Technické triky a tipy pro retroperitoneální laparoendoskopickou nefrektomii jedním portem (LESS)


Technical pearls of retroperitoneal laparoendoscopic single site nephrectomy

Laparoendoscopic single site surgery (LESS) is an advanced form of laparoscopic surgery that allows for the performance of major urologic procedures via just a single small incision. Most published series utilized transperitoneal approach. Kidneys are located in the retroperitoneal space. Nephrectomy via the retroperitoneoscopic approach carries certain advantages: no violation of the peritoneal cavity and the intraperitoneal organs, avoiding existing intra-abdominal adhesions, and more direct access to the renal artery, and upper pole, etc. We had performed series of successful retroperitoneal LESS nephrectomy, and have had proved its feasibility and safety. In this article we will demonstrate our step-by-step approach of retroperitoneal LESS nephrectomy, and discuss its tips, tricks, and limitations. Contraindications to this approach include severely inflamed and fibrotic xanthogranulomatous pyelonephritis, and large renal tumors with venous tumor thrombi or tumors located anteriorly abutting the parietal peritoneum. 

Key words:
laparoscopy, laparoendoscopic single site surgery, triangulation, nephrectomy, trans-peritoneal, retroperitoneum


Autoři: S-C J. Chueh ;  S.-D. Chung ;  Y.-C. Tsai
Působiště autorů: Cleveland Clinic Urology Charleston Office
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(2): 31-37

Souhrn

Laparoendoskopická operace jedním portem (LESS) představuje pokročilou laparoskopickou techniku, jež umožňuje provádět složité urologické výkony prostřednictvím jediné krátké incize. Většina publikovaných studií popisuje transperitoneální přístup. Ledviny jsou umístěny v retroperitoneu. Nefrektomie prováděná pomocí retroperitoneoskopického přístupu tedy přináší určité výhody: absenci narušení peritoneální dutiny a intraperitoneálních orgánů, vyhnutí se existujícím intraabdominálním adhezím a přímý přístup k renální arterii a hornímu pólu. Provedli jsme řadu úspěšných retroperitoneálních LESS nefroureterektomií, přičemž jsme prokázali proveditelnost a bezpečnost této techniky. V tomto článku popisujeme krok za krokem naši techniku retroperitoneální LESS nefrektomie, doporučujeme nejrůznější tipy a triky a uvádíme úskalí této operace. Mezi kontraindikace tohoto přístupu patří fibrotická xantogranulomatózní pyelonefritida, velké renální tumory s žilním trombem a anteriorně lokalizované tumory přiléhající k parietálnímu peritoneu.

Klíčová slova:
laparoskopie, laparoendoskopická operace jedním portem, triangulace, nefrektomie, transperitoneální, retroperitoneum


Laparoskopická operace v urologii si po 20 letech testování urology po celém světě získala své místo jako standardní tera­peutická modalita i jako důležitá alterna­tiva v rámci léčby nejrůznějších urologic­kých onemocnění. Spolu s prohlubováním zkušeností v laparoskopické operativě se snahy operatérů zaměřují na další snižo­vání operační morbidity, redukci poope­rační bolesti, zlepšování kosmetického výsledku a urychlování rekonvalescence. Z původní laparoskopické techniky MPL (multi-site, multi-port) s užitím více portů v několika incizích byla vyvinuta technika s užitím více kanálů prostřednictvím jedi­ného přístupového portu, díky čemuž lze laparoskopickou operaci provádět skrze jedinou malou incizi. Tato technika je tedy označována jako LESS – laparoendosko­pická operace jediným portem (laparo­endo­scopic single-site surgery) [1–6]. Incize je často skryta v oblasti pupku a obvykle se užívá transperitoneální pří­stup [1–3,7–12]. Kromě několika málo publikací zabývajících se retroperitoneo­skopickou LESS technikou (dekortikace renální cysty, kryoterapie tumoru v led­vině, adrenalektomie, metastatektomie, ureterolitotomie, nefropexe) [13–16] jsme publikovali několik studií zabývajících se retroperitoneoskopickou LESS prostou a radikální nefrektomií [4,5].

Všechny orgány močových cest jsou uloženy v retroperitoneu a od doby, kdy Gaur et al rozšířili oblibu užívání přístupu do retroperitoneálního pracovního prostoru [17], řada významných urologů dopo­ručuje retroperitoneoskopický přístup [18].

Ačkoli celá řada publikací uvádí úspěš­nost LESS při nejrůznějších urologických indikacích [1–5,7–16], existuje pouze minimum článků, které by popisovaly návod „jak na to“. V tomto článku uvádíme popis operační techniky krok za krokem, se zaměřením na tipy a triky při provádění retroperitoneoskopické LESS nefrektomie, které jsme ověřili ve vlastní praxi s cílem podpořit urology v užívání této techniky. Rovněž uvádíme stručný aktualizovaný přehled výsledků z našeho centra.

Operační technika retroperitoneoskopické nefrektomie krok za krokem

  1. Polohování pacienta: Po uvedení pa­cienta do celkové endotracheální aneste­zie, zavedení oro(nazo)gastrické sondy a uretrálního Foleyho katétru je pacient umístěn do polohy na boku. Ergonomii operatéra maximalizujeme posunutím pacientových zad co nejblíže k okraji ope­račního stolu. Operační stůl je fixován ve výši pasu, čímž zvětšíme vzdálenost mezi ipsilaterálním dolním okrajem žeber a hřebenem kosti kyčelní (obr. 1a), nedo­chází však k elevaci lůžka ledviny. Pacient je bezpečně připevněn k operačnímu stolu pomocí popruhů a pásů, všechna místa vystavená tlaku jsou dobře podložena. Operatér i kame­raman stojí v zádech pacienta.
  2. Přístup do retroperitonea a vytvoření ret­ro­peritoneálního pracovního prostoru: Existuje řada metod pro přístup do retro­peritonea a pro vytvoření pracovního prostoru. Jiní autoři popisují vstup do retro­peritonea na úrovni špičky dvanáctého žebra, v našem centru však obvykle loka­lizujeme střed LESS incize nad střední- axilární čarou přibližně uprostřed mezi dolním okrajem žeber a hřebenem kosti kyčelní a vedeme incizi podél snopců zevního šikmého svalu (obr. 1a). Pro vstup do retroperitoneálního prostoru preferujeme Visiport (Covidien, Mansfield, MA, USA) pod přímou zrakovou kontrolou s použitím optiky 0° — přes různé vrstvy tkání v této oblasti, tj. podkožní tuk, fascie zevního šikmého svalu, vnitřní šikmý sval a jeho fascie, transversální fascie, mů­žeme jasně pozorovat a incidovat pod přímou teleskopickou kontrolou s pomocí Visiportu. Druhou možností je provedení ~2cm incize, kterou vedeme přes jednot­livé svalové vrstvy a fascie. K expozici užíváme S-retraktory a ná­sledně pomocí prstu vstoupíme do retroperitonea a od­tlačíme peritoneální obal anteriorně. Pra­covní prostor lze po vstupu do retroperitonea vytvořit po­mocí dvou různých způsobů: 1. prostor je dilatován pomocí preperitonálního di­sekčního balonku (PDB1000®, Covidien, Mansfield, MA, USA) pod přímou zra­ko­vou kontrolou pomocí 10mm teleskopu s úhlem pohledu 0°; 2. prostor je dilatován pomocí dilatačního balonku, který sami vytvoříme připev­něním prostředníčku chirugické rukavice číslo 8 k 16Fr Robinsonově sondě, kdy tento prst je následně naplněn 1 000 ml normálního fyziologického roztoku (metoda naslepo). Po vytvoření retroperitoneo­sko­pic­kého pracovního prostoru zavedeme trokar a pracovní prostor naplníme CO2 a identifikujeme orientační bod v podobě m. psoas. Následně incizi ze střední-axilární čáry vedenou skrze kůži, svalo­vinu a fascii rozšíříme na 2,5~6 cm (obr. 1b, šířka incize je individuální, v závislosti na velikosti vzorku, který po­tře­bujeme vyjmout na konci výkonu). In­cizi lze rozšířit rovnoměrně na obě strany původní incize, nebo vést ze­šikma po­ste­riorním/ /anteriorním směrem, v závislosti na tělesné konstituci pacienta a individuální situaci, ve snaze docílit optimální ergo­nomie pro operatéra. Jako přístupovou platformu pro retroperitoneoskopickou LESS nefrektomii zavedeme do incize zařízení GelPOINTTM (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA) a několik pracovních trokarů (obr. 1c–e), nebo opět vlastními silami vyrobené zařízení sestávající z retraktoru Alexis, jehož zevní prstenec je opatřen gumovou rukavicí číslo 6 (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA). Klasické laparo­sko­pické porty jsou připevněny do lumen seříznutých prstů rukavice. Lze užít i jiné LESS platformy od jiných výrobců, pro pohodlné nasazení platformy bez úniku plynu během operace nesmí však být počáteční incize příliš dlouhá. Lze užít 5mm nebo 10mm teleskop s optikou 45° nebo 30° nebo flexibilní teleskop.
  3. Preparace hlavních cév v oblasti hilu ledviny a cílových orgánů: Při pre­pa­raci lze užívat nejrůznější laparoskopické instrumenty na jedno i více použití. Pre­ferujeme grasper Diamond-Flex® na více použití (obr. 2a, Snowden-Pencer/Cardinal Health, Tucker, GA, USA), jehož distální konec se ohýbá, nebo grasper s flexibilní špičkou a v případě nutnosti flexibilní laparoskopický cévní stapler (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH nebo Covidien, Mansfield, MA, USA). Rovněž lze užívat běžné přímé laparoskopické instrumenty, dlouhý harmonický skalpel (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA), Omni disektor Thunderbeat (Olympus, Olympus Medical Systems Corp.), Ligasure (Covidien, Mans­field, MA, USA), bipolární grasper (Olym­pus, Hamburg, Německo), Hem-o-lok klipy a apli­kátor (Weck, Research Triangle Park, NC), la­paroskopické nůžky a dlouhé sací zařízení.
    Při užívání zařízení GelPOINT je nejprve 10mm úzkoprofilový port pro teleskop zaveden do víčka GelPOINT a následně je víčko nasazeno na retraktor. Poté je zahájeno plnění pneumoretroperitonea CO2 až do dosažení tlaku 15 mmHg a pro vyšet­ření retroperitoneálního pracovního prostoru je užit 5 (10)mm teleskop s optikou 45° (30°). Po získání odpovídající orientace je endoskop vytažen zpět z kožní incize, ovšem je ponechán uvnitř gelového víčka pro monitorování zavádění druhého a třetího portu (obr. 1c–e, dva 10mm úzko­profilové porty nebo jeden 10mm port a jeden běžný 12mm port, pokud předpokládáme užití Hem-o-lok klipů nebo cévního stapleru). Porty jsou na GelPOINT víčku umístěny co možná nejdále od sebe, ovšem tak, aby se nedotýkaly jeho okraje. V případě, že užíváme zařízení vlastní vý­roby, připevníme do lumen ostatních prstů chirurgické rukavice další trokary. Zá­kladní principy a kroky nefrektomie jsou velmi podobné jako při MPL retroperitoneoskopické nefrektomii. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že špičkou instrumentu v nedominantní ruce je nutné retrahovat tkáň v určité vzdálenosti od místa prepa­race, čímž usnadníme identifikaci a pre­paraci močovodu a cév hilu ledviny. Ligace a přerušení močovodu (obr. 2a) a tah za močovod obvykle pomohou expozici hilu ledviny. Po preparaci renální arterie (nebo arterií) a žíly (žil) (obr. 2b) pokračujeme nejprve podvazem (a přerušením) renální arterie (obr. 2c) a teprve poté podvážeme a přerušíme renální žílu. V případě, že zpo­čátku nelze dosáhnout optimální expozice, zastavíme perfuzi ledviny umístěním jedi­ného klipu na renální arterii a teprve poté ji podvážeme a přerušíme. Renální arterii můžeme dále preparovat podél její délky a před jejím přerušením aplikovat další klipy. Jakmile ošetříme pedikly, další pre­pa­rací oddělíme ledvinu od okolních měkkých tkání (obr. 2d). Je třeba zvýšené opatrnosti, neboť v některých případech může být přítomen více než jeden pár renální arterie/žíla, zejména pokud jsou během preparace detekovány cévy ma­lého průměru. V případě, že je pravdě­po­dobná přítomnost maligního onemocnění (nebo jej nelze vyloučit před výkonem), je spolu se vzorkem ledviny odstraněna celá tuková tkáň Gerotovy fascie, zejména část přiléhající k tumoru. U benigních onemocnění je preparace vedena podél kapsuly ledviny nebo v anatomické vrstvě. V případě benigního onemocnění a rovněž v případě, že tumor nepřiléhá těsně k nadledvině, je možné nadledviny zachovat. V případě současného výskytu tumoru v nadledvině nebo v případě onkologické indikace lze v rámci stejného výkonu provést ipsilaterální adrenalektomii. V nad­ledvině se obvykle nalézá několik menších arterií, které lze kontrolovat pomocí bipolární elektrokauterizace nebo pomocí klipu. Hlavní žíly v nadledvině je nutné před jejich podvazem pečlivě vypre­pa­ro­vat, aby nedošlo k jejich vytržení z hlavního žilního kmene.
  4. Vyjmutí vzorku a finální fáze operace: Po kompletním oddělení ledviny od okolních tkání ji lze vložit do speciálního sáčku (např. EndoCatch (Covidien, Mansfield, MA, USA), LapSac (Cook Medical, Bloo­ming­ton, IN) nebo Ankor (Progressive Medical, St. Louis, MO, USA)) a vzorek je vyjmut z LESS rány bez zvětšení nebo při mini­málním zvětšení incize. Při užití zařízení GelPOINTTM odstraníme víčko, zatímco retraktor ponecháme na svém místě (kde udržuje okraje incize co možná nejdále od sebe pro usnadnění extrakce). Vzhledem k malému prostoru, jež retroperitoneum skýtá, je vhodné po odstranění vzorku pečlivě zkontrolovat hemostázu, zejména pokud je použito pneumoretroperitoneum s nízkým tlakem (~5 mmHg, obr. 2e). Pro zajištění hemostázy lze užít nejrůznější techniky, jako např. klipy, bipolární elektro­kauterizaci nebo hemostatická agens. Poté, co se ujistíme o hemostáze, odstra­níme LESS platformu a ránu uzavřeme v odpovídajících vrstvách (obr. 1f). Je třeba věnovat zvýšenou pozornost oběma rohům incize, abychom použili dostatečně silné segmenty fascie, a předešli tak vzniku hernie v incizi, neboť svalovina i fascie jsou často v rozích více proříznuty.

Schéma 1. Reprezentativní snímky incize při LESS operaci (laparoskopické operaci jediným portem) a umístění portů.
a) Pacient v poloze na boku. Horní linie označuje anteriorní axilární čáru a spodní linie posteriorní axilární čáru. Počáteční incize (uprostřed) se nalézá ve střední axilární čáře mezi dolním okrajem žeber (levá tečkovaná linie) a hřebenem kosti kyčelní (pravá tečkovaná linie).
Schéma 1. Reprezentativní snímky incize při LESS operaci (laparoskopické operaci jediným portem) a umístění portů. a) Pacient v poloze na boku. Horní linie označuje anteriorní axilární čáru a spodní linie posteriorní axilární čáru. Počáteční incize (uprostřed) se nalézá ve střední axilární čáře mezi dolním okrajem žeber (levá tečkovaná linie) a hřebenem kosti kyčelní (pravá tečkovaná linie).

b) Pohled na LESS incizi rozevřenou pomocí retraktoru Alexis.
b) Pohled na LESS incizi rozevřenou pomocí retraktoru Alexis.

c) Úzkoprofilový trokar při pohledu z gelového víčka.
c) Úzkoprofilový trokar při pohledu z gelového víčka.

d) Zavádění druhého, 12mm pracovního trokaru.
d) Zavádění druhého, 12mm pracovního trokaru.

e) Celá rukojeť trokaru je zavedena do LESS incize.
e) Celá rukojeť trokaru je zavedena do LESS incize.

f) 3,5cm LESS incize na konci operace.
f) 3,5cm LESS incize na konci operace.

Schéma 2. Reprezentativní snímky incize LESS nefrektomie.
a) Zahnutý grasper drží močovod, zatímco druhý instrument preparuje periureterální tkáň.
Schéma 2. Reprezentativní snímky incize LESS nefrektomie. a) Zahnutý grasper drží močovod, zatímco druhý instrument preparuje periureterální tkáň.

b) Renální arterie (vpravo) a renální žíla (vlevo) jsou vypreparovány od okolních tkání a probíhají rovnoběžně. Na spodu se nalézá m. psoas a pro odhalení cév je nutné nadzvednout ledvinu.
b) Renální arterie (vpravo) a renální žíla (vlevo) jsou vypreparovány od okolních tkání a probíhají rovnoběžně. Na spodu se nalézá m. psoas a pro odhalení cév je nutné nadzvednout ledvinu.

c) Černý instrument nadzvedává ledvinu. Po ligaci arterie pomocí Hem-o-lok klipů je pomocí ultrazvukového skalpelu preparována periarteriální tkáň. Povšimněte si, že oba instrumenty se objevují od horního okraje  monitoru.
c) Černý instrument nadzvedává ledvinu. Po ligaci arterie pomocí Hem-o-lok klipů je pomocí ultrazvukového skalpelu preparována periarteriální tkáň. Povšimněte si, že oba instrumenty se objevují od horního okraje monitoru.

d) Uvolňování horního pólu pravé ledviny. Povšimněte si světlé barvy ledviny v důsledku ligace pediklů. Oba instrumenty se zobrazují od levého okraje monitoru.
d) Uvolňování horního pólu pravé ledviny. Povšimněte si světlé barvy ledviny v důsledku ligace pediklů. Oba instrumenty se zobrazují od levého okraje monitoru.
 

e) Po odstranění vzorku ledviny je pneumoretroperitoneální pracovní prostor vyšetřen pro konečnou hemostázu. Dvě skupiny Hem-o-lok klipů označují páry pediklů excidované ledviny.
e) Po odstranění vzorku ledviny je pneumoretroperitoneální pracovní prostor vyšetřen pro konečnou hemostázu. Dvě skupiny Hem-o-lok klipů označují páry pediklů excidované ledviny.
 

Nejnovější výsledky retroperitoneoskopické nefrektomie v našem centru

Nejnovější výsledky, kterých dosahujeme pomocí retroperitoneoskopické nefrektomie, jsou uvedeny v tab. 1 (prostá nef­rek­tomie pro léčbu benigních lézí) a tab. 2 (radikální nefrektomie pro léčbu poten­ciálně maligních lézí). Všechny peroperační parametry jsou přiměřené a přijatelné. Rozdíly v délce hospitalizace pacienta po výkonu jsou zapříčiněny zejména odliš­nými podmínkami v nejrůznějších systémech zdravotního pojištění a rozdílnými kulturními normami v různých zemích (USA vs Tchai-wan). Stojí za zmínku, že v případech, kde bylo zamýšleno provedení radikální nefrektomie, hmotnost odebraného vzorku mnohem převyšovala hmotnost samotné ledviny (s tumorem) (tab. 2), což svědčí o tom, že v těchto případech bylo excidováno větší množství perirenální tukové a měkké tkáně ve snaze o co nejvíce radikální výkon. Při radi­kální nefrektomii byla rovněž zaznamenána větší střední délka incize, s cílem zaručit adekvátní prostor pro odstranění vzorku.

Tab. 1. Peroperační a pooperační parametry skupiny pacientů léčených pomocí prosté retroperitoneoskopické LESS nefrektomie.
Peroperační a pooperační parametry skupiny pacientů léčených pomocí prosté retroperitoneoskopické LESS nefrektomie.
MSO4 = parenterální ekvivalent morfin sulfátu, VAS @DC = vizuální analogová škála pro zobrazení bolesti při propuštění pacienta.

Tab. 2. Peroperační a pooperační parametry skupiny pacientů léčených pomocí radikální retroperitoneoskopické LESS nefrektomie.
Peroperační a pooperační parametry skupiny pacientů léčených pomocí radikální retroperitoneoskopické LESS nefrektomie.
-$-: 67,5 mg byla velikost užívané dávky MSO4. MSO4 = parenterální ekvivalent morfin sulfátu, VAS @DC = vizuální analogová škála pro zobrazení bolesti při propuštění pacienta.
 

DISKUZE

Hlavní cíl LESS (který je nutné teprve ově­řit ve větších, kvalitních, prospektivních, randomizovaných studiích) spočívá v dalším snížení morbidity, redukci poope­rační bolesti a zlepšení kosmetického výsledku [6]. Před dosažením těchto cílů je však nutné prokázat proveditelnost a bezpečnost této techniky. Navzdory řadě publikací prokazujících účinnost LESS nefrektomie pro řadu urologických indikací je k dispozici pouze minimum článků, které by nabízely návod „jak na to” [1–5,7–15]. V první části tohoto článku jsme se pokusili krok za krokem vysvětlit techniku operace, jak ji provádíme v našem centru, abychom dalším urolo­gům pomohli docílit našich výsledků.

Důležitým posláním tohoto článku je uvědomit si kontraindikace pro tuto operaci. Následující dva scénáře považujeme za kontraindikaci pro retroperitoneo­skopickou LESS nefrektomii: 1. fibrotická xantogranulomatózní pyelonefritida (XGPN) a 2. velké renální tumory s žilním trombem a anteriorně lokalizované tumory přiléhající k parietálnímu peritoneu. Tyto kontra­indikace v zásadě platí rovněž pro MPL retroperitoneoskopickou nefrektomii. U pa­­­cientů s XGPN je celá perirenální a pararenální měkká tkáň tak zanícená a slepená dohromady, že snaha o vytvo­ření pracovního prostoru v retroperitoneu může být neúspěšná. V tomto případě je bezpečnější zvolit transperitoneální pří­stup, který umožňuje lepší přístup k hilu ledviny poté, co je ipsilaterální kolon šetrně staženo dolů. Abychom zajistili bezpečné dokončení operace, musí zůstat hranice pro konverzi k MPL, ručně asistované běžné laparoskopické operaci nebo dokonce otevřené operaci nízká. U velkých anteriorně lokalizovaných tumorů ledviny přisedlých k parietálnímu peritoneu je nejvyšší onkologickou prioritou radikální excize. Transperitoneální přístup umožní v těchto případech lépe odstranit spolu s tumorem i anteriorní Gerotovu fascii nebo dokonce parietální peritoneum, čímž docílíme kompletní excize a minimalizujeme riziko výskytu pozitivních chirurgic­kých okrajů. U renálních tumorů s potenciálním žilním trombem transperitoneální přístup ob­vykle poskytuje větší manipulační prostor a přehlednější preparaci renální žíly nebo dokonce dolní duté žíly (podél celé žíly). Pokud nemá operatér pokročilé zkuše­nosti s přístupem LESS, bude mnohem snazší provést kompletní resekci pomocí běžné MPL operace nebo dokonce otev­řené operace.

LESS byla původně laiky označována jako operace pupíkem (belly-button surgery), protože porty byly umisťovány do pupku nebo jeho blízkosti s cílem minimalizovat viditelnost jizvy [2,6,19]. Ve většině studií popisujících užití LESS při urologických indikacích tedy byl při výkonu užit transperitoneální přístup. Vzhledem k tomu, že orgány močových cest jsou však uloženy retroperitoneálně, se provedení retroperitoneoskopické operace stalo v době laparoskopických výkonů s užitím většího množství portů hlavní snahou operatérů [18]. V současné době, kdy je procedura LESS testována pro urologické indikace, některé studie popisují užití retroperitoneoskopického nebo extraperito­neoskopického přístupu [4,5,13–16]. Mezi výhody retroperitoneoskopické LESS nefrektomie a/nebo dalších technik patří: 1. Zachování integrity peritoneálního obalu, menší riziko incidentálního poranění střeva a vzniku adhezí ilea v důsledku tohoto výkonu. Tento přístup je tedy vhodný zejména pro pacienty, kteří v minulosti podstoupili abdominální operace a pa­cienty s anamnézou adhezí v dutině břišní. 2. Není nutné užívat další porty ani instrumenty (2 nebo 5 mm) (oproti transperitoneální LESS) k retrakci jater/sleziny/ /střeva směrem od místa preparace. 3. Přístupového úhlu pro preparaci horního pólu ledviny nebo nadledviny je snáze dosaženo pomocí klasických pří­mých instrumentů. 4. Vzorek lze vyjmout bez dalšího rozšiřování LESS incize (nebo pouze s minimálním rozšířením). Poten­ciální nevýhodou retroperitoneoskopické LESS (ve srovnání s transabdominální LESS) může být skutečnost, že incizi nelze skrýt v pupku, a jizva tedy zůstane viditelná.

Díky zavádění všech instrumentů a tele­skopických portů malou incizí nebo jeden vedle druhého se ergonomické výhody klasické MPL postupně vytrácí. Vzhledem k absenci triangulace instrumentů se jako hlavní technická překážka LESS jeví vzájemná kolize instrumentů a teleskopu. Podstatnou část teleskopic­kého pohledu zabírají pochvy na zavádění instrumentů, jež pak cloní určité oblasti preparace, kdy se hroty instrumentů dostávají do kontaktu s cílovými orgány//tkáněmi. Skutečným oříškem tedy zů­stává, jak překonat výše popsané obtíže, abychom zabránili vzájemné kolizi instrumentů, dosáhli funkční triangulace a usnadnili hladké dokončení požadova­ného výkonu [20].

Při LESS se při jemné preparaci využívá nová metoda tahu/protitahu. Vzhledem k omezení, jež představují omezené úhly mezi jednotlivými instrumenty, je nutné grasperem v nedominatní ruce udržovat tkáň v určité vzdálenosti od konkrétního místa preparace. Pomocí instrumentu v dominantní ruce pak dokon­číme preparaci, kontrolu cév nebo přeru­šení tkání/cév, v některých případech je nutné role dominantní/nedominantní ruky flexibilně střídat. Za výše popsaných neobvyklých okolností tahu a preparace a detailním teleskopickém zobrazení cíle preparace je většinu času na obrazovce zřetelně vidět pouze jeden instrument. Ostatní pomocné instrumenty se zobrazují na obrazovce pouze částečně nebo do­konce nejsou vůbec vidět, i když ve skuteč­nosti odtahují tkáň od sebe nebo udržují určité napětí v nevelké vzdálenosti. U této operace prováděné jednou rukou nebo operace pomocí jediného instrumentu je však nutné mít na paměti následující: 1. Kameraman musí přesunout záběr kamery na oblast tkáně, kterou se chystáme uchopit grasperem v nedominantní ruce, zaměřit zachycenou tkáň a pak rychle přesunout teleskop zpět do cíle preparace, abychom instrumentem v do­minantní ruce provedli zamýšlenou pre­paraci nebo incizi 2. Druhým ani třetím instrumentem, kterými držíme tkáň, není vhodné pohybovat příliš prudce, aby nedošlo ke zbytečnému poranění tkáně, zejména pokud tato není zobrazena přímo na monitoru [20].

Abychom vykompenzovali absenci trian­gulace a případné riziko kolize instrumentů během LESS, je třeba kromě zdo­konalování vybavení a instrumentů změnit rovněž přístup samotných operatérů, kteří mohou pomocí nejrůznějších triků a no­vých instrumentů dosáhnout při efektiv­ním provádění techniky funkční triangulace. Další tipy pro snazší a účinnější provedení retroperitoneoskopické LESS nefrektomie zahrnují [20]:

Užívání speciální teleskopické optiky v případě nutnosti. Flexibilní laparoskop (např. LTF-VP Deflectable Tip EndoEYE (Olympus) nebo IDEAL EYES (Stryker)) nebo teleskop s osou vychýlenou o 30~45° od instrumentu, jež zabrání kolizi kameramana s operatérem. Užitím pravoúhlého konektoru světelného kabelu, případně spojením tohoto kabelu a CCD kabelu rovněž efektivně zabráníme kolizi instrumentů. Během LESS operace (a to i při užití flexibilního teleskopu) se instrumenty ob­je­vují na monitoru ze spodu nebo z jedné strany a svírají spolu úhel +30°~–30° (při jejich vzájemném zkřížení) v místě prepa­race; zatímco během běžné MPL operace se instrumenty objevují na laterálních stranách monitoru, a v místě preparace tedy svírají úhel 60~120° [20].

Rovněž je užitečné užívání instru­mentů a trokarů různých délek. Trokary s úzkým profilem zabraňují kolizi instrumentů. Při užití instrumentu standardní délky (~33 cm) v nedominantní ruce a extra dlouhého instrumentu v domi­nantní ruce (~45 cm) (anebo naopak) vy­tvoříme funkční triangulaci vně pacienta, vytvoříme prostor mezi rukama operatéra a zabráníme kolizi instrumentů. K dispo­zici je řada extra dlouhých (bariatrických) instrumentů, jako např. harmonický skal­pel (Ethicon), Omni disektor, Thunderbeat (ACMI/Olympus), nůžky, háky, odsávací a irigační sondy [20].

Velmi užitečné jsou instrumenty s fle­xibilní špičkou. Z hlediska ergonomie je velmi užitečné mít během LESS operace k dispozici alespoň jeden instrument s flexibilní špičkou. Obvykle se užívá tzv. zkřížená technika: grasper v levé ruce pře­místíme na pravou stranu pole a ucho­píme jím tkáň směrem doprava (mezitím pohybujeme vně pacienta rukojetí gras­peru v levé ruce směrem doleva), čímž vytváříme tah-protitah, a následně pomocí přímého nebo flexibilního instrumentu v dominantní ruce provedeme preparaci. Na trhu je k dispozici řada instrumentů s flexibilní špičkou, a to jak na jedno, tak na více použití. Flexibilní část instrumentu se nemusí zobrazovat na monitoru v horizontální poloze, namísto toho, pakliže se flexibilní špička při držení tkáně vychýlí dolů, nebo nahoru, obvykle vytvoří lepší úhel mezi dvěma instrumenty. Dalším trikem, jak předejít kolizi instrumentů, je nezavádět dva porty pro instrumenty na stejné úrovni (ve stejné výšce) na LESS platformě, díky čemuž vznikne mezi instrumenty určitý funkční prostor. Operatér může rovněž držet rukojeti instrumentů vzhůru nohama, čímž usnadní odchýlení instrumentů od kamery, a tak zabrání kolizi [20].

V případě obtíží lze před konverzí k běžné laparoskopické nebo otevřené operaci přidat další 1–2 non-LESS porty. Snáze tak dosáhneme triangulace, a zkrátíme tak učební křivku.

ZÁVĚR

Doufáme, že tímto článkem nejen doporu­číme provádění LESS výkonů, ale rovněž podpoříme zájem urologů o retroperitoneoskopický přístup, a motivujeme tak k dalšímu rozvoji LESS technik.

Cílem LESS výkonů je další snižovaní operační morbidity, redukce pooperační bolesti, zlepšování kosmetického výsledku a urychlování rekonvalescence. Řadu těchto cílů stále ověřuje testování v kvalitních, velkých, prospektivních a randomizovaných studiích. Jako operatéři si však musíme stále připomínat, že skutečnou podstatou operace je úspěšné provedení plánovaného výkonu a bezpečnost pa­cienta. Technika LESS představuje pouze pomůcku, jež snad přispěje k rychlejší rekonvalescenci pacientů. V jakékoli fázi ope­race, kdy se zdá, že setrváním u LESS techniky ohrožujeme hlavní cíl operace (a to dokonce po vyzkoušení výše uvede­ných triků), by operatér měl bez váhání přejít k běžné nebo HAD laparoskopické nebo dokonce otevřené operaci.

Shih-Chieh Jeff Chueh, MD, PhD

1201 Washington Street, East, #100

Charleston, WV, 25314 USA

Cleveland Clinic

Urology Charleston Office

chuehs@ccf.org


Zdroje

1. Kommu SS, Kaouk JH, Rané A. Laparo-endoscopic single-site surgery: preliminary advances in renal surgery. BJU Int 2009; 103(8): 1034–1037.

2. Raman JD, Bensalah K, Bagrodia A et al. Labo­ra­tory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy. Urology 2007; 70(6): 1039–1042.

3. Rané A, Rao P, Rao P. Single-port-access nephrectomy and other laparoscopic urologic procedures using a novel laparoscopic port (R-Port). Urology 2008; 72(2): 260–264.

4. Chueh SC, Sankari BR, Chung SD et al. Feasibility and safety of retroperitoneoscopic laparoendoscopic single-site nephrectomy: technique and early outcomes. BJU Int 2011; 108(11): 1879–1885.

5. Chung SD, Huang CY, Tsai YC et al. Retroperito­neo­scopic laparo-endoscopic single-site radical nephrectomy (RLESS-RN): initial experience with a homemade port. World J Surg Oncol 2011; 28(9): 138.

6. Gill IS, Advincula AP, Aron M et al. Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single--site surgery. Surg Endosc 2010; 24(4): 762–768.

7. Pini G, Rassweiler J. Minilaparoscopy and laparo­endoscopic single-site surgery: mini- and single-scar in urology. Minim Invasive Ther Allied Technol 2012; 21(1): 8–25.

8. Sankari BR, Chueh SC. Simultaneous laparoendoscopic single-site radical nephrectomy for native kidney and open nonischemic partial nephrectomy to treat concomitant renal cell carcinomas in native and transplant kidneys and to preserve allograft function. Urology 2012; 79(1): 139–144.

9. Raman JD, Bagrodia A, Cadeddu JA. Single-incision, umbilical laparoscopic versus conventional laparoscopic nephrectomy: a comparison of perioperative outcomes and short-term measures of convalescence. Eur Urol 2009; 55(5): 1198–1204.

10. Stolzenburg JU, Hellawell G, Kallidonis P et al. Laparoendoscopic single-site surgery: early experience with tumor nephrectomy. J Endourol 2009; 23(8): 1287–1292.

11. White WM, Haber GP, Goel RK et al. Single-port urological surgery: single-center experience with the first 100 cases. Urology 2009; 74(4): 801–804.

12. Jeon HG, Jeong W, Oh CK et al. Initial experience with 50 laparoendoscopic single site surgeries using a homemade, single port device at a single center. J Urol 2010; 183(5): 1866–1871.

13. Ryu DS, Park WJ, Oh TH. Retroperitoneal laparo­endoscopic single-site surgery in urology: initial experience. J Endourol 2009; 23(11): 1857–1862.

14. White WM, Goel RK, Kaouk JH. Single-port laparoscopic retroperitoneal surgery: initial operative experience and comparative outcomes. Urology 2009; 73(6): 1279–1282.

15. Walz MK, Groeben H, Alesina PF. Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA) versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy (CORA): a case-control study World J Surg 2010; 34(6): 1386–1390.

16. Tsai YC, Ho CH, Tai HC. Laparoendoscopic single-site (LESS) retroperitoneal nephropexy with standard laparoscopic instruments. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010; 20(3): 257–260.

17. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1993; 149(1): 103–105.

18. Gill IS, Clayman RV, Albala DM et al. Retro­perito­neal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective. Urology 1998; 52(4): 566–571.

19. Greco F, Wagner S, Hoda MR et al Single-portal access laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma in transplant patients: the first experience. Eur Urol 2011; 59(6): 1060–1064.

20. Chueh S, Chung S, Tsai Y et al. Tips and tricks of urological laparoendoscopic single site surgery. Recent Advances in Endourology 2012 [accepted, in press].

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se