Možnosti ultrasonografické diferenciace krčních a axilárních lymfadenopatií


Possibilities of ultrasonographic differentiation of neck and axillary lymphadenopathy

Technical development of ultrasonography connected with improvement of resolving power has enlarged possibilities in detection and differentiation of lymph nodes. In the current clinical practice ultrasonic examination is most frequently requested for assessment of lymph nodes in neck and axillary regions in connection with inflammatory or tumour diseases. Although the final diagnosis must be confirmed histopathologically, there exist some echographic criteria enabling with a great probability to appoint the malignant character of lymph nodes: round shape expressed by the shape index near to 1, sharp edges, heterogeneous echostructure and mainly loss of the hilar sign. In highly enlarged lymph nodes these criteria can be completed by colour Doppler examination revealing a peripheral type of intranodal vascularity and increased value of impedance indices in supply artery (RI > 0.8, PI > 1.8).

Keywords:
lymph nodes - ultrasonography - colour Doppler - blood supply


Autoři: I. Hrazdira;  M. Krupová;  H. Kyselová
Působiště autorů: Oddělení ultrazvukové diagnostiky Kliniky zobrazovacích metod Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny, Brno, přednosta doc. MUDr. Petr Krupa, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(12): 1371-1374
Kategorie: Přehledný referát

Souhrn

Technický rozvoj ultrasonografie spojený se zvyšováním rozlišovací schopnosti rozšířil také možnosti detekce a diferenciace lymfatických uzlin. V běžné klinické praxi se nejčastěji setkáváme s požadavky na ultrasonografické posouzení lymfatických uzlin na krku a v axile v souvislosti se zánětlivým nebo nádorovým onemocněním. I když přesná diferenciace přísluší histopatologovi, existují echomorfologická kritéria, která umožňují s velkou pravděpodobností určit maligní charakter uzliny. Je to především zakulacený tvar uzliny, vyjádřený hodnotou tvarového indexu blízkou 1, ostré ohraničení, heterogenní struktura a především vymizení hilového znaku. Jako doplňující kritéria slouží u výrazněji zvětšených uzlin periferní charakter prokrvení a zvýšené hodnoty impedančních indexů (RI > 0,8 a PI > 1,8) v přívodních artériích.

Klíčová slova:
lymfatické uzliny - ultrasonografie - barevný doppler - prokrvení

Úvod

Nejsnáze přístupnou oblastí pro ultrazvukové vyšetření lymfatického systému je oblast hlavy a krku. Zde nacházíme lymfatické uzliny v několika typických povrchových a hlubokých lokalizacích. K jejich zvětšení dochází při zánětlivých i nádorových onemocnění hlavy a krku nebo mohou být znakem celkového onemocnění. Jinou častou oblastí ultrasonografického zájmu jsou uzliny supraklavikulární a axilární při onemocnění prsů u žen a uzliny v oblasti břicha a malé pánve - paraaortální a ingvinální.

Z morfologického hlediska je každá uzlina ohraničena vůči okolí vazivovým obalem. Z něho vystupují opěrná septa, oddělující síť sinusů s fagocyty a lymfocyty. Krevní zásobení uzliny ústí do hilu. Dostředivé lymfatické cévky vstupují do uzliny na konvexní straně a lymfa opouští uzlinu v hilu. Základní tvar uzliny je protáhle švestkovitý (podélný průměr nejméně 2krát větší než příčný).

Základní příčiny zvětšení mízních uzlin jsou dvě. Prvou příčinou jsou záněty a infekce, a to jednak místní, jednak celkové (mononukleóza, toxoplasmóza, TBC, AIDS), způsobené jak bakteriemi, tak viry. Druhou příčinu představují nádorové procesy, a to jak generalizované (lymfomy, leukemie), tak lokalizované v podobě metastáz v regionálních uzlinách.

Metodika ultrasonografického vyšetření lymfatických uzlin

Jak již bylo uvedeno, ultrazvukovému vyšetření jsou nejsnáze přístupné uzliny krční oblasti. Pacienta vyšetřujeme na lehátku v poloze na zádech s podloženými lopatkami. Podobně postupujeme i v oblasti axily, kde vyšetřujeme v poloze na boku se vzpaženou horní končetinou. K vyšetření používáme lineární sondu s maximální frekvencí, nejlépe v rozsahu 10 - 14 MHz. Výjimečně u obézních nebo ultrazvukem špatně vyšetřitelných pacientů používáme konvexní sondu o nižších frekvencích [11]. Uzliny vyšetřujeme jak v podélných, tak v příčných řezech. Normální, nezvětšené mízní uzliny většinou ultrasonograficky neprokazujeme. Zřetelnějšími pro ultrazvukové vyšetření se stávají, jsou-li zvětšené. Pak je prokazujeme jako výrazně hypoechogenní, většinou protáhle vejčité ploché útvary bez výraznější vnitřní struktury, s nevelkým odrazivějším podlouhlým centrem, označovaným jako hilus uzliny (obr. 1). V ojedinělých případech nalézáme mízní uzliny výrazně zvětšené, mnohdy spojené v bizarní útvary, v nichž je obtížné jednotlivé uzliny odlišit.

V naší studii jsme pracovali s přístrojem Toshiba Powervision 6000, vybaveným lineární sondou s frekvenčním rozsahem 6 - 12 MHz.

Možnosti diferenciace zvětšených uzlin

I když jistotu, zda se jedná o zánětlivou nebo nádorovou uzlinu poskytne jen histologické vyšetření, přesto jsou hledána echografická kritéria jako pomocné znaky při diferenciaci benigních a maligních uzlin. Uzliny lze diferencovat podle tvaru, ohraničení, vnitřní struktury a charakteru perfuze.

A) Podle tvaru

Reaktivní uzliny i při svém zvětšování si do jisté míry udržují svůj základní tvar. Naproti tomu základním znakem maligní transformace uzliny je změna jejího tvaru z protáhle švestkovitého do vejčitého až kulovitého - uzliny mají tendenci se zakulacovat. Byla snaha najít kvantitativní míru této tvarové změny a byly proto definovány dva tvarové indexy zakulacení, jejichž základem je poměr délky a šířky zvětšené uzliny. Liší se v tom, který délkový údaj je brán za základní. Oba vycházejí ze základní skutečnosti, že délka normální uzliny je nejméně 2krát větší než její šířka.

U podélně-příčného indexu (L/T indexu)je základem délka uzliny a k ní je vztahován příčný průměr. Tento index bývá také někdy označován podle autora jako Solbiatiho index - SI [15]. Je-li jeho hodnota ≥ 2, jedná se s velkou pravděpodobností o benigní uzlinu.

Příčně-podélný index (T/L) vychází ze zjištění některých autorů, že vzhledem k rozmanitosti tvarů uzlin je příčný průměr stabilnější hodnotou než průměr podélný [3,18]. Pravděpodobný benigní charakter uzliny vyjadřuje jeho hodnota ≤ 0,5 (obr. 1).

Mírně zvětšená uzlina benigního vzhledu s hilovým znakem (číselné vyjádření obou tvarových indexů).
Obr. 1. Mírně zvětšená uzlina benigního vzhledu s hilovým znakem (číselné vyjádření obou tvarových indexů).

Za výraz maligní transformace uzliny je u obou indexů považována hodnota blížící se 1.

B) Podle struktury

Struktura uzlin neskýtá mnoho možností k jejich diferenciaci. Za základní znak benignity se považuje hyperechogenní střed vycházející z jednoho pólu uzliny představující hilus uzliny a označovaný jako hilový znak (obr. 1). Zbytek uzliny je výrazně hypoechogenní a homogenní, bez zřetelnější struktury. Za výraz malignity je považováno vymizení hilového znaku a vznik heterogenní echostruktury (obr. 2). Pozdním znakem tumorózní invaze do lymfatických uzlin jsou nekrotická ložiska ve zvětšených uzlinách. Lze rozlišovat cystickou nekrózu, projevující se téměř anechogenními ložisky, a koagulační nekrózu, charakterizovanou poněkud zvýšenou odrazivostí.

Skupina zakulacených metastatických uzlin hlubokého krčního systému s vymizelým hilovým znakem u pacienta s ca jazyka (hodnota obou tvarových indexů u měřené uzliny se blíží 1).
Obr. 2. Skupina zakulacených metastatických uzlin hlubokého krčního systému s vymizelým hilovým znakem u pacienta s ca jazyka (hodnota obou tvarových indexů u měřené uzliny se blíží 1).

S tvarem souvisí úzce i velikost uzlin. Přesná rozměrová kritéria pro zvětšené uzliny jsme ani v literatuře nenašli. Všeobecně se soudí, že hraničním rozměrem, od něhož je třeba považovat uzlinu za zvětšenou, je 10 mm v podélném průměru a 5 mm v příčném průměru. U uzlin hraniční velikosti je také často obtížné posoudit stupeň maligní transformace. Pravděpodobnost metastatického postižení mízních uzlin totiž významně stoupá s jejich velikostí.

Strukturním znakem je i ohraničení uzliny. Zánětlivé uzliny, včetně tuberkulózních, mají většinou neostré okraje. Naproti tomu metastatické a lymfomatózní uzliny mají většinou okraje ostré v důsledku většího rozdílu akustické impedance mezi nádorovými buňkami uvnitř uzliny a okolními tkáněmi. Neostré okraje u maligních uzlin jsou známkou extrakapsulárního rozšíření nádorových buněk, a tím i horší prognózy.

C) Podle charakteru prokrvení

Energetická modalita barevného dopplerovského zobrazení (Power Doppler, Power Angio) a použití echokontrastních látek umožňují v poslední době posouzení charakteru prokrvení, zvláště u výrazněji zvětšených uzlin [12]. Zatím co u benigních uzlin převažuje tzv. centrální nebo hilový typ prokrvení, nacházíme u metastatických uzlin převážně periferní prokrvení s pomalými toky (obr. 3). Existuje však celá řada přechodů mezi oběma základními typy. Mezi ně patří polární hypertrofický typ cévního zásobení, častý u akutních lymfadenitid a lymfomů.

Schéma dvou základních typů prokrvení uzlin: a - hilový (centrální) typ, b - periferní typ.
Obr. 3. Schéma dvou základních typů prokrvení uzlin: a - hilový (centrální) typ, b - periferní typ.

Pokud se týká rozdílů v použití barevného a energetického dopplerovského modu, je možno konstatovat, že vyšší citlivost byla prokázána při použití energetického modu (obr. 4). Tato větší citlivost však byla zatížena větším počtem falešně pozitivních nálezů [3].

Mírně zvětšená benigní uzlina v oblasti bifurkace s hilovým typem prokrvení.
Obr. 4. Mírně zvětšená benigní uzlina v oblasti bifurkace s hilovým typem prokrvení.

Maligní axilární uzlina se záznamem toku (RI = 0,83) u pacientky s ca prsu.
Obr. 5. Maligní axilární uzlina se záznamem toku (RI = 0,83) u pacientky s ca prsu.

Názory na diagnostickou cenu impedančních indexů (odporového - RI a pulzačního - PI) nejsou v literatuře zcela jednotné. Na rozdíl od primárních nádorových ložisek, kde jsou většinou popisovány nižší hodnoty obou indexů v důsledku neovaskularizace s četnými arteriovenózními spojkami, je tomu u metastatických uzlin naopak. Za znak benignity jsou považovány hodnoty RI < 0,6 a PI < 1,4. U maligních uzlin byly nalezeny hodnoty RI > 0,8 a PI > 1,8 v přívodní arterii, což je v dobré shodě s výsledky jiných autorů [5,17,18]. Podle našich zkušeností však hodnoty těchto indexů nelze považovat za zcela specifický znak pro diferenciaci benigních a maligních uzlin, a to především proto, že u menších uzlin je často obtížné přesné zobrazení spektrálních rychlostních křivek, a tím i přesný výpočet obou indexů. V našem souboru bylo možno spektrální tok určit jen u 60 % zvětšených uzlin.

Diskuse

Ultrasonografie je dnes považována za rutinní vyšetřovací metodu pro oblast měkkých částí hlavy a krku. Při posuzování zvětšených mízních uzlin je hlavním problémem diferenciace mezi reaktivními uzlinami, zvětšenými v důsledku zánětlivých procesů, a uzlinami metastatickými. Srovnání tvaru, echogenity, vnitřní struktury a charakteru vaskularizace uzlin s jejich histopatologickými obrazy vedlo k definici řady znaků, které mohou sloužit jako pomocná kritéria pro rozlišení benigní či maligní podstaty zvětšené uzliny [1,2,3,11,13]. V řadě prací zabývajících se ultrasonografií krku je zdůrazňována zkušenost vyšetřujícího, která nemůže být nahrazena počítačem asistovanou analýzou obrazů [10,13]. Jak již bylo uvedeno, nejednotné názory panují také na diagnostickou cenu typu vaskularizace a hodnot impedančních indexů. Většina autorů udává nižší hodnoty obou indexů u reaktivních lymfadenopatií a vyšší hodnoty u metastatických uzlin s výjimkou papilárního karcinomu štítné žlázy. Nechybí však názory, které diagnostickou cenu vaskulárních indexů zpochybňují [5]. Důvodem může být již zmíněná obtížnost jejich přesného stanovení, stejně jako určení typu vaskularizace v důsledku možného vzniku barevných artefaktů při velkém zesílení barevného signálu.

Axilární lymfadenopatie nacházíme u onemocnění povrchových tkání hrudníku, především u onemocnění ženských prsů. I zde platí pro ultrasonografické rozlišení stejné zásady jako u postižení krčních uzlin, tj. že zvětšené zakulacené uzliny nebo uzliny nepravidelného tvaru s nehomogenní echostrukturou jsou suspektní z maligní transformace. Dalším pomocným znakem je pohyblivost uzlin. Fixace uzlin nás musí vést k podezření, že se jedná o uzliny maligní. I zde pomáhá diferenciaci barevné dopplerovské vyšetření, zvláště při použití echokontrastních látek [19]. Obdobná kritéria jako při hodnocení krčních a axilárních mízních uzlin je možno uplatnit i při hodnocení uzlin inguinálních a paraaortálních.

Zdá se však, že vývoj ultrasonografie mízních uzlin není dosud uzavřen a že nové zobrazovací modality, jako harmonické zobrazení a aplikace nové generace kontrastních látek, zvýší diagnostickou výtěžnost této metody při diferenciaci změn lymfatických uzlin [6].

Závěr

Ultrasonografie je prvním krokem v obrazovém vyšetřovacím algoritmu postižení lymfatického systému, především v oblasti hlavy a krku, ale též v oblasti axily a třísla. Na rozdíl od prostého vyšetření palpací, při němž drobné uzliny mohou uniknout pozornosti, poskytují ultrasonografické obrazy vyšetřujícímu zcela objektivní informace. Základními údaji jsou tvar, velikost, ohraničení a echostruktura, pomocnými údaji pak charakter vaskularizace, spektrální křivka toku v přívodní tepénce a impedanční indexy. Vysoká rozlišovací schopnost současných ultrazvukových přístrojů a velká citlivost dopplerovských systémů umožňuje spolehlivě rozlišit uzliny od jiných povrchových lézí a při použití uvedených kritérií přispět k diferenciální diagnostice lymfadenopatií.

prof. MUDr. Ivo Hrazdira, DrSc.

www.fnusa.cz

e-mail: ivo.hrazdira@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 17. 2. 2005

Přijato po recenzi: 9. 6. 2005


Zdroje

1. Ahuja A. Ying M. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: 451-459.

2. Ahuja A, Ying M. An overview of neck sonography. Incest Radiol 2002; 37: 333-342.

3. Ahuja A, Ying M. Sonography of Neck Lymph Nodes. Part II. Abnormal Lymph Nodes. Clin Radiol 2003; 58: 359-366.

4. Benzel B, Zenk J, Winter M. Farbdopplersonographische Untersuchungen von benignen und malignen Halslymphknoten. HNO 1996; 44: 666-671.

5. Brnic Z, Hebrang A. Usefulness of Doppler waveform analysis in differential diagnosis of cervical lymphadenopathy. Eur Radiol 2003; 13: 175-180.

6. Dybiec E, Brodzisz A, Pietka M. The application of ultrasound contrast, 3D imaging and tissue harmonic imaging in the differential diagnosis of lymph nodes enlargement in children. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska (Med) 2002; 57: 131-142.

7. Giovarnorio F, Caiazzo R, Avitoo A. Evaluation of vascular patterns of cervical lymphnodes with power doppler sonography. J Clin Ultrasound 1997; 25: 71-76.

8. Görges R, Eising EG, Fotescu D et al. Diagnostic value of high-resolution B-mode and power-mode sonography in the follow-up of thyroid cancer. Eur J Ultrasound 2003; 16: 191-206.

9. Gritzmann N, Hollerweger A, Macheiner P et al. Sonography of soft tissue masses of the neck. J Clin Ultrasound 2002; 30: 356-373.

10. Grotz KA, Krummenauer F, Al-Navas B et al. Does ultrasonographic-morphologic staging of lymph nodes in head and neck cancer lend itself to automation? Ultraschall Med 2000; 21: 93-100.

11. Hrazdira I. Stručné repetitorium ultrasonografie. Praha: Audioscan 2003.

12. Hrazdira I, Kotulánová E, Maryšková V. Barevné dopplerovské metody a jejich diagnostický význam. Vnitř Lék 2003; 49: 563-566.

13. Chudáček Z jr. Ultrasonografie hlavy a krku. Čes Radiol 1998; Suppl 1: 62-75.

14. Koischwitz D, Gritzmann N. Ultrasound of the neck. Radiol Clin North Am 2000; 38: 1029-1045.

15. Solbiati L, Rizzatto G, Belotti E. High resolution sonography of cervical lymph nodes in head and neck cancer: criteria for differentiation of reactive versus malignant nodes. Radiology 1988; 169: 113-116.

16. Tschammler A, Heuser B, Ott G et al. Pathological angioarchitecture in lymph nodes: Underlying histopathologic findings. Ultrasound Med Biol 2000; 26: 1089-1097.

17. Tschammler A, Beer M, Hahn D. Differential diagnosis of lymphadenopathy: power Doppler vs color Doppler sonography. Eur Radiol 2002; 12: 1007-1016.

18. Vomáčka J, Houserková D, Michálková K et al. Role barevně kódované duplexní sonografie v diagnostice uzlinových syndromů na krku. Čes Radiol 1998; Suppl 1: 75-78.

19. Yang WT, Metreweli C, Lam PKW et al. Benign and Malignant Breast Masses and Axillary Nodes: Evaluation with Echoenhanced Color Power Doppler US. Radiology 2001; 220: 795-802.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2005 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se