural sedation in children? A randomised clinical trial. BMC Pediatr. 2017;17(1):86. doi: 10.1186/s12887-017-0838- 4. PMID: 28340572; PMCID: PMC5366115.

14. van Limmen J, Wyffels P, Berrevoet F et al. Effects of propofol and sevoflurane on hepatic blood flow: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2020;20: 241. https://doi.org/10.1186/s12871-020- 01150-3.

15. Kargar SF, Neghab M, Mozdarani H, Alipour H, Yousefinejad S, Fardid R. Genotoxicity of inhalational anesthetics and its relationship with the polymorphisms of GSTT1, GSTM1, and GSTP1 genes. Environ Sci Pollut Res Int. 2019;26(4):3530-3541. doi: 10.1007/s11356-018-3859-0. Epub 2018 Dec 5. PMID: 30519912.

16. Neghab M, Amiri F, Soleimani E, Yousefinejad S, Hassanzadeh J. Toxic responses of the liver and kidneys following occupational exposure to anesthetic gases. EXCLI J. 2020;19:418-429. doi: 10.17179/excli2019- 1911. PMID: 32327960; PMCID: PMC7174577.

17. Jafarzadeh A, Hadavi M, Hassanshahi G, Rezaeian M, Vazirinejad R. General Anesthetics on Immune System Cytokines: A Narrative Review Article. Anesth Pain Med. 2020;10(4):e103033. doi: 10.5812/ aapm.103033. PMID: 33134146; PMCID: PMC7539048.

18. Sondekoppam RV, Narsingani KH, Schimmel TA et al. The impact of sevoflurane anesthesia on postoperative renal function: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Can J Anesth/J Can Anesth.2020;67:1595–1623. https://doi. org/10.1007/s12630-020-01791-5.

19. Wang L, Cai Y. Effect of administration time in obese patients on speed of recovery and risk of rehypnotization following recovery from different inhaled anesthetics: a computational simulation. Int J Clin Exp Med. 2018;11(6):5548-5555.

20. Landoni G, Lomivorotov VV, Nigro Neto C, Monaco F, Pasyuga VV, Bradic N, Lembo R, Gazivoda G, Likhvantsev VV, Lei C, Lozovskiy A, Di Tomasso N, Bukamal NAR, Silva FS, Bautin AE, Ma J, Crivellari M, Farag AMGA, Uvaliev NS, Carollo C, Pieri M, Kunstýř J, Wang CY, Belletti A, Hajjar LA, Grigoryev EV, Agrò FE, Riha H, El-Tahan MR, Scandroglio AM, Elnakera AM, Baiocchi M, Navalesi P, Shmyrev VA, Severi L, Hegazy MA, Crescenzi G, Ponomarev DN, Brazzi L, Arnoni R, Tarasov DG, Jovic M, Calabrò MG, Bove T, Bellomo R, Zangrillo A; MYRIAD Study Group. Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2019;380(13):1214-1225. doi: 10.1056/NEJMoa1816476. Epub 2019 Mar 19. PMID: 30888743.

21. Lim BG, Lee IO. Anesthetic management of geriatric patients. Korean J Anesthesiol. 2020;73(1):8-29. doi:10.4097/kja.19391.

22. Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2006. Sevoflurane. [Updated 2018 Oct 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK501504/.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se