GAG vrstva na urotelu –⁠ klíč k prevenci recidivujících UTI

Funkce uroepitelu

Urotel, který vystýlá močový měchýř, se skládá z komplexu vysoce specializovaných epitelových buněk s několika funkcemi. Kromě účasti na sběru moči má urotelový epitel dvě základní fyziologické úlohy, a to tzv. aferentní funkci založenou na přenosu lokálních impulzů do centrálního nervového systému a také eferentní či parakrinní funkci spojenou se sekrecí mediátorů fyziologické a patologické funkce močového měchýře (včetně substance P, bradykininu, endotelinu a dalších). Poškození, respektive dysfunkce epitelové tkáně mohou vést k poruchám či onemocněním močového měchýře s projevy, jakými jsou časté či urgentní močení, inkontinence moči a chronické bolesti.¹

Glykosaminoglykanová vrstva urotelu a její význam

Jedním z obranných mechanismů zajišťujících správnou funkci uroepitelu je přítomnost ochranné vrstvy glykosaminoglykanů, jež tvoří tenký vodotěsný polysacharidový povlak s izolační rolí. Odděluje citlivé urotelové buňky od dráždivých látek obsažených v moči (zejména močoviny, draselných iontů a metabolitů léků) a potenciálních infekčních agens, jako jsou například bakterie. Chemicky se jedná o polysacharidy, včetně kyseliny hyaluronové (HA), chondroitin-sulfátu (CS), heparan-sulfátu, dermatan-sulfátu, keratan-sulfátu a heparinu. V kombinaci s urotelovými proteiny vytvářejí proteoglykany. 

Poškození ochranné vrstvy GAG, jež pokrývá epitelové buňky v močovém měchýři, bylo označeno za významný děj v patogenezi chronických zánětlivých onemocnění močového měchýře a také za spouštěč klinické manifestace těchto stavů. Intravezikální instilace obnovující GAG se jeví jako účinná terapie syndromu bolesti močového měchýře (BPS, také intersticiální cystitida /IC/) i poradiační cystitidy a také může zabránit recidivujícím infekcím močových cest (rUTI).¹

Intravezikální instalace GAG v prevence recidivujících infekcí močových cest

Obecně platí, že důkazy o této terapii pocházejí převážně z retrospektivních pozorování s konzistentními výsledky. Intravezikální terapie snižuje riziko a prodlužuje dobu do recidivy UTI, má marginální riziko nežádoucích účinků a zlepšuje kvalitu života v různé míře.¹⁻³

První metaanalýza² studií hodnotících intravezikální instalaci GAG v prevenci rUTI zahrnovala 4 práce (n = 143), a to 2 randomizované kontrolované (RCT) a 2 nerandomizované (non-RCT) studie. Profylaktická intravezikální instilace HA/CS zabránila v průměru 3,4 epizody UTI na osobu a rok. Zároveň významně prodloužila dobu do recidivy infekce, a to průměrně o 187 dní. Pokud jde o symptomy hlášené nemocnými pomocí dotazníku PUF (Pelvic Pain and Urinary Urgency/Frequency questionnaire) zaměřeného na pánevní bolesti a urgence nebo frekvence močení, vedla tato léčba k významnému zmírnění bolesti, snížil se výskyt močových symptomů (frekvence močení a urgence), ovšem bez významnějšího vlivu na průměrný počet močení. Výsledky tedy svědčí o významném snížení rizika recidivy UTI, prodloužení průměrné doby do recidivy UTI a zlepšení celkového skóre PUF.^{2, 4}

Druhá metaanalýza³ zahrnovala data z 8 studií (n = 800), přičemž 2 z nich byly randomizované. Profylaktická intravezikální instilace HA/CS vedla ke snížení počtu epizod UTI v průměru o 2,6 za rok a k prodloužení doby do další epizody v průměru o 130 dní. Dále byl pozorován příznivý vliv profylaxe na skóre PUF. Nebyl však zaznamenán žádný vliv na frekvenci močení ani kvalitu života měřenou pomocí dotazníku SF-36 (36-Item Short Form Health Survey).^{3, 4} 

Stanovisko EAU

Rostoucí roli intravezikální terapie roztokem kyseliny hyaluronové a chondroitin-sulfátu odráží i zařazení této formy léčby do guidelines Evropské urologické asociace (EAU). Nejnovější doporučení z roku 2024 se odkazují na zmíněné metaanalýzy a naznačují potřebu dalších studií. Vzhledem k tomu, že RCT jsou k dispozici pouze pro kombinaci HA/CS, je kvalita důkazů vyšší právě pro tuto kombinaci než pro samotnou kyselinu hyaluronovou.⁴

Závěr

Intravezikální instilace roztoku kyseliny hyaluronové a chondroitin-sulfátu představuje slibnou modalitu léčby recidivujících UTI. Dosud provedené studie prokázaly klinickou účinnost definovanou jako snížení rizika recidiv UTI a zmírnění symptomů onemocnění. Intravezikální terapie je zároveň bezpečná a pacienty dobře tolerovaná. Největšími limitacemi zůstávají malý počet randomizovaných studií a malá populace pacientů zahrnutých do těchto studií.

(lexi)

Zdroje: 
1. Poletajew S., Brzozka M. M., Krajewski W. et al. Glycosaminoglycan replacement therapy with intravesical instillations of combined hyaluronic acid and chondroitin sulfate in patients with recurrent cystitis, post-radiation cystitis and bladder pain syndrome: a narrative review. Pain Ther 2024; 13 (1): 1–22, doi: 10.1007/s40122-023-00559-1.
2. De Vita D., Antell H., Giordano S. Effectiveness of intravesical hyaluronic acid with or without chondroitin sulfate for recurrent bacterial cystitis in adult women: a meta-analysis. Int Urogynecol J 2013; 24 (4): 545–552, doi: 10.1007/s00192-012-1957-y.
3. Goddard J. C., Janssen D. A. W. Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 2018; 29 (7): 933–942, doi: 10.1007/s00192-017-3508-z. 
4. Bonkat G., Kranz J., Cai T. et al. EAU guidelines on urological infections. European Association of Urology, 2024. Dostupné na: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2025_2025-05-24-110339_pxmf.pdf a https://uroweb.org/guidelines/urological-infections