Profylaxe tromboembolické nemoci včera, dnes a zítra – editorial


Autoři: J. Hirmerová
Působiště autorů: II. interní klinika Lékařské fakulty UK a FN Plzeň, přednosta prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(11): 813-814
Kategorie: Editorial

Gavorník P et al. Kombinovaná kinezio-flebotromboemboloprofylaxia, mechano-flebo­tromboemboloprofylaxia a farmako-flebotromboemboloprofylaxia vénovej tromboembólie v internej medicíne. Vnitř Lék 2012; 58(11):851–855.

Slovenští autoři v přehledném článku shrnují principy a současné možnosti profylaxe žilní tromboembolické nemoci (TEN). Jedná se o stále se vyvíjející problematiku. O mechanickou i farmakologickou profylaxi TEN se snažili lékaři v chirurgických i interních oborech již před mnoha desítkami let. V porodnictví a v chirurgii bylo doporučováno časné vstávání po porodu či operaci, kompresivní bandáže a aktivní vyhledávání známek počínající TEN; v interních oborech pak provádění aktivních pohybů končetin, dechová cvičení, kompresivní bandáže, úprava krevních a humorálních poměrů. Dále byly zkoušeny nejrůznější prostředky – dikumariny, heparin, heparinoidy, indandion, soli vzácných zemin, prokain, magnezium, butazolidin, výtažky z kaštanů, vitamin E, jaterní přípravky [1]. Počátky racionální farmakologické tromboprofylaxe sahají do 70. let minulého století, kdy byla prokázána účinnost heparinu v prevenci pooperační TEN. Do 80. let minulého století se pak datuje nástup nízkomolekulárního heparinu jako prevence TEN v chirurgii, jeho účinnost v ortopedii byla prokázána na počátku 90. let minulého století [2]. Až později byla zdůrazňována i nutnost profylaxe TEN u interních pacientů [3,4].

I přes nesporný pokrok není dosud profylaxe TEN prováděna optimálně a stále existuje několik nevyjasněných problémů.

Jedním z nich je nedostatečné užití tromboprofylaxe u interních pacientů. Podle doporučení odborných společností by mělo být zhodnoceno riziko TEN u všech nemocných hospitalizovaných pro akutní interní chorobu a při zvýšeném riziku by měla být použita profylaxe antikoagulancii. Epidemiologická data však dokazují, že jen asi u 50 % nemocných s akutní interní chorobou je použita nějaká forma tromboprofylaxe a méně než 40 % pacientů dostává profylaxi adekvátní, tj. v souladu s odbornými doporučeními [5]. Roli mohou hrát obavy z krvácivých komplikací, finanční důvody, snad i nedostatek času či nedostatečné znalosti doporučených postupů. Specifickými problémy u interních pacientů jsou jistě vyšší věk, komorbidita a riziko interakce s dalšími užívanými léky [6]. U chirurgických pacientů farma­kologická tromboprofylaxe prokazatelně redukuje incidenci fatální plicní embolie (PE) i úmrtí z jakýchkoli příčin [7]; u interních pacientů byla dokázána redukce tromboembolických příhod [8], ale nikoli redukce mortality [9].

Problematickou otázkou je délka profylaxe TEN u interních pacientů. Studie EXCLAIM s enoxaparinem prokázala redukci tromboembolických komplikací při prodloužení profylaxe, ovšem za cenu signifikantního zvýšení závažného krvácení [10].

V poslední dekádě jsme svědky nástupu nových antikoagulačních léků. Ty by měly v ideálním případě překonávat limitace těch dosavadních [11]. Jako možná indikace samozřejmě přichází v úvahu i profylaxe TEN ve vnitřním lékařství. U některých z nových antikoagulancií proběhly klinické studie, srovnávající jejich účinnost a bezpečnost s nízkomolekulárním heparinem a zároveň zaměřené i na účinnost a bezpečnost prodloužené profylaxe u interních pacientů. Výsledky však nejsou zcela jednoznačné.

Studie MAGELLAN srovnávala rivaroxaban (10 mg denně po dobu 14–39 dní) v prevenci TEN u pacientů v interně oproti enoxaparinu (40 mg s.c. denně po dobu 14 dní, následováno placebem). Rivaroxaban se ukázal být srovnatelný v 10. dni studie a účinnější v 35. dni, avšak za cenu významného zvýšení rizika krvácivých komplikací. Studie ADOPT přinesla spíše negativní výsledky – apixaban (2,5 mg 2krát denně) po dobu 30 dní nebyl účinnější než enoxaparin (40 mg s.c. 6–14 dní) v prevenci TEN u interních pacientů, navíc bylo signifikantně více závažného krvácení po apixabanu [12].

Poslední doporučení antitrombotické léčby, tzv. American College of Chest Physicians (ACCP), již odrážejí i tyto nové poznatky a nedoporučují u interních pacientů prodloužení tromboprofylaxe na dobu delší než trvání hospitalizace či imobilizace [13]. Je však možné, že určité podskupiny pacientů by mohly z prodloužené profylaxe profitovat – ve studii EXCLAIM se prodloužená profylaxe prokázala jako prospěšná pro ženy, pacienty nad 75 let věku a ty s výrazně omezenou mobilitou [10].

Dalším naléhavým úkolem je ozřejmení úlohy primární tromboprofylaxe u onkologických pacientů. Zatím je k dispozici jen málo dat. Studie PROTECHT srovnávala u pacientů s maligním onemocněním, léčených ambulantně chemoterapií nadroparin podávaný po dobu trvání chemoterapie (až do doby 4 měsíců) oproti placebu. Došlo k signifikantní redukci tromboembolických příhod, rozdíl v závažném krvácení nebyl významný (14). Ve studii SAVE-ONCO byl porovnáván semuloparin (heparin o ultranízké molekulové hmotnosti) oproti placebu u 3 212 pacientů s malignitami, léčených chemoterapií. Semuloparin významně redukoval incidenci tromboembolických komplikací, aniž by došlo ke zvýšení závažného krvácení (15).

Je také nutné upřesnit roli mechanické tromboprofylaxe u interních pacientů. Kompresní punčochy podle souhrnné analýzy nevedly k významné redukci symptomatické TEN u nemocných s cévní mozkovou příhodou (CMP) a navíc u nich zvyšovaly riziko kožních defektů. Podle studie CLOTS1 byly u imobilních nemocných s akutní CMP stehenní punčochy účinnější v prevenci proximální hluboké žilní trombózy než lýtkové punčochy (16). Je však otázkou, zda lze výsledky ze studií u pacientů s CMP aplikovat na všechny interní pacienty (17). Podle posledních doporučení ACCP je vhodné použít mechanickou tromboprofylaxi u nemocných s akutní interní chorobu, vyšším rizikem TEN a zároveň vysokým krvácivým rizikem či s aktivním krvácením (13).

Autoři v polovině 20.století shrnuli, že plně vyhovující lék k prevenci TEN zatím není k dispozici (1). Dnes známe řadu účinných metod, přesto je snaha o optimální tromboprofylaxi velkou výzvou pro výzkumníky i pracovníky v klinické praxi.

MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.

www.fnplzen.cz

e-mail: hirmerova@fnplzen.cz

Doručeno do redakce: 3. 5. 2012


Zdroje

Literatura

1. Bobek K, Čepelák V. Prevence tromboembolické nemoci. In: Tromboembolická nemoc žilního původu. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství 1959, 148 s.

2. Hyers TM. Management of venous thromboembolism. Past, present and future. Arch Intern Med. 2003; 163: 759–768.

3. Geerts WH, Heit JA, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism. The Sixth Consensus Conference of Antithrombotic Therapy. Chest 2001; 119: 132S–175S.

4. Malý J, Widimský J, Dulíček P. Profylaxe tromboembolické nemoci ve vnitřním lékařství. Vnitř Lék 2009; 55: 190–195.

5. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387–394.

6. Hirmerová J. Profylaxe žilních tromboembolických komplikací v interních oborech – rozpor mezi teorií a praxí. Vnitř Lék 2006; 52: 379–388.

7. Collins R, Scrimgeour , Yusuf S et al. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318: 1162–1173.

8. Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007; 146: 278–288.

9. Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ et al. LIFENOX Investigators. Low-molecular-weight heparin and mortality in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2011; 365: 2463–2472.

10. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF et al. Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 153: 8–18.

11. Malý J, Pecka M, Malý R. Nová antitrombotika v prevenci žilní tromboembolie a nové protidestičkové léky. Vnitř Lék 2011; 57: 733–739.

12. Ageno W, Spyropoulos AC, Turpie AG. Role of new anticoagulants for the prevention of venous thromboembolism after major orthopaedic surgery and in hospitalised acutely ill medical patients. Thromb Haemost. 2012; 107: 1027–1034.

13. Kahn SR, Lim W, Dunn AS. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-226S.

14. Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C et al.; PROTECHT Investigators. Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double-blind study. Lancet Oncol. 2009;10:943–949.

15. Agnelli G, George DJ, Kakkar AK et al; SAVE-ONCO Investigators. Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy for cancer. N Engl J Med. 2012;366:601–609.

16. CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trial Collaboration. Thigh-length versus below-knee stockings for deep venous thrombosis prophylaxis after stroke: a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 153: 553–562.

17. Kearon C, O’Donnell M. Should patients with stroke wear compression stockings to prevent venous thromboembolism? Ann Intern Med 2010; 153: 610–611.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 11

2012 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se