Kardiopulmonální resuscitace v terénu morbidní obezity s přidruženými komplikacemi − kazuistika

23. 11. 2020

Resuscitovat křehký uzlíček žeber nemusí být snadné, ale výrazně obtížnější je vrátit k životu osobu, jejíž hrudník se ztrácí v silných vrstvách tuku. Výsledek může být těmito obtížemi výrazně poznamenán, zvlášť pokud uvnitř tiká další časovaná bomba.

Popis případu

Anamnéza a diagnóza

79letá morbidně obézní žena s anamnézou diabetu, hypertenze a s chronickým lymfedémem byla přivezena do nemocnice pro opakované epizody zvracení, při kterém měly zvratky vzhled „kávové sedliny“. Stěžovala si na nauzeu, zvracení a bolest břicha, na břiše měla mnoho jizev po hernioplastikách. Byla jí diagnostikována obstrukce tenkého střeva a chirurg rozhodl o operačním řešení. Po operaci pacientka potřebovala umělou plicní ventilaci (UPV), bez které se neobešla ještě dalších 7 dní.

CT plic, břicha a pánve ukázalo drobný pravostranný pleurální výpotek s pasivní atelektázou a možnou pravostrannou lobární pneumonií. Na páteři byly patrné těžké degenerativní změny, jejich obraz odpovídal difuzní idiopatické skeletální hyperostóze (DISH) s poměrně výraznou kyfózou.

Potřeba resuscitace

Po 7 dnech UPV byla pacientka extubována a převedena na dvojúrovňovou přetlakovou ventilaci (BiPAP), ale o 3 dny později se dostavila hypoxie a srdeční zástava. Spontánní cirkulace se obnovila až po 18 minutách kardiopulmonální resuscitace.

Po překonání zástavy byla pacientka opět neschopná odvyknout ventilátoru, respirační potíže vedly k podezření na COVID-19 a výsledek vyšetření byl pozitivní. Provedeno bylo i nové CT vyšetření plic, břicha a pánve. To ukázalo frakturu páteře s velkou diastázou v úrovni Th12/L1, v terénu mnohaúrovňové fúze obratlů při DISH. Zobrazily se také četné fraktury žeber, ke kterým došlo stejně jako k poranění páteře při resuscitaci. Pacientka byla po konzultaci s rodinou přeložena do jiné nemocnice, kde mohla být vyšetřena magnetickou rezonancí (MRI) a přijata do péče neurochirurgů.

Další vyšetření a následná péče

Při přijetí do tohoto zařízení měla normální zornicové reflexy, na oslovení otevírala oči a komunikovala nonverbálně (vzhledem k intubaci). Při bolestivé stimulaci reagovala na všech čtyřech končetinách − na horních rychlým pohybem, na dolních jen minimálním. Na všech čtyřech končetinách byla zřetelná hyporeflexie. Neurochirurg její stav vyhodnotil jako míšní lézi ASIA C.

MRI vyšetření bederní páteře ukázalo těžkou kompresi míchy na úrovni konu na podkladě dislokace horních kloubních výběžků obratle L1, s malým epidurálním hematomem ve výši L1 ventrálně, s měkkotkáňovým útvarem ve výši L2, který naznačoval možnost dalšího krvácení. Zevrubně popsané bylo i poškození páteře.

Pacientka stále potřebovala umělou plicní ventilaci s velkým parciálním tlakem kyslíku a navzdory silné inotropní podpoře zemřela o pár dní později na další srdeční zástavu. Podle autorů podlehla nejen těžkému poranění míchy, ale i následkům DISH, oboustranné pneumonie při COVID-19 a morbidní obezity.

Diskuse a doporučení

Přestože motivem kardiopulmonální resuscitace je navracet život, může být spojena s nepředvídatelnými komplikacemi a fatálními důsledky. Pokud jde o zranění, nejčastěji bývají hlášeny fraktury sterna a žeber, ale mohou se vyskytnout i zlomeniny obratlových těl. Vzácně dochází i k vážnějším poškozením.

Kardiopulmonální resuscitace je v každém případě nesnadný výkon − odborně, fyzicky i emocionálně. Kombinace srdeční zástavy, morbidní obezity a patologicky změněného skeletu už je potom velmi tvrdý oříšek.

Jak tedy postupovat při resuscitaci takových komplikovaných pacientů? Guidelines uvádějí, že čím hlubší a rychlejší jsou komprese při nepřímé srdeční masáži, tím více se zvyšuje pravděpodobnost, že resuscitovaná osoba přežije. Nejspíše jde tedy o nalezení ideální hloubky komprese, kterou však v dané chvíli není lehké odhadnout, zvláště v nepřehledném terénu morbidní obezity.

Smekněme klobouk před autory této kazuistiky, kteří navzdory dokumentovaným iatrogenním komplikacím, pro které se mohou stát terčem kritiky, svůj případ publikovali, aby pomohli poznat riziko těchto komplikací a předejít dalším podobným případům.

(pez)

Zdroj: Binning M., Strenger S., Greenberg K. Cardiopulmonary resuscitation causing thoracolumbar hyperextension with severe spinal cord injury: a case report. Radiol Case Rep 2020; 15 (11): 2108−2111, doi: 10.1016/j.radcr.2020.08.017.



Štítky
Interní lékařství Praktické lékařství pro dospělé Anesteziologie a resuscitace
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se