Algoritmus liečby glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy


Glucocorticoid‑induced osteoporosis treatment algorithm

An excess amount of glucocorticoids represents the primary and most frequent etiological factor influencing secondary osteoporosis. The patients receiving glucocorticoids, but also those with the endogenous form of hypercorticism are at high risk for the loss of bone density, with the subsequent occurrence of pathological fractures. In this review, we summarize the currently available me­thods of prevention and the treatment of glucocorticoid‑induced osteoporosis (GIO). We also include a proposal for both prophylactic and therapeutic approach that takes into account the risk factors typical for long‑term users of glucocorticoids.

Key words:
glucocorticoid‑induced osteoporosis – bone density – osteoporotic fractures – calcium and vitamin D – bisphosphonates – teriparatide


Autoři: J. Payer ;  Z. Killinger ;  K. Brázdilová
Působiště autorů: V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a FNsP Bratislava, Slovenská republika, prednosta prof. MUDr. Juraj Payer, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2009; 55(5): 506-511
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Nadbytok glukokortikoidov predstavuje najčastejší etiologický faktor sekundárnej osteoporózy. Pacienti užívajúci glukokortikoidy, ale aj pacienti s endogénnou formou hyperkorticizmu majú vysoké riziko poklesu kostnej hustoty s následným vznikom patologických fraktúr. V prehľade sumarizujeme aktuálne možnosti prevencie a liečby glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy (GIO) s návrhom preventívne-terapeutického postupu rešpektujúceho rizikový profil dlhodobých užívateľov glukokortikoidov.

Kľúčové slová:
glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza – kostná denzita – osteoporotické fraktúry – kalcium a vitamín D – bisfosfonáty – teriparatid

Úvod

Už od prvého opisu Cushingovho syndrómu bolo známe, že nadbytok glukokortikoidov spôsobuje úbytok kostnej hmoty a osteoporotické fraktúry. Štúdia Nordina v roku 1960 referovala o zvýšenej prevalencii vertebrálnych fraktúr u pacientov liečených glukokortikoidmi [1].

Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza (GIO) predstavuje v súčasnosti najčastejšiu a najzávažnejšiu formu sekundárnej osteoporózy. Prevalencia liečby perorálnymi glukokortikoidmi [2] predstavuje 0,9 % u dospelej populácie a až 2,5 % u populácie staršej ako 70 rokov. Najčastejšími indikáciami na ich podávanie sú respiračné, muskuloskeletálne a kožné ochorenia. Viac ako 50 % pacientov dlhodobo liečených (viac ako 3 mesiace) glukokortikoidmi zrýchlene stráca kostnú hmotu a úbytok sa objavuje už počas prvých týždňov. Incidencia osteoporotických fraktúr sa udáva u pacientov s endogénnym hyperkorticizmom 20 % a u pacientov dlhodobo liečených glukokortikoidmi až 30–50 %. Zlomeniny sa objavujú 3–6 mesiacov od započatia liečby, resp. vzniku endogénneho hyperkorticizmu. Preferenčne býva postihnutá trabekulárna kosť, v ktorej je efekt glukokortikoidov výraznejší [3]. Histomorfometricky bývajú zúžené trabekuly pri zachovaní ich celkového počtu a štruktúry. Tento fakt podporuje i zistenie relatívnej reverzibility kostných zmien pri vysadení liečby [2]. Závažnosť kostnej straty pri liečbe glukokortikoidmi závisí od podávanej dávky a dĺžky trvanialiečby [3–5].

Za rizikovú dávku glukokortikoidov sa považuje kumulatívna dávka 30 g prednizónu/rok [6], resp. 5 a viac mg prednizónu/deň [7]. Glukokortikoidmi indukovanou osteoporózou sú najčastejšie postihnuté deti, ženy v postmenopauze, mladí muži a dlhodobo imobilizovaní pacienti. O význame glukokortikoidov ako rizikového faktora pre vznik osteoporózy hovorí i fakt, že užívanie glukokortikoidov v anamnéze má v rámci 10ročného rizika vzniku osteoporotickej zlomeniny krčka stehnovej kosti po rodinnej anamnéze najväčší význam [8].

Relatívne riziko (risk ratio – RR) pre zlomeninu krčka stehennej kosti, 95% konfidenčné intervaly asociované s rizikovými faktormi s úpravou vzhľadom na vek, s a bez úpravy pre BMD [8] je uvedené v tab. 1

jp_34414_f_1
jp_34414_f_1

Najdôležitejšie rizikové faktory odrážajúce indikácie k denzitometrickému vyšetreniu [9] sú v tab. 2. 

jp_34414_f_2
jp_34414_f_2

Mechanizmus účinku

Mechanizmus účinku glukokortikoidov na kostné tkanivo je pomerne zložitý a zahŕňa priamy efekt na kostnú remodeláciu, absorpciu kalcia, kostné svalstvo a sy­stém pohlavných hormónov (viď schéma 1). Diagnostika glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy pozostáva z dôkladnej anamnézy, klinického vyšetrenia, posúdenia kostnej denzity a kostného obratu. Dôležitou súčasťou vyšetrenia je pátranie po asymptomatických vertebrálnych fraktúrach (RTG, morfometrické denzitometrické vyšetrenie). Patognomický je pokles markera osteoformácie – osteokalcínu pri vzostupe osteoresorpčných markerov.

Schéma 1. Mechanizmus účinku glukokortikoidov na kostné tkanivo.
Schéma 1. Mechanizmus účinku glukokortikoidov na kostné tkanivo.

Prevencia a liečba GIO

Základom prevencie a liečby glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy je minimalizácia dávky a dĺžky podávania glukokortikoidov. Pochopiteľne automatickou súčasťou prevencie i liečby je odstránenie ostatných rizikových faktorov (fajčenie, alkohol, nízka pohybová aktivita atď.). V prípade endogénne podmieneného hyperkorticizmu je esenciálne odstránenie primárnej príčiny.

Napriek dlhoročne známym negatívnym účinkom glukokortikoidov na kostnú remodeláciu až alarmujúco málo sú aplikované preventívne a terapeutické opatrenia v každodennej praxi.

V britskej GPRD štúdii z viac ako 240 000 pacientov s dlhodobou glukokortikoidnou liečbou len 14 % malo aplikované preventívne opatrenia a len 8 % z 215 pacientov liečených glukokortikoidmi v San Francisco General Hospital dostalo prevenciu osteoporózy [11]. Tieto staršie dáta potvrdzuje pozorovanie z všeobecnej nemocnice v Londýne. 22 pacientov užívalo viac ako 7,5 mg prednizolónu po dobu dlhšiu ako 3 mesiace a až 27 % z nich nemalo žiadne preventívne opatrenia [12].

Základným pilierom všetkých preventívnych i terapeutických režimov je podávanie kalcia a vitamínu D [13]. Suplementácia kalcia sa odporúča vo vyšších dávkach, ako je tomu pri postmenopauzálnej osteoporóze. Odporúča sa 1 200–1 500 mg/deň. V monoterapii je však liečba nedostačujúca. Súčasné podávanie vitamínu D (500 IU a viac) vedie k signifikantnému vzostupu kostnej denzity [12]. Sambrook vo svojej štúdii pozoroval redukciu vertebrálnych fraktúr po 3ročnej liečbe kalcitriolom [15], viaceré metaanalýzy však nepotvrdili výhodu aktívneho analógu oproti vitamínu D [16].

Najlepšie dokumentovanou terapeutickou skupinou sú bisfosfonáty. Schopnosť redukovať vznik osteoporotických zlomenín bola preskúmaná v rôznych rizikových skupinách a pri rôznych liečebných glukokortikoidných režimoch v prospektívnych randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdiách pre alendronát, rizedronát a etidronát. Nástup efektu je rýchly (6 mesiacov) a je sprevádzaný vzostupom kostnej denzity [17]. Ringe na menšom súbore pacientov potvrdil schopnosť redukcie vertebrálnych zlomenín aj po intravenózne aplikovanom ibandronáte [18]. Viac údajov o efekte perorálneho a intravenózneho ibandronátu, rovnako ako zolendronátu, chýbajú. Bisfosfonáty sú dnes nepochybne liečbou prvej voľby u glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy.

Údajov o efekte ostatných terapeutických modalít je málo, resp. absentujú. Adachi et al nezaregistrovali po liečbe kalcitonínom redukciu zlomenín [19], rovnako estrogénna substitúcia viedla síce k vzostupu kostnej denzity, údaje o redukcii výskytu fraktúr však chýbajú. Metaanalýza štúdií s podávaním testosterónu u hypogonadických mužov s glukokortikoidmi indukovanou osteoporózou preukázala signifikantný vzostup kostnej denzity po 10-ročnej aplikácii, dáta o redukcii fraktúr aj v tomto prípade chýbajú [20]. Štúdie s raloxifenom a stroncium ranelátom, teda liekmi, ktoré sú efektívne pri redukcii osteoporotických fraktúr pri postmenopauzálnej osteoporóze, zatiaľ neboli zverejnené. Niektorí autori odporúčajú reštrikciu sodíka a podávanie hydrochlorothiazidu, a tým redukciu glukokortikoidmi spôsobenej hyperkalciúrie [21,22].

Najrobustnejšie a najpriekaznejšie dostupné dáta priniesla štúdia porovnávajúca efekt teriparatidu a alendronátu [23]. Ide o „head to head“ 18-mesačné sledovanie zahŕňajúce 345 žien a 83 mužov (priemerný vek 57, resp. 56 rokov), ktorí užívali 5 mg a viac prednizónu po dobu dlhšiu ako 3 mesiace pred a počas liečby. Pacienti mali zníženú kostnú denzitu v oblasti „total hip“, resp. krčka femuru T-skóre menej ako –2,0 alebo mali T-skóre menej ako –1,0 a osteoporotickú zlomeninu. Išlo teda o pacientov s vysokým rizikom následnej zlomeniny. Pacienti užívali buď 20 μg teriparatidu, alebo 10 mg alendronátu denne, všetci boli suplementovaní dávkou 1 000 mg kalcia a 800 IU vitamínu D. Teriparatid je ľudský rekombinantný parathormón, ktorý stimuluje kostnú novotvorbu, zvyšuje kostnú denzitu a redukuje riziko vertebrálnych a nevertebrálnych fraktúr u postmenopauzálnych žien. Teriparatid je vhodnou liečbou glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy [25], pretože priamo stimuluje osteoblastogenézu a inhibuje apoptózu osteoblastov [24], to znamená, že zasahuje do oboch mechanizmov, ktorými glukokortikoidy podmieňujú pokles kostnej hustoty. Pacienti, ktorí užívali teriparatid, mali vyššiu kostnú denzitu v oblasti lumbálnej chrbtice a proximálneho femuru v porovnaní s pacientmi, ktorí boli liečení alendronátom.

Hlavnú indikáciu podávania glukokortikoidov predstavovali u väčšiny pacientov chronické sy­stémové reumatické ochorenia. Kortikoidy boli podávané v priemere 1,2, resp. 1,5 roka pred začiatkom liečby a priemerná podávaná dávka bola 7,8, resp. 7,5 mg prednizónu denne. 18mesačná liečba viedla k signifikantne vyššiemu nárastu kostnej denzity v oblasti chrbtice i „total hip“ u pacientov liečených teriparatidom oproti skupine dostávajúcej alendronát. Vzhľadom na rozdielny efekt oboch liekov anabolicky účinkujúci teriparatid viedol k vzostupu markerov kostnej novotvorby i resorpcie, antiresorpčný bisfosfonát alendronát spôsobil pokles ukazovateľov kostnej remodelácie. Štúdia vzhľadom na svoj charakter, obmedzený počet pacientov a dĺžku trvania nebola dizajnovaná na zistenie redukcie zlomenín. Zaznamenaný počet fraktúr nebol medzi oboma liečebnými skupinami signifikantne rozdielny [23].

Odporúčaní na prevenciu a liečbu glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy je niekoľko a okrem indikácií rešpektujú aj farmakoekonomické špecifiká jednotlivých krajín.

Pomerne exaktnými sú odporúčania American College of Rheumatology z roku 2001 [26]:

A: pacienti užívajúci glukokortikoidy (prednizón viac ako 5 mg/deň vrátane) s plánovanou liečbou po dobu dlhšiu ako 3 mesiace

  • prispôsobiť životný štýl riziku osteo­porózy (nefajčiť, redukovať prísun alkoholu atď.)
  • primeraná fyzická aktivita
  • primeraný prívod kalcia
  • primeraný prívod vitamínu D
  • bisfosfonáty (opatrnosť u premenopauzálnych žien)

B: pacienti na dlhodobej preexistu­júcej glukokortikoidnej liečbe (prednizón viac ako 5 mg/deň)

  • prispôsobiť životný štýl riziku osteoporózy (nefajčiť, redukovať prísun alkoholu atď.)
  • primeraná fyzická aktivita
  • primeraný prívod kalcia
  • primeraný prívod vitamínu D
  • liečba pohlavnými hormónmi, ak je deficit potvrdený
  • zmeranie kostnej denzity v oblasti lumbálnej chrbtice a/alebo krčku stehnovej kosti:

a) ak je BMD (Bone Mineral Density) znížená (T-skóre menej ako –2,0 SD)

  • bisfosfonáty (opatrnosť u premenopauzálnych žien)
  • u pacientov s kontraindikáciou bisfosfonátov kalcitonín

b) ak je BMD v norme

  • sledovanie a meranie BMD po 1, event. 2 rokoch.

Ďalším odporúčaním je algoritmus ASBMR [27]:

U všetkých pacientov užívajúcich dlhšie ako 3 mesiace prednizón v dávke viac ako 5 mg/deň a rizikovými faktormi osteoporózy (premenopauzálne ženy, muži starší ako 50 rokov, nízky BMI, predchádzajúca fraktúra osteoporotickej genézy, vysoké dávky glukokortikoidov, iné ochorenia spôsobujúce osteoporózu, nízky príjem kalcia, imobilizácia, rodinná anamnéza osteoporózy) – zmerať kostnú denzitu:

A: T-skóre menej ako –2,5 SD:

  • zahájiť liečbu perorálne, event. intravenózne bisfosfonátmi
  • kalcium, vitamín D

B: T-skóre –1,5 až –2,5 SD:

  • zvážiť liečbu perorálne, event. intravenózne bisfosfonátmi
  • kalcium, vitamín D

C: T-skóre viac ako –1, 5 SD:

  • kalcium, vitamín D
  • opakovať meranie BMD po 12 mesiacoch liečby glukokortikoidmi

Veľmi často používaným a odporúčaným je holandský model (schéma 2) [28].

Schéma 2. Holandský model.
Schéma 2. Holandský model.

V ďalšom britskom algoritme sa odporúča štandardne liečba bisfosfonátmi u všetkých pacientov od 65. roku a do 65. roku u všetkých pacientov s T-skóre menej ako –1,5 SD. Vo farmakoekonomickej analýze Kanis odporúča liečbu u všetkých pacientov s preexistujúcou fraktúrou a pacientov nad 75 rokov. U ostatných pacientov odporúča liečiť, ak je T-skóre menej ako –2,0 SD a u pacientov liečených vysokými dávkami glukokortikoidov je liečba vhodná aj pri menšom poklese T-skóre [29]. Ako vyplýva z vyššie uvedeného, indikácia k liečbe glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy je odlišná a striktnejšia ako liečba postmenopauzálnej osteoporózy. Zvažuje nielen dĺžku podávania a dávku glukokortikoidov, ale i rizikový profil pacienta, ktorý sa podľa posledných odporúčaní WHO a IOF vyjadruje v 10‑ročnom riziku osteoporotickej fraktúry.

V Slovenskej republike v súčasnosti odporúčané postupy liečby glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy nie sú a liečba je indikovaná podľa všeobecne platných kritérií zverejnených vo Vestníku MZ SR, ktoré rešpektujú odporúčania medzinárodnej denzitometrickej spoločnosti (ISCD) pre liečbu postmenopauzálnej osteoporózy [30]. Z tohto dôvodu je nevyhnutné prijať záväzné odporúčania prevencie a liečby glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy, ktoré budú odrážať aktuálne postupy medicíny založenej na dôkazoch. Nižšie uvedený algoritmus má ambíciu byť záväzným odporúčaním, ktorý bude spoločným materiálom odborných spoločností SLS – Slovenskej spoločnosti pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí, Slovenskej reumatologickej a Slovenskej endokrinologickej spoločnosti. Aktuálnosť odporúčaní by mohla byť predpokladom pre spoločný postup i v iných krajinách.

Návrh prevencie a liečby osteoporózy u pacientov užívajúcich dlhodobo glukokortikoidnú liečbu:

A: U všetkých pacientov dlhodobo užívajúcich glukokortikoidnú liečbu (viac ako 3 mesiace, viac ako 5 mg prednizónu/deň) bez prítomnosti rizikových faktorov:

  • aplikovať všeobecné opatrenia:

– prispôsobiť životný štýl riziku osteoporózy (nefajčiť, redukovať prívod alkoholu atď.)

– primeraná fyzická aktivita

– suplementácia kalcia 1 000 až1 200 mg/deň

– suplementácia vitamínu D 800 IU/deň

  • zmerať kostnú denzitu

– ak je T-skóre v oblasti chrbtice alebo femuru menej ako –2 SD – liečba bisfosfonátmi

– ak je T-skóre v oblasti femuru (krčok femuru alebo total femur) menej ako –2 SD a prítomná je osteoporotická fraktúra – liečba teriparatidom

B: U všetkých pacientov dlhodobo užívajúcich glukokortikoidnú liečbu (viac ako 3 mesiace, viac ako 5 mg prednizónu/deň) s prítomnosťou rizikových faktorov osteoporózy (tab. 2):

  • aplikovať všeobecné opatrenia a zme­rať kostnú denzitu (ako v bode A):

– ak je T-skóre viac ako –1,5 SD – meranie BMD po roku liečby glukokortikoidmi

– ak je T-skóre menej ako –1,5 SD – liečba bisfosfonátmi

– ak je T-skóre menej ako –2,5 SD v oblasti femuru (krčok femurualebo total femur) – liečba teri­pa­ra­tidom

– ak je T-skóre menej ako –1,0 SD v oblasti femuru (krčok femuru alebo total femur) a je súčasne dokázaná osteoporotická fraktúra – liečba teriparatidom.

Údaje o efektivite a bezpečnosti podávania bisfosfonátov a teriparatidu u premenopauzálnych žien a u detí chýbajú. Tieto skupiny pacientov vyžadujú individuálny prístup, pre ktorý nie sú dostupné relevantné literárne podklady.

Záver

Navrhovaný postup pokrýva všetky rizikové skupiny, individualizuje liečbu a vzhľadom na extrémne vysoké riziko osteoporotických fraktúr ekonomizuje finančnú náročnosť starostlivosti o pacienta s osteoporózou, resp. osteoporotickou fraktúrou. Zavedenie tohto algoritmu do praxe povedie k lepšej adherencii k liečbe základného ochorenia ako aj redukcii výskytu fraktúr spôsobených nadbytkom glukokortikoidov.

Doručeno do redakce: 18. 11. 2008

Přijato po recenzi: 13. 1. 2009

prof. MUDr. Juraj Payer, CSc.

www.fnspba.sk

e‑mail: payer@ruzinov.fnspba.sk 


Zdroje

1. Payer J, Killinger Z. Kostné zmeny pri hyperkorticizme. Rheumatol 1999; 13: 181–183.

2. Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid‑induced osteoporosis: a meta‑analysis. Osteoporos Int 2002; 13: 777–787.

3. Zikán V. Glukokortikoidy a osteoporóza. Vnitř Lék 2007; 53: 831–840.

4. Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L et al. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatol 2000; 39: 1383–1389.

5. Van Staa T, Leufkens HGM, Abenhaim L et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000; 15: 993–1000.

6. De Gregório LH, Lacativa PG, Melazzi AC et al. Glucocorticoid‑induced osteoporosis. Arq Bras Endocrinol Metabol 2006; 50: 793–801.

7. Van Staa TP. The pathogenesis, epidemiology and management of glucocorticoid‑induced osteoporosis. Calcif Tissue Int 2006; 79: 129–137.

8. Kanis JA, Johnell O, Oden A et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008; 19: 385–397.

9. Payer J, Rovenský J, Killinger Z. Lexikón osteoporózy. SAP 2007; 30.

10. Alesci S, De Martino MU, Ilias I et al. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: From Basic Mechanisms to Clinical Aspects. Neuroimmunomodulation 2005; 12: 1–19.

11. Aagaard EM, Lin P, Modin GW et al. Prevention of glucocorticoid‑induced osteoporosis: provider practice at an urban county hospital. Am J Med 1999; 107: 456–460.

12. Lee YH, Lim YW, Ling PS et al. Inadequate dietary calcium intake in elderly patients with hip fractures. Singapore Med J 2007; 48: 1117–1121.

13. Štěpán J. Účinnost antiresorpční léčby postmenopauzální osteoporózy. Vnitř Lék 2007; 53: 293–299.

14. Lems WF, Van Veen GJ, Gerrits MI et al. Effect of low‑dose prednisone (with calcium and calcitriol supplementation) on calcium and bone metabolism in healthy volunteers. Br J Rheumatol 1998; 37: 27–33.

15. Sambrook P, Birmingham J, Kelly P et al. Prevention of corticosteroid osteoporosis. A comparison of calcium, calcitriol, and calcitonin. N Engl J Med 1993; 328: 1747–1752.

16. Richy F, Ethgen O, Bruyere O et al. Efficacy of alphacalcidol and calcitriol in primary and corticosteroid‑induced osteoporosis: a meta‑analysis of their effects on bone mineral density and fracture rate. Ost Int 2004; 14: 301–310.

17. Mok CC, Tong KH, To CH et al. Risedronate for prevention of bone mineral density loss in patients receiving high‑dose glucocorticoids: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Ost Int 2008; 19: 357–364.

18. Ringe JD, Dorst A, Faber H et al. Intermittent intravenous ibandronate injections reduce vertebral fracture risk in corticosteroid‑induced osteoporosis: results from a long‑term comparative study. Ost Int 2003; 14: 801–807.

19. Adachi JD, Bensen WG, Bell MJ et al. Salmon calcitonin nasal spray in the prevention of corticosteroid‑induced osteoporosis. Br J Rheumatol 1997; 36: 255–259.

20. Cruse LM, Valeriano J, Vasey FB et al. Prevalence of evaluation and treatment of glucocorticoid‑induced osteoporosis in men. J Clin Rheumatol 2006; 12: 221–225.

21. Yamada H. Long‑term effect of 1 alpha-hydroxyvitamin D, calcium and thiazide administration on glucocorticoid‑induced osteoporosis. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi 1989; 65: 603–14.

22. Štěpán J. Osteoporóza v praxi. Praha: Triton 1997; 156.

23. Saag KG, Shane E, Boonen S et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid‑induced osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357: 2028–2039.

24. Štěpán J. Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza: Nové možnosti prevence a léčby. Interní Med 2008; 10: 323–326.

25. Čierny D, Killinger Z, Payer J. Postavenie teriparatidu a intaktného parathormónu v liečbe osteoporózy. Slov Lek 2007; 17: 226–230.

26. Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2001; 44: 1496–1503.

27. Saag KG. Prevention of Glucocorticoid‑induced Osteoporosis. South Med J 2004; 97: 555–558.

28. Geusens PP, de Nijs RNJ, Lems WF et al. Prevention of glucocorticoid osteoporosis: a consensus document of the Dutch Society for Rheumatology. Ann Rheum Dis 2004; 63: 324–325.

29. Kanis JA, Stevenson M, McCloskey EV et al. Glucocorticoid‑induced osteoporosis: a systematic review and cost‑utility analysis. Health Technol Assess 2007; 11: 1–231.

30. Odborné usmernenie MZ SR pre diagnostiku a liečbu osteoporózy. Vestník MZ SR 2006; 54: 9–16.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2009 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se