Klinická farmakologie inhalačních anestetik – co je nutno znát k atestační zkoušce Oxid dusný


Klinická farmakologie inhalačních anestetik – co je nutno znát k atestační zkoušce Oxid dusný

Nitrous oxide is a gaseous inhalational anesthetic. It has been used for anesthesia since the second half of the 19th century. Its advantage is the analgetic and anxiolytic effect. Nitrous oxide does not produce sufficient anesthetic effect when is used alone. It is mainly used as an adjuvant anesthetic in combination with other inhalation anesthetics. It reduces the effect of other anesthetics and reduces their consumption. It is not metabolised, but it interferes with the metabolism of vitamin B 12- dependent enzymes. It is eliminated mainly by the lungs. The mechanism of action is inhibitory interaction with GABA and NMDA receptors. It is especially suitable for pain reduction during delivery or the sedation in minor surgical procedures. The most common side effects are postoperative nausea and vomiting.

Keywords:

inhalation anesthetics – analgesia – obstetric – vitamin B 12


Autoři: P. Štourač;  T. Musilová
Působiště autorů: Klinika dětské anesteziologie a resuscitace ;  Masarykova univerzita ;  Lékařská fakulta Masarykovy univerzity ;  Fakultní nemocnice Brno
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 31, 2020, č. Supplementum A, s. 5-6

Souhrn

Oxid dusný je plynné inhalační anestetikum. Používá se pro anestezii od druhé poloviny 19. století. Jeho výhodou je analgetický a anxiolytický účinek. Oxid dusný nevytváří dostatečný anestetický účinek, pokud se používá samostatně. Používá se zejména jako adjuvantní anestetikum v kombinaci s ostatními inhalačními anestetiky. Potencuje účinek dalších anestetik a snižuje jejich spotřebu. Není metabolizován, ale narušuje metabolismus enzymů závislých na vitaminu B12. Je eliminován hlavně plícemi. Mechanismus účinku je inhibiční interakce s GABA a NMDA receptory. Je zvláště vhodný pro snížení bolesti při porodu nebo pro vedení sedace u krátkých operací. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou pooperační nevolnost a zvracení.

Klíčová slova:

inhalační anestetika – analgezie – porodnictví – vitamín B12

1. Farmakokinetické vlastnosti

a) Farmakologická skupina

Oxid dusný (N2O) je plynné inhalační anestetikum.

b) Fyzikálně chemické vlastnosti

Oxid dusný je nasládle vonící, bezbarvý, nehořlavý plyn.

Rozpustnost

Je limitovaně rozpustný v krvi a ve tkáních, jeho adsorpce je tudíž rychlá. V plazmě je transportován fyzikálně rozpuštěný. V závislosti na vdechované koncentraci se rychle ustanoví rovnováha mezi jeho parciálním tlakem v alveolech a v mozku.

Potence a MAC

N2O je slabé anestetikum, MAC je 105. Podáváním samotné směsi N2O s kyslíkem nelze pacienta uvést do anestezie.

Dávkování a systémy pro aplikace

Podává se inhalačně. Je distribuován v modrých tlakových lahvích. V klinické praxi jsou používány koncentrace v rozmezí 35–75 % objemu ve směsi s kyslíkem. Maximální inspirační koncentrace by neměla přesáhnout 70–75 % z důvodu hrozící hypoxie.

Eliminace

Vzhledem k nízké rozpustnosti je eliminován beze změny plícemi a v malém množství kůží a stolicí.

Znečištění životního prostředí

N2O patří mezi tzv. skleníkové plyny poškozující ozonovou vrstvu.

Low flow, minimal flow anestezie

Použití low flow/minimal flow anestezie přispívá k ochraně životního prostředí.

c) Metabolismus a toxicita

N2O není metabolizován, ale negativně zasahuje do metabolismu B12-dependentních enzymů ireverzibilní oxidací vitamínu B12. Déletrvající expozice anestetickým dávkám může vést ke vzniku megaloblastické anémie, útlumu kostní dřeně s agranulocytózou nebo k periferním neuropatiím.

2. Farmakodynamické účinky

a) Mechanismus účinku, účinek na centrální nervový systém

Anestetický mechanismus účinku je založený na interakci s GABA a NMDA receptory, na které působí inhibičně. Analgetický účinek je dán působením na opioidní receptory.

Mírně zvyšuje intrakraniální tlak zvýšením krevního průtoku mozkem a zvýšením objemu krve v mozkovém cévním řečišti. Zvyšuje metabolickou spotřebu kyslíku mozkem.

b) Dýchací systém

N2O zvyšuje dechovou frekvenci a snižuje dechový objem. Snižuje ventilační odpověď na hypoxii a hyperkapnii.

c) Kardiovaskulární systém

N2O zvyšuje aktivitu sympatiku. In vitro má negativně inotropní účinek, s ohledem na stimulaci sympatiku je účinek klinicky nevýznamný. Výrazněji se efekt projeví pouze u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo těžkou hypovolémií.

d) Gastrointestinální systém, játra, ledviny

N2O zvyšuje riziko pooperační nauzey a zvracení. Způsobuje mírný pokles průtoku krve játry. Z důvodu zvýšení renální vaskulární rezistence mírně snižuje průtok krve ledvinami, což vede k poklesu glomerulární filtrace a výdeje moči. Nezatěžuje metabolickou činnost jater a ledvin.

e) Neuromuskulární systém

N2O nemá myorelaxační účinky. Není spouštěčem maligní hypertermie.

f) Imunitní systém, chronická expozice na pracovišti

N2O může změnit imunitní odpověď na infekci ovlivněním chemotaxe a motility polymorfonukleárních leukocytů. Na zvířecích modelech byl zjištěn negativní vliv na fertilitu a vznik kongenitálních abnormit. V současné době není dostatek poznatků o reprodukční a vývojové toxicitě u člověka, ale je doporučeno vyhýbat se přímé inhalaci vzduchu, který je vydechován pacientem.

3. Klinické použití

a) Indikace

Dětská anestezie

N2O je využíván zejména k inhalačním úvodu v kombinaci se sevofluranem, což se klinicky projevuje zrychlením úvodu do CA.

Porodnická anestezie

K tlumení porodních bolestí se využívá směs N2O s kyslíkem v poměru 1:1. N2O mění emoční vnímání porodních bolestí.

Anestezie v neurochirurgii, pacient s nitrolební hypertenzí

Použití N2O u pacientů podstupujících operaci mozku není doporučováno, mj. může zhoršit klinický výsledek pacientů při vzduchové embolii a způsobit pooperační pneumocefalus.

Anestezie v kardiochirurgii

Použití N2O u pacientů podstupujících operaci na srdci není doporučováno z důvodu kardiopresivního účinku. Oxid dusný může zvětšovat intravaskulární vzduchové bubliny a případně zvět šit vzduchový embolus v koronárních arteriích.

Anestezie pacientů vyššího věku

Použití N2O není asociováno s vyšším výskytem pooperačního deliria.

Pacient s vysokým BMI

Pro rychlou eliminaci a analgetické vlastnosti představuje N2O vhodnou volbu, ale jeho použití je limitováno vysokou spotřebou kyslíku.

Sedace

Směs N2O s kyslíkem je vhodná pro sedaci při krátkých bolestivých výkonech jako jsou např. repozice fraktur, stomatologické ošetření, punkce kostní dřeně aj. Z důvodu inaktivace vitamínu B12 není vhodný pro sedaci na jednotkách intenzivní péče.

Ambulantní anestezie

Použití N2O je vhodné v ambulantní anestezii pro velmi rychlé psychomotorické zotavení.

b) Kontraindikace

N2O snadno difunduje z krve do tělních dutin vyplněných vzduchem, proto je použití kontraindikováno u ileózních stavů, pneumothoraxu, pneumoperikardu, pneumocefalu, emfyzému. Jako prevence distenze střeva není vhodný k použití u pacientů s diafragmatickou hernií, gastroschízou a omfalokélou. Dalšími kontraindikacemi jsou vzduchová embolie, deficit vitamínu B12, intraokulární injekce plynu, nitrolební hypertenze a kesonova nemoc.

c) Nežádoucí účinky

Mezi nežádoucí účinky N2O patří pooperační nevolnost a zvracení, bolesti hlavy, závrať a účinky spojené s deficitem vitamínu B12. N2O zvyšuje tlak v manžetě tracheální rourky, což zvyšuje tlak na sliznici subglotického prostoru.

d) Lékové interakce

N2O snižuje MAC inhalačních anestetik. Zesiluje analgetickou složku celkové anestezie a působí jako synergista nedepolarizujících myorelaxancií. Může zvyšovat toxicitu meto-trexátu a nitroprusidu sodného deaktivací vitamínu B12.

e) Těhotenství a laktace

Pro možný teratogenní efekt je vhodné se N2O vyhnout v 1. a 2. trimestru těhotenství. Neexistují data o vylučování oxidu dusného do mateřského mléka.


Zdroje
  1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Klinická aneste-ziologie. 6. vydání. Praha: Grada; 2015, ISBN: 978-80-247-4053-9.
  2. Larsen R. Anestezie. 7. vydání. Grada Publishing; 2004, ISBN80-247-0476-5.
  3. Švihovec J, et al. Farmakologie. Grada Publishing; 2018, ISBN: 978-80-247-5558-8.
  4. Allman K, Wilson I, O‘Donnell A. Oxford Handbook of Anaesthesia. Fourth Edition. Oxford university press; 2016.
  5. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology. McGraw-Hill Education; 2018.
  6. Hess L. Oxid dusný. Remedia. 2011; 5: 364–371.
  7. Leung JM, Sands LP, Vaurio LE, Wang Y. Nitrous oxi-de does not change the incidence of postoperati-ve delirium or cognitive decline in elderly surgical patients. Br J Anaesth. 2006 Jun; 96(6): 754–60. doi: 10.1093/bja/ael106. Epub 2006 May 2. PMID: 16670110.
Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se