Sledování a monitorování oběhu

1. Vymezení otázky a struktura problému
2. Důležité body
3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

Stejně jako u monitorování jiných orgánových funkcí, je monitorování oběhu založeno na kombinaci klinického sledování s využitím informací z ostatních monitorovacích technik. I přes rozvoj technologií k monitorování jednotlivých parametrů funkce oběhu v posledním desetiletí, přínos většiny z nich není dodnes přesně určen a označit jakoukoliv metodu za nejlepší nelze. Základem tak již přes 20 let zůstává klinické monitorování, sledování srdeční frekvence, krevního tlaku a pulzní oxymetrie –⁠ ukazatelé, u nichž nález významné odchylky v měřeném parametru signalizuje prakticky vždy existenci dysfunkce oběhu různé klinické závažnosti. Interpretace jakékoliv hodnoty sledované v rámci monitorování oběhu musí:

1. zahrnovat jednak technické limity použité metody,
2. vzít v úvahu klinický kontext,
3. zohlednit fyziologické souvislosti a možné interakce sledovaného paramateru s ostatními systémy, zejména s dýchacím systémem.

• Monitorování:
• definice: opakované nebo trvalé pozorování pacienta a jeho fyziologických funkcí, případně funkcí používaných postupů orgánové podpory;
• obecné cíle monitorování během anesteziologické péče
• posouzení stavu fyziologických funkcí a včasná detekce jejich abnormalit,
• posouzení průběhu a vývoje klinického stavu.
• Oběh jako jedna ze základních životních funkcí.
• Monitorování oběhu jako součást základního monitorování v průběhu anesteziologické a intenzivní péče.
• Monitorování –⁠ základní součásti:
• klinické monitorování (je vhodné mít určitý strukturovaný postup)
• posouzení stavu ostatních základních životních funkcí (vědomí, dýchání)
• posouzení přítomnosti klinických známek tkáňové hypoperfuze
• posouzení arteriálního pulzu (centrálně i periferně,)
• posouzení náplně jugulárních žil
• fyzikální vyšetření hrudníku a srdce
• fyzikální vyšetření končetin;
• EKG (kontinuální sledování EKG křivky na monitoru představuje rutinní součást monitorování oběhu; je využíváno zejména v hodnocení tepové frekvence a rytmu, případně známek koronární ischémie; standardním postupem je použití 3 -⁠ nebo 5svodového EKG; na monitoru volíme nejčastěji svod II, případně svod, kde je nejlépe viditelná vlna P; moderní monitory jsou vybaveny moduly analýzy křivky k detekci abnormalit rytmu či změn ST úseku); využití EKG monitorování je zejména pro:
  • sledování a detekce abnormalit srdeční frekvence a rytmu
  • detekce známek ischémie (zejména změn ST úseku)
  • diferenciální diagnostika klinické zástavy oběhu
    • asystolie
    • fibrilace komor
    • bezpulzová srdeční aktivita
  • sledování účinku farmak
  • sledování důsledků změn v sérových hladinách kalcia a kalia
  • sledování funkce kardiostimulátoru;
• arteriální tlak
  • neinvazivní způsob
  • invazivní způsob
• centrální žilní tlak
  • indikace, přínos
  • provedení
  • limity a komplikace
• tlak v a. pulmonalis
  • indikace, přínos
  • limity a komplikace
• ultrazvukové vyšetření
• minimálně invazivní metody hemodynamického monitorování
• pulzní oxymetrie
• kapnometrie

2. Důležité body

• Neexistují normální hemodynamické hodnoty, které by byly univerzálně aplikovatelné u všech pacientů.
• Interpretace jakékoliv hodnoty sledované v rámci monitorování oběhu musí zohlednit aktuální kontext klinické situace.
• Klinické vyšetření oběhu představuje nejrychlejší a v řadě situací i rozhodující faktor v posouzení stavu oběhu během anestezie.
• Invazivní měření krevního tlaku je preferováno u pacientů oběhově nestabilních a/nebo s hypotenzí.
• Kontinuální sledování hemodynamických parametrů je při hemodynamické nestabilitě preferováno před intermitentním.
• Neinvazivní metody jsou preferovány, ale nezaměňovat s „nepoužíváním“ invazivních metod, pokud by tyto měly přinést další informaci využitelnou v terapii.
• Základní hemodynamické axiomy:
• tachykardie není nikdy „normální“ nález;
• hypotenze je vždy „abnormální“ nález;
• neexistuje „normální srdeční výdej“, vždy jen „adekvátní či nikoliv“;
• zvýšený centrální žilní tlak je vždy „patologický“ nález, jakkoliv nemusí vést k bezprostřední léčebné intervenci.

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

• PubMed –⁠ hemodynamic monitoring
• www.slideshare.net –⁠ do políčka „search“ napište „hemodynamic monitoring“
• http://www.edwards.com/education/pages/cceducationmap.aspx
• http://www.gilamonsterweb.net/edu_site/docs/ECCO/Module%20Notebook%20-%20Basic%20Hemodynamic%20Monitoring.pdf
• https://www.openanesthesia.org/hemodynamic_monitoring/
• https://www.signup4.net/Upload/KAIS13A/APHY181E/Castillo_Hemodynamic%20Slides.pdf
• https://www.oumedicine.com/docs/ou-medical-center-workfiles/update-on-hemodynamic-monitoring.pdf?sfvrsn=2

Nová služba redakce časopisu lékařům v předatestační přípravě!

Lékaři bez atestace mohou zasílat své dotazy k atestačním otázkám přímo na adresucernyvla1960@gmail.com, na vaše dotazy bude zodpovězeno obvykle do 72 hodin, jen výjimečně déle. Na stejnou adresu rovněž zasílejte návrhy témat, o jejichž zpracování máte přednostně zájem.

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny 

Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Institut postgraduálního vzděláváníve zdravotnictví

Centrum pro výzkum a vývoj

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Dept. of Anesthesia, Pain Managementand Perioperative Medicine 

Dalhousie University, Halifax, Canada

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Univerzita Karlova v Praze

Lékařská fakulta v Hradci Králové

e-mail: cernyvla1960@gmail.com