Koncept stressed and unstressed volume a jeho klinický význam

U nemocných v kritickém stavu bývá pozornost kliniků zaměřována dominantně na výkonnost levého srdce, poruchu žilního návratu vnímáme často jako druhořadou z pohledu jejího podílu na oběhové nestabilitě, přestože dostatečný žilní návrat představuje jeden z klíčových faktorů pro srdeční výdej. Mezi základní tři faktory, které ovlivňují nezávisle žilní návrat, patří:

• tlak v pravé síni (right atrium pressure = P_ra)
• střední systémový tlak (mean systemicpressure = P_ms)
• cévní rezistence.

Koncept stressed and unstressed volume, (ponechány anglické termíny, protože všeobecně přijatý český ekvivalent pojmů „stressed“ a „unstressed“ neexistuje) tj. ovlivnění žilního návrat hodnotou P_ms si zaslouží naší pozornost, neboť P_ms představuje driving pressure, který „soutěží“ s hodnotou P_ra a výsledný rozdíl odpovídá za tok krve směrem dopředu. Hodnota P_ms je ovlivněna objemem krve v žilním systému a jeho vnitřní poddajností. Za normálních okolností je nutno dosáhnout určitého naplnění kapacity cévního systému, aby objem krve měl „tlakový“ efekt. Do momentu, kdy nedochází ke zvyšování tlaku v cévním systému, mluvíme o tzv. unstressed objemu (obr. 1). Jinými slovy, nárůst cirkulujícího objemu vede ke zvýšení tzv. stressed objemu krve, zvýšení P_ms a následně ke zvýšení žilního návratu. Modelové situace ovlivnění žilního návratu ukazuje obrázek 2. Jako názorný příklad uveďme např. septický šok, kdy dochází k výrazné vazodilataci a relativní hypovolémii. Poddajnost cévní stěny je zvýšená, což vede k přesunu části stressed objemu do unstressed objemu s následným poklesem žilního návratu. Podání tekutin vede k navýšení jak stressed objemu, tak celkového cirkulujícího objemu. Podání vazopresorů vede dále ke změně poměru obou typů objemu ve prospěch stressed, a přispívá tak ke zvýšení žilního návratu. Odlišná situace je u stavů absolutní hypovolémie (např. hemoragický šok), kde ztráta objemu vede k redukci stressed objemu, následovaná fyziologickou reakcí organismu – katecholaminy indukovaná venokonstrikce, která vede k dočasnému zvýšení žilního návratu. Pokračuje-li krevní ztráta, ani zvyšování vazopresorů (s cílem přesunu unstressed objemu do stressed) nevede k dalšímu zvyšování žilního návratu a jediným fyziologii reflektujícím postupem je doplnění objemu.

Uvedený koncept představuje jeden z několika konceptů, které jsou spojovány s otázkou žilního návratu a faktorů, jež jej ovlivňují. Jakkoliv fyziologie žilního návratu je extrémně komplexní s účastí pravděpodobně řady jiných dějů a mechanismů, adopce daného konceptu umožňuje léčbu hypotenze na fyziologickém základě. Je zřejmé, že řada pacientů s hypotenzí nemusí primárně vyžadovat tekutiny, ale spíše vazopresory (např. noradrenalin v dávce cca 5 µcg/min), jejichž „venopresorický“ efekt v sekvenci: venokonstrikce – snížení žilní poddajnosti – přesun objemu z unstressed do stressed objemu může daný problém vyřešit.

Body k zapamatování

• Postup při řešení hypotenze by měl vždy reflektovat odhadovaný stav volémie, případně jejího očekávaného vývoje v kontextu klinické situace.
• Vazopresory mohou účinně zvýšit žilní návrat (a tím tak přispět ke zvýšení preloadu a následně srdečního výdeje), zejména v situacích, kdy hlavní příčinou stavu není absolutní ztráta cirkulujícího objemu.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com