#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Koncept stressed and unstressed volume a jeho klinický význam


Autoři: V. Černý
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové ;  Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada ;  Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ;  Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové ;  Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 27, 2016, č. 4, s. 267-268
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Klinická fyziologie

U nemocných v kritickém stavu bývá pozornost kliniků zaměřována dominantně na výkonnost levého srdce, poruchu žilního návratu vnímáme často jako druhořadou z pohledu jejího podílu na oběhové nestabilitě, přestože dostatečný žilní návrat představuje jeden z klíčových faktorů pro srdeční výdej. Mezi základní tři faktory, které ovlivňují nezávisle žilní návrat, patří:

  • tlak v pravé síni (right atrium pressure = Pra)
  • střední systémový tlak (mean systemicpressure = Pms)
  • cévní rezistence.

Koncept stressed and unstressed volume, (ponechány anglické termíny, protože všeobecně přijatý český ekvivalent pojmů „stressed“ a „unstressed“ neexistuje) tj. ovlivnění žilního návrat hodnotou Pms si zaslouží naší pozornost, neboť Pms představuje driving pressure, který „soutěží“ s hodnotou Pra a výsledný rozdíl odpovídá za tok krve směrem dopředu. Hodnota Pms je ovlivněna objemem krve v žilním systému a jeho vnitřní poddajností. Za normálních okolností je nutno dosáhnout určitého naplnění kapacity cévního systému, aby objem krve měl „tlakový“ efekt. Do momentu, kdy nedochází ke zvyšování tlaku v cévním systému, mluvíme o tzv. unstressed objemu (obr. 1). Jinými slovy, nárůst cirkulujícího objemu vede ke zvýšení tzv. stressed objemu krve, zvýšení Pms a následně ke zvýšení žilního návratu. Modelové situace ovlivnění žilního návratu ukazuje obrázek 2. Jako názorný příklad uveďme např. septický šok, kdy dochází k výrazné vazodilataci a relativní hypovolémii. Poddajnost cévní stěny je zvýšená, což vede k přesunu části stressed objemu do unstressed objemu s následným poklesem žilního návratu. Podání tekutin vede k navýšení jak stressed objemu, tak celkového cirkulujícího objemu. Podání vazopresorů vede dále ke změně poměru obou typů objemu ve prospěch stressed, a přispívá tak ke zvýšení žilního návratu. Odlišná situace je u stavů absolutní hypovolémie (např. hemoragický šok), kde ztráta objemu vede k redukci stressed objemu, následovaná fyziologickou reakcí organismu –⁠ katecholaminy indukovaná venokonstrikce, která vede k dočasnému zvýšení žilního návratu. Pokračuje-li krevní ztráta, ani zvyšování vazopresorů (s cílem přesunu unstressed objemu do stressed) nevede k dalšímu zvyšování žilního návratu a jediným fyziologii reflektujícím postupem je doplnění objemu.

Obr. 1. <i>Unstressed a stressed</i> objemy
&lt;i&gt;Unstressed a stressed&lt;/i&gt; objemy

Obr. 2. Model žilního návratu za různých situací
Model žilního návratu za různých situací
A – normální stav B – vliv tekutin na stressed objem C – vliv vazopresorů na stressed objem

Uvedený koncept představuje jeden z několika konceptů, které jsou spojovány s otázkou žilního návratu a faktorů, jež jej ovlivňují. Jakkoliv fyziologie žilního návratu je extrémně komplexní s účastí pravděpodobně řady jiných dějů a mechanismů, adopce daného konceptu umožňuje léčbu hypotenze na fyziologickém základě. Je zřejmé, že řada pacientů s hypotenzí nemusí primárně vyžadovat tekutiny, ale spíše vazopresory (např. noradrenalin v dávce cca 5 µcg/min), jejichž „venopresorický“ efekt v sekvenci: venokonstrikce –⁠ snížení žilní poddajnosti –⁠ přesun objemu z unstressed do stressed objemu může daný problém vyřešit.

Body k zapamatování

  • Postup při řešení hypotenze by měl vždy reflektovat odhadovaný stav volémie, případně jejího očekávaného vývoje v kontextu klinické situace.
  • Vazopresory mohou účinně zvýšit žilní návrat (a tím tak přispět ke zvýšení preloadu a následně srdečního výdeje), zejména v situacích, kdy hlavní příčinou stavu není absolutní ztráta cirkulujícího objemu.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com


Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 4

2016 Číslo 4
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#