Transplantace jater u virových hepatitid


Liver transplants in viral hepatitides

The authors present their own results of liver transplants over the last 30 years (from 2 February 1983 to 31 December 2012). For the respective period, 451 patients underwent a transplant in the Brno Transplantation Centre. Ten out of 451 patients (2.2%) underwent transplants for the indication of cirrhosis caused by viral hepatitis B in the Brno Transplantation Centre. The first liver transplant indicated due to viral hepatitis B was performed in 1994. Out of the ten patients, 3 died (30%). Forty‑ one out of 451 patients (9%) underwent liver transplant for cirrhosis caused by viral hepatitis C. The first liver transplant indicated due to viral hepatitis B was performed in 1991. A total of 21 patients out of 41 (51%) were treated with antiviral therapy; 27 out of 41 (66%) developed a recurrence after the liver transplant. Out of the 41 patients who underwent a liver transplant for viral hepatitis C indication, a total of 15 (36.6%) died.

Key words:
orthotopic liver transplantation –  indication –  cirrhosis –  hepatitis B virus –  hepatitis C virus


Autoři: L. Husová
Působiště autorů: Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, ředitel doc. MU Dr. Petr Němec, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(8): 694-697
Kategorie: 30 let transplantací jater Brně

Souhrn

Autoři předkládají vlastní výsledky transplantací jater za uplynulých 30 let (od 2. 2. 1983 do 31. 12. 2012). V transplantačním centru v Brně bylo transplantováno za uplynulé období 451 pacientů. Z indikace cirhózy při virové hepatitidě B bylo v transplantačním centru Brno transplantováno 10/ 451 (2,2 %) nemocných. První transplantace jater z indikace virové hepatitidy B byla provedena v roce 1994. Z uvedeného počtu 10 pacientů zemřeli 3/ 10 (30 %) nemocní. Pro cirhózu při virové hepatitidě C bylo 41/ 451 (9 %) transplantací jater. První transplantace v Brně z indikace virové hepatitidy C byla provedena v roce 1991. Před transplantací bylo protivirovou terapií léčeno celkem 21/ 41 pacientů (51 %). Po transplantaci jater vznikla rekurence u 27/ 41 pacientů (66 %). Z uvedeného počtu 41 pacientů po transplantaci jater z indikace virové hepatitidy C zemřelo celkem 15 pacientů (36,6 %).

Klíčová slova:
transplantace jater –  indikace –  cirhóza –  virus hepatitidy B –  virus hepatitidy C

Úvod

Jaterní cirhóza při infekci virem hepatitidy B (HBV) je oproti cirhóze při virové hepatitidě C méně častou indikací transplantace jater a na rozdíl od hepatitidy C je u hepatitidy B k dispozici účinná profylaxe rekurence infekce ve štěpu a rovněž je známá účinná léčba případné rekurentní hepatitidy B [1,2].

Jaterní cirhóza na podkladě chronické infekce virem hepatitidy C (HCV) je jednou z nejčastějších indikací k transplantaci jater v západní Evropě i USA. Cirhóza při infekci HCV tvoří 30– 40 % indikací transplantací jater (TJ)v západní Evropě. I v České republice je cirhóza v důsledku chronické hepatitidy C častou indikací k TJ.

Riziko rekurence HCV infekce po TJ je velmi vysoké a je téměř pravidlem. Přítomnost HCV‑ RNA v krvi a játrech je prokazatelná již v 1. týdnu po TJ. Po reinfekci HCV dochází k rozvoji akutní hepatitidy a výraznému vzestupu viremie, která následně s ústupem akutní fáze klesá. Po 1/ 2 roce po TJ se vyskytují histologické známky chronické hepatitidy u více než 90 % transplantovaných. Cirhóza štěpu u pacientů infikovaných HCV se vyvíjí velmi rychle, je přítomna až u 40 % pacientů po 5 letech od reinfekce, zatímco u vlastních jater infikovaných HCV dochází u 20 % pacientů k rozvoji jaterní cirhózy až po 20 letech trvání infekce HCV. Závažnou formou rekurentní chronické hepatitidy C je fibrotizující cholestatická hepatitida, která postihuje přibližně 10 % pacientů po TJ pro cirhózu při infekci HCV do 1 měsíce po TJ a až v 50 % vede ke smrti nemocného [1– 5].

Výsledky

V Centru kardiovaskulární a transplantační medicíny (CKTCH) v Brně byla provedena 2. 2. 1983 první klinická TJ.Za uplynulých 30 let byla nejčastější indikací k TJ pokročilá jaterní cirhóza 332/ 451 (75,8 %) (graf 1). Z hlediska etiologie byla nejčastější příčinou cirhózy alkoholická cirhóza (32 %). Cirhóza v důsledku virových hepatitid nebo v kombinaci s alkoholickým postižením jater byla indikací k TJ u 51/ 342 (15 %) nemocných (graf 2). Z celkového počtu 451 transplantací bylo z indikace cirhózy při infekci HCV transplantováno 41 pacientů (9 %) a 10 pacientů (2 %) s cirhózou při infekci HBV (graf 3). Věkový průměr pacientů transplantovaných z indikace cirhózy při infekci HBV byl 50,6 let (36– 62 let), v souboru převažují muži (7) nad ženami (3).Počty transplantovaných pro cirhózu při infekci HBV v jednotlivých letech na CKTCH Brno jsou znázorněny v grafu 4. Všech 10 pacientů bylo před transplantací léčeno antivirovou terapií (lamivudin, adenovir, tenofovir) a v době transplantace nebyla detekovatelná viremie (HBV‑ DNA v krvi), rovněž u všech pacientů byl podán v době transplantace a po transplantaci hyperimunní globulin (HBIg). Podávání jednoho z následujících virostatik (lamivudin, adefovir, tenofovir, entacavir) v kombinaci s HBIg musí být u těchto pacientů doživotní. Interval mezi podáním HBIg se řídí podle hladiny protilátek anti‑HBs (udržovat hladinu nad 100 mlU/ ml) nebo je možné pravidelné podávání vysokých dávek HBIg bez ohledu na hladiny anti‑HBs.

Indikace k transplantaci jater na CKTCH v období 2. 2. 1983 až 
31. 12. 2012.
Graf 1. Indikace k transplantaci jater na CKTCH v období 2. 2. 1983 až 
31. 12. 2012.

Indikace k transplantaci jater pro jaterní cirhózu v CKTCH Brno 
v období 2. 2. 1983 až 31. 12. 2012.
Graf 2. Indikace k transplantaci jater pro jaterní cirhózu v CKTCH Brno 
v období 2. 2. 1983 až 31. 12. 2012.

Transplantace jater na CKTCH (1983–2012) z indikace cirhózy při virových hepatitidách.
Graf 3. Transplantace jater na CKTCH (1983–2012) z indikace cirhózy při virových hepatitidách.

Počet pacientů transplantovaných pro cirhózu při infekci HBV v jednotlivých letech na CKTCH.
Graf 4. Počet pacientů transplantovaných pro cirhózu při infekci HBV v jednotlivých letech na CKTCH.

Z 10 pacientů transplantovanýchpro chronickou infekci HBV zemřeli 3/ 10 (30 %). Jedna nemocná zemřela na rekurenci hepatocelulárního karcinomu (HCC), který byl dia­gnostikován v explantátu vlastních jater. Další 2 nemocní zemřeli na solidní maligní tumory (1 karcinom plic, 1 spinocelulární karcinom laryngu a adenokarcinom žaludku). Desetileté i 15leté přežití po TJ je u těchto nemocných více než 75 % (graf 5).

Přežití pacientů po TJ z indikace cirhózy při HBV na CKTCH.
Graf 5. Přežití pacientů po TJ z indikace cirhózy při HBV na CKTCH.

Za období od 2. 2. 1983 do 31. 12. 2012 bylo transplantováno na CKTCH 41/ 451 (9 %) pacientů z indikace cirhózy při infekci HCV. Věkový průměr nemocných byl 49,7 let (23– 65), soubor tvořilo 17 žen a 24 mužů. Počty transplantací při chronické infekci HCV ukazuje graf 6. Před TJ bylo léčeno klasickou terapií pegylovaným interferonem (PEG‑ IFN) α a ribavirinem (RBV) 21/ 41 (51 %), pro nežádoucí účinky léčbu ukončili 3 nemocní, 2 pacienti relabovali a 16 bylo non‑responderů. Po transplantaci byla prokázána rekurence infekce HCV u 27/ 41 (66 %), léčeno bylo klasickou terapií PEG‑ IFN a RBV 14/ 27 (52 %) nemocných a jen u 2 pacientů bylo dosaženo setrvalé virologické odpovědi. Celkem zemřelo 15/ 41 (36,6 %), příčinou smrti byla nejčastěji rekurence HCV u 6 nemocných, malignita ve 3 případech, 3 sepse, 1 plicní embolie, 1 cévní mozková příhoda, 1 rejekce. Deset let po TJ z indikace chronické HCV přežilo přibližně 40 % nemocných (graf 7).

Počty TJ na CKTCH v jednotlivých letech z indikace cirhózy při chronické infekce HCV.
Graf 6. Počty TJ na CKTCH v jednotlivých letech z indikace cirhózy při chronické infekce HCV.

Přežití pacientů po TJ z indikace cirhózy při HcV na CKTCH.
Graf 7. Přežití pacientů po TJ z indikace cirhózy při HcV na CKTCH.

Diskuze

V České republice je prevalence HBV nízká (0,56 % v roce 2001), od zavedení plošného očkování v roce 2001 incidence nových případů nadále klesá. Vysoká prevalence je v oblasti asijsko‑ pacifické a v Africe. Na komplikace jaterní cirhózy a HCC u chronických nosičů HBV odhadem umírá ve světě ročně asi 200 000– 300 000 nemocných. Moderní protivirová léčba podstatně zlepšila prognózu pacientů s jaterní cirhózou na podkladě HBV infekce. Část pacientů dosáhne zlepšení jaterní funkce a kompenzace cirhózy, ale část pacientů je indikována k TJ. U všech pacientů s chronickou infekcí HBV však nesmíme zapomenout na vysoké riziko vzniku HCC. U dekompenzovaných cirhotiků připravovaných k TJ je léčba interferonem α kontraindikovaná, k terapii lze využít lamivudin v monoterapii k profylaxi reaktivace či rekurenci HBV infekce u imunosuprimovaných pacientů. Jeho nevýhodou je rychlý vznik rezistence. V současné době se užívají k léčbě chronické HBV tzv. antivirotika 3. generace, která mají vysokou protivirovou účinnost –  entecavir nebo tenofovir. Výhodou entecaviru je nízká nefrotoxicita a výhodou tenofoviru je účinnost i u pacientů, kteří mají rezistenci na lamivudin. Kombinací antivirové terapie a HBIg po TJ se riziko rekurence HBV snižuje pod 10 %. Díky této terapii se prognóza pacientů po TJ z indikace chronické HBV výrazně zlepšila [1– 3].

Cirhóza při infekci HCV je běžnou indikací TJ ve většině transplantačních center, ale TJ není léčbou kauzální. Rekurence v jaterním štěpu je téměř pravidlem. Léčba je velmi náročná a málo úspěšná a retransplantace je vzhledem k uvedeným skutečnostem kontroverzní. Pacienti po TJ z indikace cirhózy při infekci HBV vzhledem k možné terapii mají v současné době výrazně lepší prognózu než pacienti transplantovaní z indikace cirhózy při HCV [1]. V roce 2011 došlo k zásadní změně v možnosti léčby chronické infekce (HCV). Touto změnou je dostupnost nových antivirových léků pro terapii chronické infekce HCV –  telapreviru a bocepreviru a jejich užití v kombinaci s PEG‑ IFN α a RBV. Léčba je možná u dosud antivirově neléčených, naivních, tak u nemocných, u kterých klasická léčba PEG‑ IFN a RBV nevedla k trvalé eliminaci infekce HCV. Trojkombinační léčba chronické HCV je významně účinnější než kombinace PEG‑ IFN a RBV. U naivních pacientů je trojkombinační léčba zhruba 2krát účinnější než standardní léčba PEG‑ IFN a RBV. U pacientů již v minulosti léčených PEG‑ IFN a RBV je efekt trojkombinační léčby dokonce 3krát vyšší než při opakování léčby PEG‑ IFN a RBV [6]. U pacientů po TJ tato léčba není zatím komerčně dostupná a v současné době jsou publikovány výsledky tolerance a bezpečnosti trojkombinační léčby u transplantovaných pacientů. Dle výsledků dosavadních studií se problémem této léčby zdá interference s imunosupresivní terapií (kalcineurinovými inhibitory) a nežádoucí účinky. Výsledky dosavadních studií jsou však rovněž příslibem v léčbě rekurence HCV ve štěpu [7,8].

Závěr

Virová hepatitida B je indikací TJ u malého počtu pacientů a vzhledem k účinné profylaxi rekurence infekce ve štěpu a účinné léčbě rekurentní hepatitidy B jsou výsledky přežívání nemocných daleko příznivější než u infekce HCV. Transplantace jater z indikacecirhózy při infekci HCV je druhou nejčastější indikací TJ v západní Evropě, její výsledky jsou však negativně ovlivněny časnou rekurencí infekce HCV ve štěpu a následně rychlým rozvojem chronické hepatitidy a jaterní cirhózy. Tato fakta zhoršují přežívání u pacientů transplantovaných z indikace cirhózy při infekci HCV. Podle epidemiologických studií je však předpoklad nárůstu počtu TJ z indikace cirhózy při infekci HCV. Vývoj nových léků a léčebných režimů by mohl být příslibem v terapii infekce HCV a zlepšení výsledků přežívání nemocných.

MUDr. Libuše Husová, Ph.D.

www.cktch.cz

e‑mail: libuse.husova@cktch.cz

Doručeno do redakce: 2. 4. 2013


Zdroje

1. Šperl J. Transplantace jater pro virové hepatitidy. In: Trunečka P, Adamec M et al (eds). Transplantace jater. Praha: Karolinum 2009: 63– 74.

2. Killenberg PG, Clavin PA. Medical Care of the Liver Transplant Patient. New York: Blackwell Publishing 2006.

3. Francoz C, Belghiti J, Durand F. Indications of liver transplantation in patients with complications of cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 175– 190.

4. Terrault N. Liver transplantation in the petting of chronic HCV. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012; 26: 531– 548.

5. Gane EJ, Patterson S, Strasser SI et al. Combination of lamivudine and adefovir without hepatitis B imine globulin is safe and effective prophylaxis against hepatitis B virus recurrence in hepatitis B surface antigen‑ positive liver transplant candidates. Liver Transpl 2013; 19: 268– 274.

6. Husa P. Trojkombinační léčba chronické hepatitidy C. Vnitř Lék 2012; 58: 588– 590.

7. Coilly A, Roche B, Samuel D. Current management and perspectives for HCV recurrence after liver transplantation. Liver Int 2012; 33 (Suppl 1):56– 62.

8. Coilly A, Roche B, Dumortier J et al. Efficacy and safety of protease inhibitors for severe Hepatitis C recurrence after liver transplantation: a first multicentric experience. J Hepatol 2012; 56 (Suppl 2): 21.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 8

2013 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se