Chemoterapie karcinomů horních cest močových

Urothelial tumours of upper urinary tract chemotherapy

Upper urinary tract carcinomas are very similar (from the biological point of view) to bladder carcinomas, therefore knowledge and algorithms applied in bladder cancer treatment may apply here as well. Combinations based on cisplatin are preferred in neoadjuvant chemotherapy settings in upper urinary cancer treatment. In metastatic upper urinary tract carcinoma the same chemotherapy protocols as in metastatic bladder cancer are used.

Key words:
nephroureterectomy, intraluminal treatment, cisplatin

Autoři: J. Katolická
Působiště autorů: Onkologicko-chirurgické oddělení FN u svaté Anny v Brně
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(2): 38-39

Souhrn

Karcinomy horních cest močových se z biologického hlediska chovají obdobně jako karcinomy močového měchýře, proto se zde uplatňují poznatky a schémata používané v léčbě karcinomu močového měchýře. V neoadjuvantní chemoterapii u karcinomu horních cest močových se upřednostňují kombinace chemoterapie založené na cisplatině. Režimy chemoterapie pro metastatický karcinom močového měchýře se používají i v léčbě metastatického karcinomu horních cest močových.

Klíčová slova:
nefroureterektomie, intraluminální léčba, cisplatina

Kurativní léčbou horních cest močových je nefroureterektomie. Vzhledem k poměrně vzácnému výskytu těchto nádorových onemocnění jsou zkušenosti s chemoterapií, radioterapií a případně biologickou léčbou omezené spíše na retrospektivní hodnocení a kazuistiky než na velké prospektivní studie. Karcinomy horních cest močových se z biologického hlediska chovají obdobně jako karcinomy močového měchýře, proto se zde uplatňují poznatky a schémata používané v léčbě karcinomu močového měchýře.

Intraluminální podání léčiv u karcinomů horních cest močových vychází z poznatků léčby neinvazivních uroteliálních karcinomů močového měchýře. Uplatňuje se především u nemocných bez možnosti provedení nefroureterektomie z různých příčin –⁠ bilaterální tumory horních cest močových, postižení solitární ledviny, kontraindikace výkonu vzhledem k přidruženým nemocem. Její využití je možné po předchozím endoresekčnímu výkonu u neinvazivních lézí nebo na podkladě cytologicky pozitivního nálezu. Instilace se provádí antegrádně cestou nefrostomie nebo retrográdně cestou katetrizace, a to BCG (Bacillus Calmette-Guérin) vakcínou, mitomycinem C nebo doxorubicinem [1].

ADJUVANTNÍ A NEOADJUVANTNÍ CHEMOTERAPIE

Podání systémové chemoterapie založené na cisplatině aplikované před operačním výkonem (neoadjuvantně) nebo po něm (adjuvantně) má potenciál eradikovat mikrometastázy a může prodloužit přežití takto léčených nemocných. Aplikace chemoterapie neoadjuvantně má několik výhod: intaktní vaskularizaci, která je často operací změněná, s lepším průnikem chemoterapie, je také předpoklad zmenšení primárního tumoru s možností větší radikality operačního výkonu, a tím navození delší remise a/nebo prodloužení přežití takto léčených nemocných. Pacienti mají často lepší toleranci chemoterapie předoperačně než pooperačně [2]. Určitou nevýhodou tohoto postupu je možnost oddálení definitivní lokální terapie, a tím urychlení progrese onemocnění. Vzhledem k malým počtům nemocných s karcinomy horních cest močových a nemožnosti provedení validních randomizovaných prospektivních studií v neoadjuvanci se tento postup opírá o výsledky několika randomizovaných studií [3–7] a metaanalýz [8] všech trialů s neoadjuvantní chemoterapií u invazivního karcinomu močového měchýře, které favorizují kombinaci chemoterapie založené na cisplatině v kombinaci s radikální cystektomií před cystektomií samotnou.

Podání adjuvantní chemoterapie u horních cest močových má podobně jako aplikace adjuvantní chemoterapie u karcinomu močového měchýře řadu otazníků. Opět chybí analýza jednotlivých pacient-ských dat z velkých studií v adjuvantním podání. Doporučení pro adjuvantní léčbu horních cest močových se opírají o hodnocení založené na výsledcích terapie 491 nemocných léčených pro uroteliální karcinom močového měchýře ve studiích, které reprezentují 90 % všech nemocných randomizovaných do sledování založených na cisplatině, a 66 % nemocných ze všech hodnocených studií. Výsledkem je 25% redukce rizika úmrtí pro ramena s chemoterapií ve srovnání s rameny s kontrolami, s celkovým hazard ratio pro přežití 0,75 (p = 0,019), což nepředstavuje spolehlivý základ pro adjuvantní léčbu ani pro uroteliální karcinom močového měchýře [9]. U karcinomu horních cest močových je podání adjuvantní léčby doporučeno pro T3–T4 tumory, kde se předpokládá přítomnost mikrometastáz.

PALIATIVNÍ CHEMOTERAPIE

Terapeutickým postupem v léčbě inoperabilního metastatického karcinomu horních cest močových je chemoterapie. Využívají se chemoterapeutické režimy založené na cisplatině tak jako u uroteliálního karcinomu močového měchýře, a to zejména M-VAC a gemcitabin/cisplatina. Právě kombinace gemcitabin/cisplatina prokázala ve srovnání se čtyřkombinací M-VAC (metotrexát, doxorubicin, cyklofosfamid, vinblastin) stejný počet odpovědí, stejnou dobu do progrese i celkové přežití v obou ramenech. Bezpečnostní profil byl ale jednoznačně lepší pro rameno s gemcitabinem. Tyto výsledky posunuly kombinaci gemcitabin/cisplatina na místo standardního režimu pro pokročilý uroteliální karcinom močového měchýře. U nemocných s intolerancí cisplatiny je možné použít carboplatinu. Celková prognóza nemocných i přes vysoké procento odpovědí je špatná. Střední doba přežití se pohybuje kolem 12 měsíců [1].

ZÁVĚR

Standardní léčbou s kurativním záměrem u nádorů horních cest močových je nefroureterektomie. Léčba chemoterapií karcinomů horních cest močových vychází z poznatků léčby terapie uroteliálních karcinomů močového měchýře. Intraluminální podání BCG vakcíny, doxorubicinu nebo mitomycinu C se uplatňuje u nemocných bez možnosti provedení nefroureterektomie. V léčbě inoperabilního a metastatického karcinomu horních cest močových je doporučena chemoterapie založená na cisplatině tak jako u uroteliálního karcinomu močového měchýře, a to zejména M-VAC a gemcitabin/cisplatina.

MUDr. Jana Katolická, Ph.D.

Onkologicko-chirurgické oddělení

FN u svaté Anny v Brně

jkatolicka@tiscali.cz

Zdroje

1. Babjuk M, Dvořáček J, Melichar B et al. Onkourologie. Praha: Galen 2005.

2. Teramukai S, Nishiyama H, Matsui Y et al. Evaluation for surrogacy of end points by using data from observational studies: tumor downstaging for evaluating neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer. Clin Cancer Res 2006; 12(1): 139–143.

3. Neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: a randomised controlled trial. International collaboration of trialists. Lancet 1999; 354(9178): 533–540.

4. Sherif A, Rintala E, Mestad O et al. Neoadjuvant cisplatin-methotrexate chemotherapy for invasive bladder cancer-Nordic cystectomy trial 2. Scand J Urol Nephrol 2002; 36(6): 419–425.

5. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 2003; 349(9): 859–866.

6. Malstrom PU, Rintala E, Wahlquist R et al. Five-year follow up of prospective trial of radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy: nordic cystectomy trial 1. The Nordic Cooperative Bladder Cancer Study Group. J Urol 1996; 155(6): 1903–1906.

7. Cortesi E. Neoadjuvant treatment for locally advanced bladder cancer: a randomized prospective clinical trial. American Society of Clinical Oncology Annual Meeting. Philadelphia 1995.

8. Vale CL. Meta-analysis Group MCTU, London, UK. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient dataadvanced bladder cancer (ABC)meta-analysis collaboration. Eur Urol 2005; 48(2): 202–205.

9. Vale CL, On behalf of Meta-analysis Group MCTU, London, UK. Adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005; 482(2): 189–199.