Mezioborové panelové diskuse společnosti Boehringer Ingelheim v rámci XXV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti


Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2017; 63(5): 365-367
Kategorie: Aktuality

Antikoagulace u fibrilace síní – jak dál?

pondělí 8. května 2017, moderátor: MUDr. Jiří Veselý (Broumov)

V prevenci CMP u pacientů s nevalvulární fibrilaci síní (NVFS) je stále co zlepšovat. Novými (per)orálními antikoagulancii (NOAK) je v ČR léčeno stále více pacientů s NVFS v prevenci CMP, praxe však přináší denně nové otázky: Komu indikovat NOAK? Jsou pro našeho konkrétního pacienta NOAK z hlediska CMP účinnější než warfarin? Jsou pro něj bezpečnější než warfarin? A protože „stroke is no joke“, setkalo se několik specialistů, aby společně na tyto otázky hledali odpovědi.

Antikoagulace v reálné praxi

MUDr. Jiří Veselý (Broumov)

Antikoagulační terapie je standardem léčby nemocných s nevalvulární fibrilací síní. Vedle warfarinu se ve stále větším měřítku uplatňují přípravky ze skupiny nových perorálních antikoagulancií (NOAK). V České republice je NOAK léčena pouze čtvrtina pacientů s nevalvulární fibrilací síní indikovaných k antikoagulační léčbě – většina z nich až po předchozí neefektivnivní či netolerované léčbě warfarinem. Přitom warfarin v prvním měsíci užívání zvyšuje riziko ischemické CMP, jak ukázala studie z Velké Británie. Kanadský registr zase prokázal nárůst závažných krvácení během prvních 30 dní po zahájení léčby warfarinem. NOAK vykazují ve srovnání s warfarinem lepší profil účinnosti a bezpečnosti. Dabigatran 150 mg 2krát denně prokázal u pacientů s FS vyšší účinnost v prevenci ischemických CMP ve srovnání s warfarinem a zároveň byl i bezpečnější, pokud se týká nejobávanějšího krvácení, a sice mozkového. Důležité je komunikovat i tyto vlastnosti jednotlivých antikoagulancií s pacientem, neboť pochopení cíle léčby je zásadní pro udržení jeho kompliance.

Triple terapie dnes a zítra

MUDr. Roman Miklík, Ph.D. (Brno)

Význam bezpečnosti léčby dále vzrůstá u nemocných, kteří vyžadují vedle antikoagulace také léčbu antiagregační. Přibližně jedna třetina pacientů s fibrilací síní má zároveň ischemickou chorobu srdeční (ICHS) a zhruba 10 % pacientů s ICHS a fibrilací síní užívá kombinaci antikoagulace a antiagregace. Triple terapie je účinná, ale riziko krvácení je při kombinaci duální antiagregační a antikoagulační léčby u pacientů po perkutánní koronární intervenci zvýšené. Délku trvání triple terapie je třeba minimalizovat s ohledem na riziko krvácení a riziko tromboembolických komplikací. Jedinou studií s NOAK, která umožňovala zařazení pacientů s duální antiagregační terapií, byla studie RE-LY s dabigatranem. Obě dávky dabigatranu v duální nebo triple terapii byly bezpečnější než stejná kombinace protidestičkové léčby a warfarinu. Výsledky této studie se odrazily v současných doporučeních, podle kterých dabigatran u pacientů na duální antiagregační léčbě podáváme v nejnižší ověřené účinné dávce, tj. 110 mg 2krát denně.

Emergentní situace a jak je řešit

MUDr. Martin Polák (Příbram)

V klinické praxi vznikají situace, které vyžadují reverzi antikoagulačního účinku. Vedle potřeby akutní operace či jiného zákroku se jedná také o stavy s život ohrožujícím či nekontrolovaným krvácením. Při těchto emergentních situacích u pacientů na NOAC zvažujeme podání specifického antidota. V případě pacienta na dabigatranu je k dispozici idarucizumab, první specifické antidotum k reverzi antikoagulačního účinku dabigatranu. Idarucizumab se specificky váže na dabigatran a antagonizuje jeho antikoagulační účinek. Idarucizumab neovlivňuje účinky jiných antikoagulačních přípravků. Jeho aplikace je jednoduchá a rychlá, reverze po jeho podání je okamžitá a úplná. Poté je možné k tomuto pacientovi přistupovat tak, jako kdyby antikoagulační léčbu nikdy neužíval. Pokud je příčina krvácení odstraněna, lze léčbu v případě dabigatranu zahájit do 24 hodin po podání antidota, ostatní antikoagulancia (LMWH) se mohou podat kdykoliv po podání idarucizumabu. Idarucizumab umožňuje provádět život zachraňující výkony s minimálním odkladem a činí tak antikoagulační léčbu bezpečnější.

Výsledky hlasování v průběhu sympozia
Výsledky hlasování v průběhu sympozia

Dabigatran očima nefrologa

prim. MUDr. Martin Havrda (Praha)

V souvislosti s antikoagulační terapií je věnována pozornost vlivu antikoagulancií na pokles renálních funkcí. Při léčbě dabigatranem dochází k lepšímu uchování funkce ledvin než při léčbě warfarinem. Po warfarinu byla popsána antikoagulancii indukovaná nefropatie. Etiologie této nefropatie je nejasná. Vyskytuje se u pětiny pacientů na warfarinu s hodnotou INR > 3. Rizikovými faktory jsou dále věk, diabetes mellitus, hypertenze a srdeční selhání. Rozdíly v účinku na funkci ledvin se vysvětlují lepší stabilitou antikoagulačního účinku při léčbě dabigatranem a absencí akcelerace vaskulárních kalcifikací při blokádě vitaminu K.

RE-LY: pokles GFR po 30 měsících byl při podávání dabigatranu významně nižší u warfarinu
RE-LY: pokles GFR po 30 měsících byl při podávání dabigatranu významně nižší u warfarinu
*podle CKD-EPI rovnice CKD-EPI – Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration SE – standardní odchylka (standard error)

Jeden hot a druhý čehý

prim. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D.

Pacient v sekundární prevenci CMP s FS má vysoké riziko recidivy. Největší chybou po CMP je neantikoagulovat. Optimální antikoagulační léčbou v sekundární prevenci CMP u pacientů s FS jsou nové preparáty. Jako nejčastější důvody proč nepředepisovat antikoagulační léčbu jsou uváděny rizika pádů a krvácení. A protože obavy lékaře i pacienta jsou hlavní zábranou účinné léčby, i zde je výhodou dostupnost specifického antidota pro okamžitou reverzi antikoagulačního účinku. Další oblastí, kde je dostupnost specifického antidota idarucizumabu pro dabigatran naprosto zásadní je jeho podání u pacientů s akutní ischemickou CMP. Zde je pak možné po zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu u indikovaných pacientů podat následně intravenózní trombolýzu a významně tak zlepšit prognózu těchto pacientů.

Kardio-metabolické fórum

úterý 9. května 2017, moderátor: prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. (Praha)

Antikoagulace u pacientů s fibrilací síní v roce 2017

prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. (Praha)

Riziko, že u jedince ve věku 55 let nastane fibrilace síní, je velmi vysoké – 24 % u mužů a 22 % u žen. Riziko CMP u pacienta s fibrilací síní je 5krát vyšší než u pacienta bez fibrilace síní a v přítomnosti dalších rizikových faktorů (např. srdeční selhání nebo diabetes mellitus) se toto riziko dále zvyšuje. Fibrilace síní je tak významným rizikovým faktorem vzniku CMP a prognóza pacientů s CMP při fibrilaci síní je neblahá. Antikoagulační terapie zásadním způsobem redukuje riziko vzniku CMP a systémové embolizace. Hlavní úskalí warfarinizace je, že % pacientů, kteří dosahují cílových hodnot INR, je pouze 44%. Ani kompliance na warfarinu není ideální a nová antikoagulancia by ji mohla vylepšit. Dabigatran zvyšuje ve srovnání s warfarinem kompliance pacientů s léčbou o 24%. Ve studii RE-LY bylo prokázáno snížení výskytu CMP a SE o 35% u pacientů užívající dabigatran 150 mg 2krát denně a snížení fatálního krvácení o 42% u pacientů užívající dabigatran 110 mg 2krát denně vs warfarin. Dabigatran zlepšuje ve srovnání s warfarinem osud nemocných. Studie RE-LY byla navržena, aby nezávisle zhodnotila pacienty slepě randomizované k dávce 150 nebo 110 mg dabigatranu. Post-hoc analýza studie RE-LY srovnává pouze pacienty, kterým byl dabigatran podáván v souladu s evropským SPC. Do této post-hoc analýzy bylo zařazeno 6 004 pacientů, kterým byl dabigatran dávkován podle evropského SPC. Rovněž data z reálné praxe potvrdila vysokou účinnost i bezpečnost dabigatranu ve srovnání s warfarinem. Dalším významným prvkem bezpečnosti antikoagulační léčby je dostupnost specifického antidota – v případě dabigatranu idarucizumab.

Výsledky studie RE-LY: výskyt fatálního krvácení je při srovnání s warfarinem i bez přítomnosti antidota srovnatelný nebo nižší
Výsledky studie RE-LY: výskyt fatálního krvácení je při srovnání s warfarinem i bez přítomnosti antidota srovnatelný nebo nižší
RRR – redukce relativního rizika (relative risk reduction) TTR – doba v terapeutickém rozmezí (time in therapeutic range)

Fibrilace síní a diabetes mellitus

doc. MUDr. Jan Václavík, Ph.D. (Olomouc)

Podobně jako v jiných evropských zemích je i v České republice zaznamenán nárůst počtu pacientů s onemocněním diabetes mellitus, mezi lety 2000 a 2013 byl nárůst až 30%. U diabetiků jsou ve srovnání s nediabetickou populací častější i další onemocnění, která zvyšují relativní riziko vzniku CMP, a to zejména fibrilace síní. Tento stav byl demonstrován na kazuistice, jejíž závěry jsou:

  • u našeho pacienta se ukázala vhodnost dvou dostupných a ověřených dávek dabigatranu 150 a 110 mg
  • je možná laboratorní kontrola orientační úrovně antikoagulace
  • v případě nutnosti je dostupné antidotum
  • renální funkce je nutné hodnotit u všech NOAK podle vypočtené clearance kreatininu, nikoliv podle glomerulární filtrace
  • dabigatran zpomaluje progresi renální insuficience v porovnání s warfarinem

MUDr. Jiří Veselý

Broumov

Doručeno 15. května 2017


Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2017 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se