Diabetes mellitus u žen – editorial

Komentář k | Editorial on

Brunerová L et al. Specifika diabetes mellitus u žen. Vnitř Lék 2014; 60(7–8): 595–600.

Léčba diabetu 1. i 2. typu zaznamenala v posledních desetiletích značné změny a tím ovlivnila i problematiku poruch reprodukčního cyklu u žen  –⁠ diabetiček. Objev inzulinu sice výrazně snížil výskyt těžkého hypogonadizmu a prakticky umožnil diabetičkám 1. typu těhotenství, ale i potom při dřívější standardní léčbě diabetu 2 dávkami inzulinu byl nástup puberty u dětských diabetiků opožděn a fertilita byla u diabetiček signifikantně nižší než u zdravých žen. Zavedení intenzifikovaných inzulinových režimů, kontinuálního subkutánního podávání inzulinu pumpou a v neposlední řadě intenzivní edukace zlepšily nejen jejich metabolickou kontrolu, ale i reprodukční schopnost.

Nedostatek inzulinu a špatná metabolická kontrola a s ní spojený katabolický stav vedou k poklesu hladiny leptinu a hypotalamických kisspeptinů, aktivátorů GnRH neuronů. Poruchy produkce GnRH a následná nedostatečná sekrece LH a FSH vedou u dětí k hypogonadizmu nebo k opožděné pubertě a u žen k poruchám menstruačního cyklu nebo amenoree. Hyperglykemie má nejen negativní vliv na hypotalamickou produkci GnRH, ale také přímo na ovaria tvorbou pozdních produktů glykace (AGE) v ovariích, které zvyšují apoptózu folikulů, a také nepřímo zvýšením periferní inzulinové rezistence, a tím zvýšené expozici ovarií inzulinu.

Bohužel se ale v posledních letech setkáváme s poruchami reprodukčního cyklu způsobenými naopak nadbytkem inzulinu, hlavně s hyperandrogenizmem, polycystickými ovarii a nadváhou. Již v podstatě nefyziologické subkutánní podávání inzulinu s chyběním jeho jaterní clearence vede k hyperinzulinemii a následné stimulaci produkce androgenů thékálními buňkami ovarií. Inzulin navíc působí v ovariích jako co-gonadotropin a stimuluje tvorbu a růst folikulů. Produkce androgenů nebývá však u diabetiček 1. typu léčených vyššími dávkami inzulinu natolik zvýšená, aby vedla k hirzutizmu. Chybí u nich také snížená tvorba SHBG, která je typická pro obézní ženy s inzulinovou rezistencí a endogenní hyperinzulinemií. U obézních žen s inzulinovou rezistencí jsou častější kožní projevy hyperandogenizmu vzhledem ke snížení produkce SHBG v játrech. Je možné, že právě relativní hyperinzulinemie během puberty vede k nastavení ovarií ke zvýšené androgenní sekreci, která vede později k hyperandrogenemii a PCOS.

Lze tedy uzavřít, že nejen špatná metabolická kontrola s vysokými hladinami HbA1c, ale i často neuvážené podávání vysokých dávek inzulinu ve snaze o zlepšení kompenzace diabetu a nadměrný váhový přírůstek během puberty vedou k ovariální dysfunkci.

K příčinám nižší fertility u diabetiček 1. typu může přispět i současný výskyt dalších autoimunitních onemocnění, zejména autoimunitní tyreoiditidy.

Problém diabetes mellitus 2. typu (DM2T) a fertility u žen je rovněž komplexní. Obézní dívky a dívky s nad­váhou, které mají zvýšené riziko rozvoje DM2T, mají ale i tendenci k časnější pubertě, a tím i k delšímu reprodukčnímu období. Na druhé straně obezita, stejně jako DM2T, je spojena s vyšším výskytem hyperandrogenizmu a PCOS, které vedou k výskytu anovulačních cyklů, a tím i k nižší pravděpodobnosti otěhotnění.

Časnější menopauza u diabetiček byla popisována hlavě ve dřívějších studiích, se zkrácením reprodukčního časového úseku až o 6 let ve srovnání se zdravými ženami. Poslední studie u diabetiček 1. typu bez závažných mikrovaskulárních komplikací a dobrou kompenzací diabetu udávají srovnatelný věk menopauzy se ženami bez diabetu. U diabetiček 1. typu připadá v úvahu i autoimunitní příčina předčasného ovariálního selhání. V publikovaných studiích však nízké hladiny inhibinu B svědčily spíše pro normální příčinu menopauzy.

MUDr. Jana Brunová, CSc.

jana.brunova@ikem.cz

Klinika diabetologie IKEM, Praha

www.ikem.cz

Doručeno do redakce 29. 4. 2014