Etiologie a diagnostika nádorů horních močových cest


Upper urinary tract tumours etiology and diagnostics

Urothelial cancer of urinary tract represent 10% of all diagnosed renal tumours. The characteristic patient is a male-smoker, aged 60–70 years. This article summarizes available evidence regarding the risk factors, genetic changes and methods of diagnostics.

Key words:
TCC, epidemiology, etiology, diagnostics


Autoři: K. Karmašová
Působiště autorů: Urologická klinika FN Brno
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(2): 24-25

Souhrn

Uroteliální karcinom močových cest tvoří 10 % všech diagnostikovaných nádorů ledvin. Typickým pacientem s diagnostikovanou malignitou je muž-kuřák ve věku 60–70 let. Článek shrnuje dostupné poznatky o rizikových faktorech, genetických změnách a diagnostických metodách

Klíčová slova:
TCC, epidemiologie, etiologie, diagnostika

SYMTOMATOLOGIE

Uroteliální karcinom horních močových cest (TCC ) se projevuje až v 98 % případů hematurií, a to buď mikroskopickou, či makroskopickou. 30 % pacientů přivedou k lékaři lumbalgie či kolika renální s ná­sled­nou detekcí hydronefrózy. Pomalu vznikající obstrukce vyvolává obvykle mírné či pouze intermitentní lumbalgie [1]. V případě infekce se malignita horních močo­vých cest může klinicky manifestovat i obstrukční pyelonefritidou. Pokročilé formy onemocnění se projevují únavou, slabostí, váhovým úbytkem či bolestmi (15 % případů). Jako všechny tumory můžeme i nádory horních močových cest rozdělit na benigní a maligní. Mezi benigní tumory náleží vzácné nálezy jako invertovaný papilom ledvinné pánvičky, nefrogenní adenom, jež může být spojen s urolitiázou, fibroepiteliální polyp [2] vznikající typicky v pyeloureterální junkci. Maligní tumory hor­ních močových cest dělíme na uroteliální karcinom, adenokarcinom ledvinné pánvičky, který vzniká na pokladě chronického zánětu, a dlaždicobuněčný karcinom, jehož předchůdcem je dlaždicobuněčná metaplazie a chronický zánět. Nejčastěji se vyskytující uroteliální karcinom vzniká často multifokálně a je spojen s uroteliálním karcinomem močového měchýře – tu má v anamnéze až 50 % nemocných [3].

ETIOLOGIE

Až 90 % tumorů je diagnostikováno u bílé rasy, endemicky se tato malignita vysky­tuje v balkánských zemích jako důsledek tzv. balkánské nefropatie. Výskyt v této oblasti je 5× vyšší oproti jiným lokalitám. Jako původce je označován vysoký výskyt ochratoxinu A ve skladovaných potravi­nách. Tuto látku produkují plísně Penicillinum a Aspergillus. Další lokalitou se zvýšeným výskytem je Tchai-wan, tam je výskyt dáván do souvislosti s přítomností arzenu v pitné vodě [4]. Uroteliální karcinom hor­ních močových cest tvoří 5 % uroteliálních nádorů a až 10 % všech tumorů ledviny [5]. Typickému pacientovi s uroteliálním karcinomem ledviny je mezi 60 a 70 lety. Bilaterálně se tumor vyskytuje synchronně u 2 % pacientů a asynchronně u 6 % pa­cietů. Až 70 % pacientů, kterým byl dia­gnostikován uroteliální karcinom horních močových cest, jsou kuřáci. Dle dostupných zdrojů kouření zvyšuje riziko vzniku této malignity 2,5–7×. Na vině jsou polycyklické uhlovodíky jako benzpyren, které jsou známé svými karcinogenními účinky i u karcinomu plic [6]. Mezi další látky, které prokazatelně zvyšují riziko uroteliálního karcinomu horních močových cest, náleží v současné době již minimálně využívaná fenacetinová analgetika. Toto riziko je zvýšeno 3–12×. Za nejvíce riziko­vou kombinaci je považována kombinace fenacetin + fenazon + kofein. Latence vzniku tumoru od počátku abúzu je 25 let [6]. Opomíjenými, ve všeobecné populaci hojně užívanými látkami, které prokázaně zvyšují riziko karcinomu horních močových cest, jsou laxativa. Udáváno je až 9× vyšší riziko při medikaci déle než jeden rok. Náleží mezi ně macrogol, metylparaben, bisacodyl, antra­noidy. Za riziková jsou pova­žována i některá umělá sladidla (ky­se­lina cyklamová, sacharin). Z rizikových látek využívaných v lékařství jsou nej­roz­šíře­nější údaje o alkylačních cytostatických – cyklofosfamid a iso­fosfamid. Jejich riziko­vost spočívá v meta­bolizaci na akrolein, který se váže na puriny DNA, a vede tedy k chybným inkorporacím purinových bází během replikace DNA. Proto se v onkologii na ochranu urotelu apli­kuje mesna. Dříve se v radiodiagnostice hojně využívalo thorium, které tvoří sub­epiteliálně uložená depozita s následným rozvojem karcinomu ledvinné pánvičky. Určitá malá skupina pacientů je zatížena familiárním výskytem této malignity [7].

Jako i v jiných oblastech onkologie, tak i u uroteliálního karcinomu se část malig­ních změn dává na vrub chronické infekce. Zvýšení aktivity cyklooxygenázy 2 mění četné tkáňové produkty na mutageny, a tím dochází ke genetickým změnám, které v konečném důsledku způsobují nádorové bujení. Nejčastěji profesní kontakt s karcinogeny typu aromatických aminů (benzidin, 2-naftylamin, 4-amino­bife­nyl, dianisidil), který se dotýká zaměstnanců kožedělného, textilního průmyslu, natěračů či kadeřnic, je jedním z nej­zná­mějších rizikových faktorů vzniku uroteliálního karcinomu obecně. Z genetických změn způsobených již uvedenými noxami bývá typická ztráta nebo těžké poškození chromozomu 9, mutace genu p53, aktivace bcl2 genu či trizomie 7 a 20, monozomie 9 a ztráta chromozomu Y. Aktivace protoonkogenu bcl2 koreluje s histologic­kým gradem a je spojena s horší prognózou. Zvýšená exprese onkogenu p53 je naopak spojena s vyšším klinickým sta­diem [8].

DIAGNOSTIKA

Z diagnostických metod využíváme celé dostupné spektrum od sonografie, vyšet­ření močového sedimentu, vylučovací urografie, výpočetní tomografie, cystoskopie, ureterorenoskopie, odběr proplachové cytologie. Ultrazvuková diagnostika karcinomu močového měchýře má význam u pokročilých nálezů (obr. 1), kde může detekovat hydronefrózu s ev. přítomností hmot v cetrálním echokomplexu a slouží k orientačnímu posouzení stavu kontra­laterální ledviny. Vylučovací urografie ukáže defekt kontrastní látky, ev. znázorní místo obstrukce, v takovém případě dife­renciálně diagnosticky musíme uvažovat o rentgen nekontrastní litiáze, nekróze papily, IVU také slouží k posouzení funkčnosti kontralaterální ledviny. Metoda CT IVU je přínosnější než obyčejná RTG IVU, zobrazí léze nad 5 mm, u kterých je udávána senzitivita 100 %, specificita 60 %, tato metoda také s 60% přesností pomůže k zařazení malignity do TNM klasifikace. Diferenciálně diagnosticky také odliší defekt nádorového původu (denzita 10–70 HU) od defektu způsobeného nekontrastní litiázou (80–250 HU) [9]. K dokončení diagnostiky provádíme cystoskopii k vyloučení koexistujících nálezů v močovém měchýři a ureterorenoskopii k verifikaci tumorózního ložiska a odběru biopsie. Pokud se nám ložisko nedaří verifikovat, odebereme alespoň proplachovou cytologii. Definitivní diagnózu je vhodné vždy potvrdit bioptickou verifikací. Dia­gnózu je ale možno stanovit i na základě proplachové cytologie.

UTZ nález později histologicky potvrzeného uroteliálního karcinomu ledvinné pánvičky.
Obr. 1. UTZ nález později histologicky potvrzeného uroteliálního karcinomu ledvinné pánvičky.

ZÁVĚR

Uroteliální karcinom horních močových cest je relativně vzácnou diagnózou. Projevuje se hematurií, lumbalgiemi či intermitentními lumbalgiemi. Diagnostika spočívá ve verifikaci tumoru zobrazovacími a následně endoskopickými metodami s histologickým nebo cytologickým potvr­ze­ním diagnózy.

MUDr. Kamila Karmašová

Urologická klinika FN Brno

LF MU Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

kamila.karmasova@brno.cz


Zdroje

1. Ozsahin M, Zouhair A, Villa S. Prognostic factors in urothelial renal pelvis and ureter tumors: a multicenre Rare Cancer Network Study. Eur J Cancer 1999; 35(5): 738–743.

2. Michal M, Hes O, Muškenábl P. Nádory ledvin do­spě­lého věku. Plzeň: Euroverlag 2000.

3. Gillitzer R, Melchior SW, Hampel C. Trnasitional cell carcinoma of the renal pelvis presenting as a renal abscess. Urology 2002; 60(1): 165.

4. Yang MH, Chen KK, Yen CC. Unusually high incidence of upper urinary tract urothelial carcinoma in Taiwan. Urology 2002; 59(5): 681–687.

5. Tawfiek E, Bagley DH. Upper-tract transitional cell carcinoma. Urology 1997; 50(3): 321–329.

6. Bringuier PP, McCredie M, Sauter G. Carcinomas of renal pelvis associated with smoking and fenacetin abuse p53 mutations and polymorfismus of karcinogen metabolising enzymes. Int J Cancer 1998; 79(5): 531–536.

7. Wallace DM, Whitfield HN, Hendry WF et al. The late results of konservative Sumery for upper tract uro­thelial carcinomas. Br J Urol 1981; 53(6): 537–541.

8. Faldl-Elmula I, Gorunova L, Mandahl N et al. Cyto­genetic analysis of upper urinary tract transitional cell carcinomas. Cancer Genet Cytogenet 1999; 115(2): 123–127.

9. Speelman H, Kessels A, Bongaerts A. Haematuria: intravesnous urography, ultrasound or both? Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1996; 165: 524–528.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se