Použití kortikosteroidů u COVID-19


Autoři: M. Balík 1;  J. Votruba 2;  M. Matějovič 3;  P. Suk 4;  V. Šrámek 4
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze 1;  I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí medicíny 1. LF UK a VFN v Praze 2;  I. interní klinika LF UK a FN Plzeň 3;  Anesteziologicko resuscitační klinika, FNUSA Brno 4
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 31, 2020, č. 6, s. 310-311
Kategorie: Nová doporučení

Dle recentních studií a doporučení WHO je pravděpodobný benefit kortikosteroidů u závažných (hospitalizovaných) forem COVID-19, a to v případě umělé plicní ventilace nebo pneumonie s potřebou podpůrné oxygenoterapie [1, 2]. U mírnějších forem (non‑severe COVID-19) není benefit prokázán. Toto přímočaré globální doporučení (viz závěr tohoto textu) je vhodné u každého nemocného aplikovat individuálně. Právě proto vznikl tento text s cílem přinést up‑to‑date informace ještě dříve, než vznikne chystaný Doporučený klinický postup pod záštitou AZV.

Vycházíme ze studií, kde došlo k poklesu vysoké mortality ze 41 % a 61,5 % v kontrolních skupinách na 29 % a 56,3 % ve skupinách se steroidy [3, 4]. Některé recentní studie však žádný posun v mortalitě neukazují (38,2 % vs. 37,1 %) [5]. Jiné studie neprokázaly statisticky významný dopad kortikoidů na morbiditu a mortalitu u COVID-19, zřejmě i s ohledem na předčasné ukončení recruitmentu [6, 7]. Maximální délka sledování ve studiích je jen 28 dní, proto přetrvává nejistota ohledně dopadu kortikoidů na dlouhodobější mortalitu, stejně jako na délku stonání, který je konfliktní mezi studiemi.

Doporučení a studie nesledují časování dávky od začátku klinických příznaků, stejně jako neindividualizují dávku kortikosteroidů, což může být rozhodující pro dosažení kýženého efektu [8].

Dosavadní sledování imunitní odpovědi u závažných forem COVID-19 ukazuje v naprosté většině hyporeaktivitu a imunitní deficit, nikoli hyperreaktivní odpověď doprovázenou např. tzv. cytokinovou bouří [9]. Imunopatologie COVID-19 ukazuje na dvoufázový průběh u těžkých forem. V první fázi u vnímavých jedinců masivní replikace viru v důsledku nedostatečné buněčné imunity. Progrese do druhé fáze obvykle nastává 7.–10. den. I když systémové projevy aktivace cytokinové kaskády jsou ojedinělé, na úrovni plicní tkáně mohou být významné. Na tomto podkladě je důvodné usuzovat, že podání kortikoidů v této fázi, kdy se virová replikace snižuje a převažuje plicní, alarminy spouštěná zánětová odpověď, je pravděpodobně efektivní.

Kortikoidy mohou zhoršit virovou clearance [10–13], klinické příznaky a prodloužit dobu hospitalizace, což může být důležité hlavně v prvních dnech infekce. Pacienti se závažnou formou COVID-19 jsou ohroženi superinfekcemi ve 14–29 % případů [14, 15], zde nežádoucí vliv kortikoidů může převážit. Efekty kortikoidů nebyly monitorovány u pacientů nad 70 let věku a nebyl vyhodnocen jejich vliv na diabetes a základní onemocnění v případě chronicky imunosuprimovaných pacientů [16]. Recentní metaanalýza poukazuje na přímou souvislost s chronickou medikací steroidy a těžkým průběhem COVID-19 ve srovnání s jinými imunosupresivy a biologickou léčbou [17]. V případě chronické medikace kortikosteroidy je vhodné respektovat doporučení evropských společností a snížit dávku pod ekvivalent 0,2 mg/kg/den methylprednisolonu při ponechání ostatní imunosupresivní léčby [18]. Dosavadní doporučení u COVID-19 ARDS jsou v kolizi s daty z nerandomizovaných studií u chřipky, obecně je efekt kortikoidů u primárních ARDS včetně virových etiologií heterogenní [19].

Racionální je tedy individualizovat léčbu [1, 16] a zvážit rizika podání časných kortikoidů při možnosti superinfekce (např. vzestup nezralých granulocytů, pozitivita PCT nad 0,5 ng/ml), podobně při těžké lymfopenii nebo při známkách imunosuprese. V pozdější fázi od nástupu klinických příznaků (7.–10. den) a předpokládaném přestřelení imunitní odpovědi může být podání kortikosteroidů bezpečnější. Toto doporučení se týká nově nasazované léčby specificky pro COVID-19 a doporučujeme respektovat ostatní primární indikace pro kortikosteroidy.

Tab. 1. Terminologie
Terminologie

Doporučení 1

Pro léčbu pacientů s těžkou a kritickou COVID-19 pneumonií doporučujeme spíše systémové kortikosteroidy než žádné kortikosteroidy (silné doporučení, založené na moderate certainty evidence).

Doporučení 2

Doporučujeme nepoužívat kortikosteroidy v léčbě pacientů s nezávažným COVID-19 onemocněním (podmíněné doporučení založené na low certainty evidence).

Podání: perorálně nebo intravenózně.

Dávkování: dexametazon jednou denně 6 mg odpovídá 160 mg hydrokortizonu (např. 50 mg každých 8 hodin nebo 100 mg každých 12 hodin), 40 mg prednisonu, 32 mg methylprednisolonu (např. 8 mg každých 6 hodin nebo 16 mg každých 12 hodin).

Pozn: důkazy podporující použití alternativ dexametazonu jsou limitované.

Doba trvání: až 7–10 dní.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., EDIC

martin.balik@vfn.cz

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2020; 31(6): 310–311


Zdroje

1. Prescott HC, Rice TW. Corticosteroids in COVID-19 ARDS: Evidence and Hope During the Pandemic. Jama 2020.

2. Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta‑analysis. Jama 2020.

3. Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. The New England journal of medicine 2020.

4. Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, Berwanger O, Rosa RG, Veiga VC, et al. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator‑Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. Jama 2020.

5. Jeronimo CMP, Farias MEL, Val FFA, Sampaio VS, Alexandre MAA, Melo GC, et al. Methylprednisolone as Adjunctive Therapy for Patients Hospitalized With COVID-19 (Metcovid): A Randomised, Double‑Blind, Phase IIb, Placebo‑Controlled Trial. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2020.

6. Angus DC, Derde L, Al‑Beidh F, Annane D, Arabi Y, Beane A, et al. Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19: The REMAP‑CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial. Jama 2020.

7. Dequin PF, Heming N, Meziani F, Plantefève G, Voiriot G, Badié J, et al. Effect of Hydrocortisone on 21-Day Mortality or Respiratory Support Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. Jama 2020.

8. Cain DW, Cidlowski JA. After 62 years of regulating immunity, dexamethasone meets COVID-19. Nature reviews Immunology 2020; 20(10): 587–588.

9. Lu X, Chen T, Wang Y, Wang J, Yan F. Adjuvant corticosteroid therapy for critically ill patients with COVID-19. Critical care 2020; 24(1): 241.

10. Huang R, Zhu C, Jian W, Xue L, Li C, Yan X, et al. Corticosteroid therapy is associated with the delay of SARS‑CoV- 2 clearance in COVID-19 patients. European Journal of Pharmacology 2020: 173556.

11. D’Ardes D, Pontolillo M, Esposito L, Masciarelli M, Boccatonda A, Rossi I, et al. Duration of COVID-19: Data from an Italian Cohort and Potential Role for Steroids. Microorganisms 2020; 8(9).

12. Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, Ng EK, Wu A, Chiu RW, et al. Effects of early corticosteroid treatment on plasma SARS‑associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. Journal of clinical virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology 2004; 31(4): 304–309.

13. Ma Y, Zeng H, Zhan Z, Lu H, Zeng Z, He C, et al. Corticosteroid Use in the Treatment of COVID-19: A Multicenter Retrospective Study in Hunan, China. Frontiers in pharmacology 2020; 11: 1198.

14. Bos LDJ, Brodie D, Calfee CS. Severe COVID-19 Infections‑Knowledge Gained and Remaining Questions. JAMA internal medicine 2020.

15. Bassetti M, Kollef MH, Timsit JF. Bacterial and fungal superinfections in critically ill patients with COVID-19. Intensive care medicine 2020.

16. Waterer GW, Rello J. Steroids and COVID-19: We Need a Precision Approach, Not One Size Fits All. Infectious diseases and therapy 2020: 1–5.

17. Akiyama S, Hamdeh S, Micic D, Sakuraba A. Prevalence and clinical outcomes of COVID- 19 in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta‑analysis. Annals of the rheumatic diseases 2020.

18. COVID-19 News and Information. [online]. Dostupné z: https://www.era‑edta. org/en/ covid-19-news‑and‑information/# toggle‑id- 1

19. Arulkumaran N, Snow TAC, Longobardo A, Brealey D, Singer M. Steroids in ARDS: more light is being shed. Intensive care medicine 2020: 1–3.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 6

2020 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se