Perioperační management u pacientů s kardiostimulátorem

Pozn.: Název otázky vychází ze seznamu atestačních otázek (www.ipvz.cz), do problematiky v jejím širším slova smyslu patří zásady péče o pacienty s jakýmikoliv implantovanými přístroji, které generují elektrické impulzy (defibrilátory/kardiovertery, přístroje k srdeční resynchronizaci nebo k neurostimulaci)

Použité zkratky

IED –⁠ implantovaný elektrický přístroj

ICD –⁠ implantabilní kardioverter/defibrilátor

CRD –⁠ cardiac rhytm device (kardiostimulátor)

1. Vymezení otázky a struktura problematiky/tématu

2. Důležité body

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

Základní východiska

• nárůst pacientů s IED/CRD celosvětově
• zvyšující se podíl pacientů s IED/CRD v anesteziologické praxi
• existující riziko pro pacienta plynoucí z elektromagnetické interference (EMI) nebo interakce mezi IED/CRD a postupy během operace/anestezie
• nutnost mezioborové spolupráce
• nutnost plánu přípravy/postupu

Potenciální problémy s CRD v perioperačním období

• inhibice tvorby elektrických impulsů/stimulace
• nesprávná tvorba elektrických impulsů/stimulace
• nesprávná detekce nebo spouštění impulsů u ICD (např. neodůvodněný elektrický výboj, neodůvodněná rychlá stimulace).

Možné konkrétní projevy komplikací spojených s anestezií a operací:

• poškození nebo nechtěné „přeprogramování“ IED/CRD (popsáno zejména ve spojení s kauterizací, radioterapií či radiofrekvenční ablací, moderní přístroje mají dané riziko nižší)
• anatomické komplikace v souvislosti s typem operačního výkonu (např. pneumotorax u hrudní operace může vést k dislokaci elektrody, zvýšení její impedance –⁠ především u unipolárních systémů, zvýšení defibrilačního prahu)
• poškození IED/CRD přímým operačním traumatem
• termické poškození tkání spojené s EMI v okolí elektrody
• komplikace spojené s nastavením IED/CRD do původního nastavení
• stimulace vagu nebo rychlé podání opioidů může zhoršit převodní blokády
• změny homeostázy spojené s operací/anestezií (elektrolyty, vysazení farmak) mohou ovlivnit funkcí přístroje a/nebo náchylnost k arytmiím

Předoperační etapa –⁠ klíčové principy

• identifikace pacienta s IED/CRD
• identifikace příslušného kardiologa
• určení míry „závislosti“ pacienta na IED/CRD (např. pacient s ICD po předchozí komorové fibrilaci vs. pacient s AV blokádou III. stupně) –⁠ vždy udělat 12svodové EKG
• pokud QRS komplexům nepředchází stimulační „spike“, je vysoký stupeň dependence na CRD málo pravděpodobný
• při jakékoliv nejistotě nálezu na EKG a nemožnosti konzultovat kardiologa je lepší považovat pacienta vždy za plně dependentního na stimulaci
• identifikace míry rizika EMI podle povahy IED/CRD a povahy výkonu
• EMI je více pravděpodobná, je-li místo operace do 15 cm od přístroje nebo elektrody, nebo je-li místo operace nad pupkem
• EMI je více pravděpodobná, je-li používán monopolární kauter
• EMI je více pravděpodobná, je-li doba kauterizace delší než 5 sekund nebo častá (intervaly kratší než 5 sekund)
• identifikace pravděpodobnosti poruchy IED/CRD
• pacienti s vysokou mírou závislosti na IED/CRD jsou více ohrožení asystolií
• pacienti s ICD mají vyšší riziko „neodůvodněné“ defibrilace
• pacienti s vysokou mírou závislosti na CRD jsou při operaci na stejné polovině hrudníku, kde mají implantován CRD ohroženi v případě výkonů s rizikem pneumotoraxu (lobektomie, pneumonektomie) asystolií z důvodu náhlého vzestupu impedance
• formulování plánu postupu ve spolupráci s operatérem, kardiologem a technikem s cílem minimalizace rizika plynoucího z EMI nebo interakce mezi IED/CRD a postupy během operace/anestezie
• pokud je doba plánované operace identická s dobou plánované výměny CRD, výměna přístroje by měla předcházet operaci

Doporučené minimum informací o IED/CRD v rámci předanestetické vizity

• typ přístroje, výrobce, model
• datum a místo zavedení, kdy byl pacient na poslední kontrole?
• kam a ke komu pacient chodí na kontrolu?
• předpokládaná doba funkce baterie
• závislost na stimulaci, typ stimulace (pacing mode), rate-modulating sensor (univerzálně přijatý český ekvivalent nebyl nalezen)
• současná funkce IED/CRD a jeho nastavení
• jaká je odpověď na magnet? (např. asynchronní stimulace, vyřazená detekce tachykardie)
• očekávaná odpověď po odstranění magnetu? (ne/dojde k obnovení původního nastavení)

Intraoperační etapa –⁠ klíčové principy

• před zahájením
• kontrola plánu postupu stran IED/CRD před zahájením anestezie/operace včetně případného „přeprogramování“ podle indikace kardiologa
• kontrola dostupnosti pomůcek (magnet, zevní kardiostimulace, defibrilátor) a farmak pro případnou resuscitaci/léčbu souvisejících komplikací
• monitorování EKG
• minimalizace EMI
• používat bipolární kautery
• omezit jejich použití na co nejkratší možnou dobu (pod 5 sekund)
• je-li možno, tak intervaly mezi použitím kauteru 5 sekund a déle
• co nejnižší možná intenzita proudu při kauterizaci
• kauter nesmí přijít do přímého kontaktu s CRD
• používá-li se argonový paprsek, u pacientů se závislostí na CRD by mělo být zváženo –„přeprogramování“ CRD
• kdykoliv je možné, preferuje se použití magnetu (a tím vyřazení IED/CRD dočasně funkce) před „přeprogramováním“

Pooperační etapa –⁠ klíčové principy

• monitorování EKG do doby dosažení „stability“ oběhu
• došlo-li vlivem operace (např. použitím magnetu) k „přeprogramování“ IED/CRD, je nutno zajistit obnovení původního nastavení
• pacienti závislí na CRD nemusí reagovat tachykardií na hypotenzi (např. při hypovolémii, sepsi apod.)

Použití magnetu

• reakce IED/CRD na použití magnetu se liší podle typu přístroje a výrobce, někteří výrobci zabudovávají do svých přístrojů funkci „nereagovat na magnet“ a po přiložení magnetu dojde v krátké době k obnovení původního nastavení
• většina moderních CRD reaguje na přiložení magnetu asynchronní stimulací po dobu, kdy je magnet přiložen
• funkce magnetu je diagnostická a terapeutická
• nejčastější mýty a nepodložené obavy z použití magnetu
• použití magnetu a přechod na asynchronní stimulaci nevede k fenoménu „R on T arytmie“ tak často, jak se dříve myslelo
• nechtěné přeprogramování po aplikaci magnetu je vzácné a dochází k němu zejména v souvislosti s vybitím baterie, častá změna polohy magnetu a intenzivní/častá elektrokauterizace
• použití magnetu jen zcela výjimečně vede k vyřazení funkce IED/CRD po odstranění magnetu

Doporučení do klinické praxe

Pacient s kardiostimulátorem

1. Operace bez rizika použití kauteru nebo jen s minimálním použitím:

• a) změna nastavení přístroje není nutná
• b) mít vždy k dispozici magnet

2. Operace s použitím kauteru

• a) pacient je závislý na CRD
• je-li přístroj během operace dostupný/viditelný a reaguje na magnet –⁠ použít magnet k zajištění asynchronní stimulace
• není-li přístroj během operace dostupný/viditelný, nebo nereaguje-li na magnet –⁠ nutno přeprogramovat přístroj na asynchronní stimulaci před zahájením výkonu
• b) pacient není závislý na CRD
• je-li přístroj během operace dostupný/viditelný a reaguje na magnet –⁠ mít připravený magnet pro případ potřeby
• není-li přístroj během operace dostupný/viditelný a situace vyžaduje dosažení „adekvátní“ (= s ohledem na povahu výkonu a stav pa­cienta) vyšší srdeční frekvence –⁠ ke zvážení je „přeprogramování“

ICD a funkce „bradykardie“

1. Operace bez rizika použití kauteru nebo jen s minimálním použitím

• a) změna nastavení přístroje není nutná

2. Operace s použitím kauteru

• a) pacient je závislý na CRD
• zvážit přeprogramovat přístroj na asynchronní stimulaci před zahájením výkonu
• b) pacient není závislý na CRD
• zvážit přeprogramovat přístroj na „adekvátní“ (= s ohledem na povahu výkonu a stav pacienta) vyšší srdeční frekvenci synchronní stimulace po dobu trvání výkonu

ICD a funkce „tachykardie“

1. Operace bez rizika použití kauteru

• změna nastavení VT/VF není nutná
• mít vždy k dispozici magnet

2. Operace s použitím kauteru

• a) je-li přístroj během operace dostupný/viditelný –⁠ použít magnet po celou dobu výkonu
• b) není-li přístroj během operace dostupný/viditelný
• zvážit přeprogramování přístroje k vyřazení výbojů pro léčbu tachyarytmie
• nalepit zevní elektrody pro případnou nutnost defibrilace, obnovit původní nastavení po dosažení stability oběhu po výkonu

2. Důležité body

• Generická klasifikace funkcí a kódování kardiostimulátorů (např. podle North American Society of Pacing and Electrophysiology nebo ekvivalent)
• Základní popis funkce CRD a ICD
• Přehled komplikací souvisejících s použitím kauteru u pacientů s IED/CRD/ICD
• Základní součásti postupu před elektivním výkonem u pacienta s IED/CRD/ICD

Souhrn

1. vždy formulovat plán péče u pacientů s IED/CRD/ICD

2. klíčové body u akutního výkonu:

• a) nalepit elektrody pro defibrilaci a/nebo zevní stimulaci před zahájením výkonu
• b) přiložit magnet na pacientův kardiostimulátor
• c) odstranění magnetu po ukončení výkonu
• d) po výkonu vždy konzultace kardiologa a kontrola funkce přístroje

3. klíčové body u plánovaného výkonu:

• a) plán péče o IED/CRD/ICD ve spolupráci s operatérem a kardiologem
• b) kdy byla poslední kontrola přístroje?
• před více jak 6 měsci –⁠ zvážit kontrolu
• méně jak před 6 měsící –⁠ kontrola není nutná, není-li pro ni speciální důvod
• c) je pacient závislý na CRD?
• ano -⁠ přeprogramovat na asynchronní stimulaci nebo přiložit magnet
• ne –⁠ mít magnet  k dispozici
• d) po výkonu –⁠ vždy kontrola obnovení funkce přístroje

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

• Canadian Anesthesiologists’ Society; Canadian Heart Rhythm Society. Canadian Cardiovascular Society/Canadian Anesthesiologists’ Society/Canadian Heart Rhythm Society joint position statement on the perioperative management of patients with implanted pacemakers, defibrillators, and neurostimulating devices. Can J Cardiol. 2012 Mar-Apr;28(2):141-51.
• Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators –⁠ general and anesthetic considerations. Braz J Anesthesiol. 2014 May-Jun;64(3):205-14.
• The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient management this document was developed as a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Heart Rhythm. 2011 Jul;8(7):1114-54.
• Practice advisory for the perioperative mana­gement of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: an updated report by the american society of anesthesiologists task force on perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology. 2011 Feb;114(2):247-61.
• Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. Br J Anaesth. 2011 Dec;107 Suppl 1
• A practical approach to perioperative management of cardiac implantable electronic devices. Singapore Med J. 2015 Oct;56(10):538-41.

Do redakce došlo dne 19. 5. 2016.

Do tisku přijato dne 30. 5. 2016.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com

Služba redakce časopisu lékařům v předatestační přípravě Lékaři bez atestace mohou zasílat své dotazy k atestačním otázkám přímo na adresu cernyvla1960@gmail.com, vaše dotazy budou zodpovězeny obvykle do 72 hodin, jen výjimečně déle. Na stejnou adresu rovněž zasílejte návrhy témat, o jejichž zpracování máte přednostně zájem. Inzerce