Nesnášenlivost potravin - příčina či následek trávicích poruch?


Autoři: Z. Mařatka
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(12): 1409-1411
Kategorie: Varia

Částečně předneseno na Podzimním dnu České gastroenterologické společnosti 6. 10. 2005

Ne­sná­šen­li­vost po­tra­vin mů­že slou­žit ja­ko pří­klad ko­lí­sá­ní zá­jmu o me­di­cín­ské pro­blé­my. Před 50 le­ty, kdy jsem byl na stá­ži v USA, mno­zí ta­měj­ší lé­ka­ři ne­sná­šen­li­vos­tí po­tra­vin vy­svět­lo­va­li cho­rob­né sta­vy, kte­ré se dnes ozna­ču­jí ja­ko funk­ční. Dnes se na­opak tzv. funk­ční ob­tí­že vy­svět­lu­jí ji­ný­mi me­cha­nizmy, o ne­sná­šen­li­vos­ti se, as­poň ve vě­dec­ké li­te­ra­tu­ře, prak­tic­ky ne­mlu­ví. Přes­to zá­vis­lost ob­tí­ží na stra­vě je u těch­to sta­vů oči­vid­ná, pa­cien­ti čas­to svá­dě­jí své ob­tí­že na stra­vu a otáz­ky „co smím a co ne­smím jíst“ pat­ří k nej­čas­těj­ším, jež kla­dou lé­ka­ři. Je ne­sná­šen­li­vost po­tra­vin pří­či­nou či ná­sled­kem po­ruch trá­ve­ní? Při hle­dá­ní od­po­vě­di je tře­ba si ujas­nit, co se ro­zu­mí ne­sná­šen­li­vos­tí po­tra­vin a jak se má ta­to po­ru­cha kla­si­fi­ko­vat.

Nesná­še­li­vostí (in­to­le­ran­cí) po­tra­vin se na­zý­vá ob­čas­ná ne­bo vlek­lá po­ru­cha trá­ve­ní způ­so­be­ná po­ží­vá­ním nor­mál­ních po­tra­vin ne­bo po­krmů. Do to­ho­to po­jmu te­dy ne­pat­ří akut­ní po­ru­chy ali­mentární, kte­ré jsou způ­so­be­ny po­tra­vi­na­mi ne­zvyk­lý­mi, dráž­di­vý­mi ne­bo po­ži­tý­mi v nad­měr­ném množ­ství (pře­je­de­ní). Kaž­dá po­tra­vi­na, kaž­dý po­krm po­ži­tý v ne­při­mě­ře­ném množ­ství, mů­že vy­vo­lat akut­ní po­ru­chu trá­ve­ní, a to zvláš­tě u osob chou­los­ti­vých. Ne­pat­ří sem ani po­ru­chy vy­vo­la­né po­tra­vi­na­mi je­do­va­tý­mi ne­bo infi­ko­va­ný­mi („otra­vy po­tra­vi­na­mi“). Cha­rak­te­ris­tic­ké pro ne­sná­šen­li­vost je to, že pří­či­na ne­ní v po­tra­vě, ný­brž v ne­moc­ném, že jde o ab­nor­mál­ní re­ak­ci orga­nizmu na pod­nět, kte­rý ob­vyk­le ne­ní pa­to­genní.

Roz­li­šu­je se potra­vi­no­vá aler­gie vy­vo­la­ná imu­no­lo­gickou hy­persenzi­ti­vi­tou a potra­vi­no­vá idio­synkra­zie, způ­so­be­ná ji­ný­mi me­cha­nizmy. Potra­vi­no­vá aler­gie ja­ko všec­ky aler­gie má ráz kva­li­ta­tiv­ní, bý­vá vy­vo­lá­na už ne­pa­tr­ný­mi dáv­ka­mi alerge­nu. Pro­je­vu­je se čas­to ne­jen pří­zna­ky trá­vi­cí­mi, ný­brž i kož­ní­mi (kopřivka), slizniční­mi (otok) a dý­cha­cí­mi (astma). Potra­vi­no­vá idio­synkra­zie na­opak mí­vá ráz kvan­ti­ta­tiv­ní, tj. zá­vi­sí na dáv­ce vy­vo­lá­va­jí­cí­ho pod­ně­tu, má růz­né pří­či­ny a po­klá­dá se za mno­hem čas­těj­ší než aler­gie. Je ovšem těž­ko ří­ci, jak je čas­tá, pro­to­že je­jí iden­ti­fi­ka­ce a dia­gnos­ti­ka ne­ní uspo­ko­ji­vá.

Dia­gnó­za po­tra­vi­no­vé ne­sná­šen­li­vos­ti se opí­rá jed­nak o anamné­zu, kte­rá je sub­jek­tiv­ní a ne vždy spo­leh­li­vá. Dří­ve se po­uží­va­ly kož­ní tes­ty, tj. intra­dermální ap­li­ka­ce růz­ných po­tra­vin, po­uží­va­né u alergií, avšak vý­sled­ky u idio­synkra­zií se uká­za­ly ja­ko ne­spo­leh­li­vé, ne­ko­re­lu­jí­cí s kli­ni­kou, a dnes se neuží­va­jí. Je chy­ba, že se mno­ho sta­tis­tik udá­va­jí­cích častost, s níž po­tra­vi­ny vy­vo­lá­va­jí ty­to re­ak­ce, za­klá­dá pra­vě na té­to me­to­dě a ne­lze je pro idio­synkra­zii po­klá­dat za smě­ro­dat­né. Je­di­nou po­měr­ně spo­leh­li­vou me­to­dou je eli­mi­nanční die­ta a po­stup­ná zá­těž, avšak ta­to me­to­da je prac­ná a v pra­xi ne­ob­lí­be­ná.

Ter­mí­nu ne­sná­šen­li­vos­ti se ne­uží­vá u po­tra­vin, kte­ré způ­so­bu­jí ne­bo zhor­šu­jí ne­mo­ci, ja­ko je cu­kr u cuk­rov­ky, al­ko­hol u cho­rob ja­ter a sli­niv­ky, le­pek u ce­lia­kální ne­mo­ci.

Co do kla­si­fi­ka­ce exis­tu­je vel­ká sku­pi­na, kte­rou lze ozna­čit ja­ko ne­sná­šen­li­vost zdán­li­vou. Pře­de­vším ně­kte­ré oso­by ne­roz­li­šu­jí me­zi ne­sná­šen­li­vos­tí a ne­chu­tí ne­bo od­po­rem. Oni pros­tě tu potra­vi­nu ne­bo po­krm ne­ra­di a ozna­ču­jí to ja­ko ne­sná­šen­li­vost. U řa­dy osob ne­sná­šen­li­vost má vý­raz­nou slož­ku psy­chic­kou, re­ak­ce jsou ne­ob­vyk­lé, ně­kdy bi­zardní. Bý­va­jí způ­so­be­ny nezvyklostí vli­vem od­liš­ných stra­vo­va­cích zvy­ků ná­bo­žen­ských, re­gio­nál­ních ne­bo ro­din­ných. Je po­cho­pi­tel­né, že se u do­mo­rod­ců rov­ní­ko­vé Afri­ky ob­je­ví pro­je­vy ne­sná­šen­li­vos­ti při stra­vě, na niž jsou zvyk­lí Esky­má­ci. In­di­vi­du­ál­ní ne­sná­šen­li­vost mů­že mít dů­vo­dy psy­cho­lo­gic­ké či psy­cho­pa­tické, způ­so­be­né před­sud­ky vy­plý­va­jí­cí­mi z ab­nor­mál­ních před­stav, pod­mí­ně­ných re­fle­xů, ná­bo­žen­ských zá­ka­zů apod. Vští­pe­ná ne­sná­šen­li­vost mů­že být vy­vo­lá­na lé­ka­řem, ná­bo­žen­ským pří­ka­zem, ča­ro­dě­jem ne­bo ji­ným su­ges­tiv­ním pod­ně­tem. Vý­znam­ný je i po­díl pla­ce­bo reak­to­rů, u nichž po­tra­vi­ny po­ži­té ve for­mě, kte­rá za­ta­ju­je je­jich cha­rak­ter, ob­tí­že ne­pů­so­bí, ne­bo na­opak ji­né po­tra­vi­ny na­po­do­bu­jí­cí ony, jež po­sti­že­ný do­mně­le ne­sná­ší, re­ak­ci vy­vo­lá­va­jí. Jsou i ta­ko­ví, u nichž trá­vi­cí po­ru­cha vzni­ká při pou­hém po­hle­du na nesná­še­nou potra­vi­nu, nej­čas­tě­ji na mlé­ko ne­bo na vů­ni např. u sý­rů. Znal jsem oso­by, kte­ré při pou­hém spat­ře­ní mlé­ka po­ci­ťo­va­li ne­klid v bři­še a nu­ce­ní na sto­li­ci.

Vel­kou sku­pi­nu tvo­ří pro­je­vy ne­sná­šen­li­vos­ti po­tra­vin, kte­ré se dnes řa­dí pod po­jem po­ru­chy funk­ční. Je to ta­to ka­te­go­rie, kte­rá bu­di­la a ně­kdy ješ­tě dnes bu­dí otáz­ku, zda ne­sná­šen­li­vost je zde pří­či­nou či ná­sled­kem. Je vzác­né, aby ne­moc­ný s ně­kte­rým ty­pem funk­ční trá­vi­cí po­ru­chy ne­udá­val zá­vis­lost ob­tí­ží na stra­vě. Ta­to zá­vis­lost je pro funk­ční po­ru­chy ty­pic­ká, a pro­to mu­sí fi­gu­ro­vat v je­jich de­fi­ni­ci. To se bo­hu­žel v me­zi­ná­rod­ních de­fi­ni­cích ne­dě­je, např. v Řím­ských kri­té­riích jsou funk­ční po­ru­chy de­fi­no­vá­ny s ohle­dem na lo­ka­li­za­ci a ráz ob­tí­ží – dyspepsie se de­fi­nu­je ja­ko bo­lest ne­bo ne­vů­le v epi­gastriu, dráž­di­vé stře­vo ja­ko bo­lest v bři­še a po­ru­cha de­fe­ka­ce – o zá­vis­los­ti na stra­vě ne­ní ani zmín­ka. Ne­sná­šen­li­vost u funkč­ních one­moc­ně­ní má jis­tou lo­gi­ku v tom, že bý­vá zá­vis­lá na dráždi­vosti a těž­ké stra­vi­telnosti po­tra­vin a po­krmů. Po­věstný­mi škůd­ci jsou za­hří­va­né tu­ky, ko­ře­ní, ci­bu­le a čes­nek, ky­nu­té po­kr­my (u po­ruch ža­lu­deč­ních), ovo­ce, ze­le­ni­na a vlákni­na (u po­ruch střevních), kva­si­vé a zkva­še­né po­tra­vi­ny a ná­po­je (u kvas­né ente­ro­pa­tie).

U funkč­ních po­ruch je ne­sná­šen­li­vost po­tra­vin ne­moc­ným tak zdů­raz­ňo­vá­na, že bu­dí do­jem pri­már­ní pří­či­ny. Ob­tí­že zá­vi­se­jí též na tě­les­né kon­di­ci a psy­chic­kém sta­vu po­sti­že­né­ho. Po fy­zic­ké ná­ma­ze ne­bo spor­tov­ním vý­ko­nu je po­sti­že­ný scho­pen snést po­krm, kte­rý by ne­sná­šel, kdy­by za­se­dl k jíd­lu od psa­cí­ho sto­lu.

V ne­sná­šen­li­vos­ti po­tra­vin je roz­díl me­zi cho­ro­ba­mi orga­nic­ký­mi a funkč­ní­mi. U or­ga­nic­kých ne­mo­cí jsou in­to­le­ran­ce mé­ně ná­pad­né, ně­kte­ré po­tra­vi­ny zde ome­zu­je­me pro­to, že se jim při­čí­tá účast na vzni­ku ne­bo tí­ži ne­mo­ci. Ale to se mě­ní s do­bou a s mó­dou. Do ne­dáv­na se u vře­do­vé ne­mo­ci do­po­ru­čo­va­ly růz­né die­ty, kdež­to dnes se jim ne­při­su­zu­je sko­ro žád­ný vý­znam. U střevních cho­rob jsme za­ka­zo­va­li zbytko­vou stra­vu, kdež­to dnes ji ně­kdy do­po­ru­ču­je­me.

Ne­sná­šen­li­vost po­tra­vin u funkč­ních po­ruch je si­ce vý­raz­ná a v je­jich te­ra­pii vý­znam­ná, ale je je­jich pří­zna­kem ni­ko­li pří­či­nou. Vhod­nou die­tou lze si­ce ob­tí­že zmír­nit ne­bo i upra­vit, ale tím zá­klad­ní ne­moc ne­zmi­zí. Jde te­dy o ne­sná­šen­li­vost se­kun­dár­ní, sympto­ma­tickou. V tom­to ohle­du lze roz­li­šo­vat li­di po­dle růz­né vý­kon­nos­ti trá­vi­cí­ho ústro­jí. Jsou vý­bor­ní jedlí­ci, schop­ní kon­zu­mo­vat bez ob­tí­ží ne­ome­ze­ná množ­ství po­tra­vy, sit ve­nia verbo plá­cat pá­té přes de­vá­té, avšak vět­ši­na osob má jis­tá ome­ze­ní kvan­ti­ta­tiv­ní i kva­li­ta­tiv­ní, o nichž ze zku­še­nos­ti vě­dí a po­kud je re­spek­tu­jí, ne­ma­jí ob­tí­že a ne­poklá­da­jí se za ne­moc­né. Od nich po­kra­ču­je ply­nu­lá řa­da li­dí, kte­ří v mír­né for­mě jsou tzv. chou­losti­ví, až po ta­ko­vé, kte­ří se po­klá­da­jí za ne­moc­né a vy­ža­du­jí léč­bu. Vý­raz­ným pří­kla­dem jsou ne­moc­ní s kon­sti­tuč­ní ne­vý­konností trá­vi­cí­ho ústro­jí, kte­rou ozna­ču­je­me ja­ko neuro­di­gestivní aste­nii. V mír­né for­mě jsou to jen vy­bí­ra­ví a chou­losti­ví jedlí­ci, v těž­kém stup­ni tr­va­le sto­na­ví, po ce­lý ži­vot od­ká­za­ní na re­strik­tiv­ní die­tu, kte­rá mů­že ohro­žo­vat stav vý­ži­vy a zdra­ví.

Pri­már­ní potra­vi­no­vá ne­sná­šen­li­vost se vy­sky­tu­je u li­dí s ji­nak nor­mál­ním trá­ve­ním. Mů­že být pod­mí­ně­na alergií. U idio­synkra­zie mí­vá iden­ti­fi­ko­va­tel­né pří­či­ny, ja­ko je de­fi­cit en­zy­můlaktá­zy u ne­sná­šen­li­vos­ti mlé­ka, pankrea­tických en­zy­mů u pankrea­tické trá­vi­cí insu­fi­cience, ce­lu­láz u ne­sná­šen­li­vos­ti vlák­ni­ny, a ta­ké achlorhydrie. Nej­čas­těj­ší je ne­sná­šen­li­vost mlé­ka a mléč­ných vý­rob­ků. Ta­to ne­sná­šen­li­vost je pod­mí­ně­na ne­jen de­fi­ci­tem laktá­zy, ný­brž i po­ru­chou srá­že­ní mlé­ka v ža­lud­ku. Nesra­že­né mlé­ko je pro ten­ké stře­vo hů­ře stra­vi­tel­né a čas­tě­ji vy­vo­lá­vá ob­tí­že a k to­mu do­chá­zí čas­tě­ji u osob s achlorhydrií. Kvan­ti­ta­tiv­ní ráz ne­sná­šen­li­vos­ti mlé­ka lze ná­zor­ně do­lo­žit na pří­kla­du tzv. ne­sná­šen­li­vos­ti odmasko­va­né (Ská­la a Pirk) u ne­moc­ných ope­ro­va­ných pro dva­náctní­ko­vý vřed. Ne­moc­ný, pro ně­hož před ope­ra­cí by­lo mlé­ko hlav­ním po­krmem vý­bor­ně sná­še­ným, se po chi­rur­gic­kém vý­ko­nu, způ­so­bu­jí­cím urych­le­né vy­prazd­ňo­vá­ní ža­lud­ku, stá­vá in­to­le­rant­ním, ne­boť množ­ství laktá­zy, kte­ré sta­či­lo roz­klá­dat mlé­ko po­stup­ně vyprazdňo­va­né, ne­sta­čí zpra­co­vat mlé­ko ma­siv­ně zapla­vu­jí­cí ten­ké stře­vo.

Na roz­díl od sym­pto­ma­tic­ké idio­synkra­zie u funkč­ních po­ruch pri­már­ní ne­sná­šen­li­vost ne­ní zá­vis­lá na stra­vi­telnosti po­tra­vin, je in­di­vi­duál­ně růz­ná,vzni­ká po po­ži­tí po­tra­vin ob­vyk­le dob­ře sná­še­ných, ja­ko je čo­ko­lá­da ne­bo ně­kte­rý druh ovo­ce, ta­ké po po­tra­vi­nách vzác­ných a exo­tic­kých, ja­ko jsou ústři­ce, ra­ci, exo­tic­ké ovo­ce. Po­kud ne­jde o pro­ka­za­tel­nou aler­gii, ne­po­da­ří se vět­ši­nou ob­jas­nit je­jí pod­sta­tu, ale vždy mu­sí­me pát­rat po fak­to­rech psy­cho­genních, uve­de­ných u ne­sná­šen­li­vos­ti zdán­li­vé.

Lé­če­ní po­tra­vi­no­vé ne­sná­šen­li­vos­ti při tak růz­né pa­to­ge­ne­zi zá­le­ží při­ro­ze­ně pře­de­vším na iden­ti­fi­ka­ci ty­pu a kla­si­fi­ka­ci po­ru­chy. Zá­klad­ní me­to­dou je anamné­za ev. do­pl­ně­ná cí­le­ným vy­šet­ře­ním po­dle po­de­zí­ra­né pří­či­ny. Je tře­ba iden­ti­fi­ko­vat ne­sná­šen­li­vos­ti zdán­li­vé, kde te­ra­pie zá­le­ží v po­skyt­nu­tí ná­hle­du, po­uče­ní a ná­vo­du k ev. změ­ně po­sto­je.

funkč­ních po­ruch splý­vá te­ra­pie ne­sná­šen­li­vos­ti se zá­klad­ním one­moc­ně­ním. Nej­vět­ší po­moc po­sky­tu­je dieto­te­ra­pie, kte­rá mu­sí re­spek­to­vat zná­má úska­lí. V li­do­vém po­vě­do­mí se to­tiž tra­du­je mno­ho před­sud­ků. Za „leh­ký po­krm“ se např. po­klá­dá mlé­ko a kru­pičná ka­še, za­tím­co pro ne­moc­né s funk­ční trá­vi­cí po­ru­chou čas­to před­sta­vu­jí nej­vět­ší škod­li­vi­ny. Za­ka­zu­jí se šu­mi­vé ná­po­je, ač­ko­li jsou u aste­nických dyspepsií jed­ním z dů­le­ži­tých lé­ků. U střevních po­ruch se za­ka­zu­je zbyt­ko­vá stra­va, ač­ko­li u ně­kte­rých je uži­teč­ná. Ta­ko­vé před­sud­ky pa­nu­jí v kru­zích laic­kých i lé­kař­ských a mů­že­me je po­zo­ro­vat i v li­te­ra­tu­ře od­bor­né.

Co se tý­ká farma­ko­te­ra­pie, je sou­čas­né pí­sem­nic­tví zahlce­no pub­li­ka­ce­mi o no­vých lé­cích, u hor­ních funkč­ních po­ruch pře­váž­ně anti­sekrečních, u dol­ních lé­ků eu– a pro­ki­ne­tických. Vět­ši­na těch­to pra­cí se ne­zmi­ňu­je o tom, že by se těm­to ne­moc­ným udí­le­ly ra­dy ohled­ně die­ty a re­spek­to­vá­ní oso­bi­tých ne­sná­šen­li­vos­tí. Jež­to se tím do znač­né mí­ry mě­ní pod­mín­ky kon­tro­lo­va­ných stu­dií, je na­sna­dě, že tím jsou vý­sled­ky ovliv­ně­ny a zproble­ma­ti­zo­vá­ny. Sou­dím, že sou­čas­né zdů­raz­ňo­vá­ní farma­ko­te­ra­pie a opo­mí­je­ní dieto­te­ra­pie ne­ní pro ne­moc­né uži­teč­né a mě­lo by být napra­ve­no.

pri­már­ní ne­sná­šen­li­vos­ti při­chá­zí v úva­hu pře­de­vším eli­mi­na­ce nesná­še­né po­tra­vi­ny, kte­rá je mož­ná snad­ná a účin­ná u po­tra­vin vzác­ných, nutričně ne­vý­znam­ných. U po­tra­vin zá­klad­ních a pro zdra­vou vý­ži­vu po­třeb­ných, ja­ko jsou mléč­né vý­rob­ky a bu­ni­či­na, je tře­ba upra­vit for­mu je­jich po­dá­ní a po­stup­ně ne­moc­né­ho za­tě­žo­vat. Při vhod­ném po­stu­pu a spo­lu­prá­ci ne­moc­né­ho lze zvý­šit to­le­ran­ci pro do­sud nesná­še­né po­tra­vi­ny a za­jis­tit uspo­ko­ji­vou vý­ži­vu.

Prof. MUDr. Zde­něk Ma­řatka, Pra­ha

e–mail: ma­ratka@e­mail.cz

Do­ru­če­no do re­dak­ce: 10. 10. 2005

Při­ja­to k otiš­tě­ní: 14. 10. 2005


Zdroje

Li­te­ra­tu­ra u au­to­ra.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2005 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se