Je možné snížit četnost závažných infekcí u pacientů po splenektomii?


Autoři: L. Rožnovský
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(9): 629-630
Kategorie: Editorial

Polák P et al. Upozornění na nebezpečí invazivních infekcí u splenektomovaných pacientů. Zkušenosti z FN Brno 2011. Vnitř Lék 2012; 58(9): 665–667.

Brněnští autoři poukazují na relativně vzácné infekce u pacientů po splenektomii, na tzv. OPSI syndrom (overwhelming postsplenectomy infection). Uvádějí kazuistiky 3 pacientů s pneu­mokokovou infekcí s úmrtím 2 pacientů ve věku 31 a 39 let. Rozebírají triádu opatření, která mohou snížit četnost a závažnost OPSI syndromu. Uvedená opatření zahrnují edukaci pacientů a zdravotníků, podání antibiotik (profylaxe, léčba) a vakcinaci. Rovněž doporučují centralizaci nemocných, což zlepšuje celkovou úroveň péče o uvedené pacienty.

OPSI syndrom vyvolávají nejčastěji pneumokoky (50–90 %), následují meningokoky, Haemophilus influenzae typ b, vzácně se uplatňují střevní gramnegativní bakterie, streptokoky, enterokoky a bartonely, v zahraničí i původci malárie a babe­siózy [1]. Na OPSI syndrom nadále zmírá přibližně 1/2 pacientů, k úmrtí může dojít během několika hodin od prvních klinických příznaků, zejména teplot. Obdobný perakutní průběh je pozorován u meningokokové sepse, která postihuje zejména dříve zdravé děti a mladistvé, nebo při febrilní neutropenii u onkologických pacientů. Uvedená onemocnění mají obdobnou patofyziologii a klinický obraz, rovněž prevence a léčba je částečně obdobná.

U všech zmíněných onemocnění dochází zpočátku k rychlému množení bakterií v krevním oběhu. Vysoká bakteriemie je spojena s enormní aktivací obranných mechanizmů a s následným rozvojem septického šoku. Zjednodušeně je možno uvést, že při neutro­penii schází první obranná linie, tj. neutrofily, u meningokokové sepse nejsou meningokoky v oběhu rozpoznány a po splenektomii je porušena opsonizace bakterií a fagocytóza [2].

K rozvoji OPSI syndromu dochází u 3–5 % osob po splenektomii, přibližně 1/2 případů se vyskytne do 5 let po splenektomii [1]. Nejvyšší riziko rozvoje OPSI syndromu je u malých dětí, a proto se po splenektomii u dětí do 5 let věku profylakticky podávají antibiotika (penicilin nebo amoxicilin) většinou po dobu 2 let. Názory na antibiotickou profylaxi u starších dětí a dospělých nejsou jednotné. Profylaktické podání penicilinu po dobu jednoho týdne se rovněž užívá u osob, které byly v kontaktu s meningokokovým onemocněním. V obou situacích mohou nízké hladiny antibiotik zamezit množení bakterií, jež vstupují do krevního oběhu, a tím zabránit rozvoji onemocnění.

Úvodní klinické příznaky u všech 3 onemocnění mohou být obdobné. Zahrnují teploty, bolesti svalů, bolesti hlavy, nauzeu, tachykardii, tachy­pnoi, neklid či apatii. Následovat může rychlý rozvoj septického šoku s chladnou periferií a hypotenzí, případně i vznik sufuzí při diseminované intravaskulární koagulaci. Nejdůležitější je klinické posouzení stavu pacienta, protože v úvodu mohou být hodnoty C reaktivního proteinu, počty neutrofilů (OPSI syndrom, meningokoková sepse) a dokonce i hladina prokalcitoninu v normě.

Podání antibiotika v době úvodních příznaků může změnit exponenciální růstovou fázi bakterií na plošší křivku, což může zabránit fatálnímu rozvoji onemocnění. Zahájení per­orální antibiotické léčby samotnými pacienty se nejednotně používá u pacientů po splenektomii nebo s febrilní neutropenií, ale názory nejsou jednotné a celostátní doporučení neexistují. Brněnští autoři antibiotickou léčbu zahajovanou pacientem doporučují, zejména pokud není dosažitelná lékařská pomoc do 2 hod po vzniku teplot. Autor sdělení rovněž pokládá za vhodné, aby pacienti po splenektomii byli vybaveni antibiotikem. Za nejvhodnější považuje aminopenicilin s inhibitorem beta-laktamázy nebo cefuroxim axetil, naproti tomu ciprofloxacin není příliš vhodný vzhledem ke spektru původců OPSI syndromu.

Cefalosporin 3. generace se jeví optimálním pro úvodní parenterální empirickou léčbu OPSI syndromu, a to nejen pro spektrum původců, ale i pro dobrý průnik do mozkomíšního moku.

Pro pacienty s podezřením na meningokokové onemocnění v naší republice platí standard, ve kterém je doporučeno podání cefalosporinu 3. generace už před hospitalizací, což zajišťuje posádka vozu rychlé lékařské pomoci (RLP) [3]. Autor sdělení považuje za vhodné, aby posádky vozu RLP použily shodný postup rovněž u pacientů s podezřením na OPSI syndrom nebo u pacientů se závažným průběhem febrilní neutropenie.

Vakcinace má největší význam u pacientů po splenektomii, i když je důležitá i v prevenci meningokokových onemocnění. Vakcinace je cílena na pneumokoky, meningokoky a Haemophilus influenzae typ b. Určitým problémem je účinnost vakcín u pacientů, kteří užívají kortikoidy nebo imunosupresivní léčbu. U těchto pacientů je vhodná častější revakcinace, optimálně po předchozím vyšetření hladiny protilátek. V poslední době došlo ke změnám ve vakcinaci proti pneumokokům a meningokokům, což souvisí zejména s dostupností konjugovaných vakcín, které zajišťují dlouhodobější ochranu ve srovnání s polysacharidovými vakcínami (nutnost revakcinace).

Konjugované vakcíny proti pneumokokům Prevenar 13 a Synflorix jsou doporučovány pro děti do 5 let věku, u starších dětí a dospělých se aplikuje polysacharidová vakcína Pneumo 23. Nově byla vakcína Prevenar 13 schválena i pro osoby nad 50 let věku. Určitou nevýhodou vakcíny Prevenar 13 ve srovnání s vakcínou Pneumo 23 je užší spektrum (13 vs 23 typů pneumokoků), přesto je možné, že se výhledově bude používat u pacientů po splenektomii ve všech věkových skupinách.

V prevenci meningokokových onemocnění se nyní používají jen konjugované vakcíny. Tetravakcína Menveo, která je účinná proti meningokokům A, C, W135 a Y, je schválena u dospělých a dětí starších 11 let. U mladších dětí se dosud používá monovakcína proti meningokokům C (Neisvac C, Menjugate). V USA byla počátkem roku 2012 schválena tetravakcína u dětí od 9 měsíců věku a je pravděpodobné, že obdobné doporučení bude platné během krátké doby i v naší republice. S napětím se očekává registrace univerzální vakcíny proti meningokokům B. Meningokoky B vyvolávají v naší republice přibližně 2/3 onemocnění, zejména u dětí do 5 let věku, což je rizikové období i pro rozvoj OPSI syndromu.

Při odpovědi na úvodní otázku je možné konstatovat, že v naší republice v současnosti máme celou škálu možností, jak snížit četnost a závažnost OPSI syndromu. Enormně důležitá je edukace pacientů, jejich rodinných příslušníků a zdravotníků. Zásluhou brněnských autorů se OPSI syndrom znovu dostal do centra pozornosti odborné veřejnosti, což může některým pacientům zachránit život. Do léčby pacientů s podezřením na OPSI syndrom mohou významně zasáhnout i posádky vozu RLP, které mohou zahájit parenterální antibiotickou léčbu už před hospitalizací. Navíc se v poslední době rozšířily možnosti vakcinace zejména proti pneumokokům a meningokokům.

MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.

www.fno.cz

e-mail: ludek.roznovsky@fno.cz

Doručeno do redakce: 9. 4. 2012


Zdroje

1. Gruntová I, Janoušek S, Pařízková R et al. Naše zkušenosti s prevencí infekcí u splenektomovaných. Klin Mikrobiol Inf Lék 2005; 11: 51–54.

2. Polák P, Husa P, Šlesinger P et al. Asplenický pacient: odpovědnost nás všech. Prakt Lék 2010; 90: 396–397.

3. Standard efektivní klinické péče – invazivní meningokoková onemocnění. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. Prosinec 2006; částka 10: 18–24.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 9

2012 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se