8 Léčba mnohočetného myelomu
8. 11 Alkylační a jiná cytostatika, glukokortikoidy


Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,24, 2018, No. Supplementum1, p. 108-110.
Kategorie: Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu

8. 11 Alkylační a jiná cytostatika, glukokortikoidy

8. 11. 1 Melfalan s prednisonem

Pokud se melfalan podává perorálně v dávce 6–8 mg/mči l–l,5 mg/kg s prednisonem v dávce 40–60 mg/den či 1–2 mg/kg/den po 4–7 dní ve 4–6týdenních intervalech, nelze očekávat v primoléčbě dosažení parciální remise u více než 50 % nemocných. Počet kompletních remisí bude minimální (< 3 %) [Alexanian, 1969; Mellstedt, 1977]. Celková dávka na jeden cyklus je rozdělená do 4–7 dnů a dále upravovaná podle hematologické tolerance. Léčebná odpověď (pokles koncentrace monoklonálního imunoglobulinu) nastupuje pozvolna, maximální léčebné odpovědi je dosaženo až po několika měsících léčby. Kompletní remise bývá při této léčbě dosaženo jen výjimečně. Většina pacientů se dostane do stabilní fáze zvané „plató“, která trvá  průměrně 18–24 měsíců, pak se obnovuje aktivita nemoci a nemoc progreduje. Mediány délky přežití při této léčbě v jednotlivých studiích kolísají mezi 2–4 roky [Bergsagel, 1995]. Pokračování podávání chemoterapie po dosažení fáze plató neprodlouží délku jejího trvání ani celkové přežití [Belch, 1988]. Tato léčba je zásadně méně účinná než podobná léčba se zařazením thalidomidu nebo bortezomibu [Palumbo, 2006; San Miguel, 2008].

Vstřebávání melfalanu se u jednotlivých pacientů velmi liší i při dodržení zásady podání léku minimálně 30 minut před snídaní, a proto bylo doporučeno dávku perorálního melfalanu postupně zvyšovat tak, aby mezi cykly chemoterapie docházelo ke znatelnému poklesu počtu bílých krvinek (tedy k dostatečné myelosupresi). Pokles počtu leukocytů je považován za indikátor vstřebání dostatečně účinné dávky [Bergsagel, 1995; Fernberg, 1990]. Melfalan a prednison jsou obvykle dobře tolerovány, alopecie je při této léčbě vzácná.

Melfalan by neměl být podáván pacientům, u nichž se zvažuje provedení vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk. Toxické poškození kmenových buněk je kumulativní a může zhoršit jejich následný sběr [Tricot, 1995; Demirer, 1996; Clark, 1998].

8. 11. 2 Cyklofosfamid s nebo bez prednisonu

Paliativní léčba cyklofosfamidem s prednisonem je považována za šetrný paliativní léčebný postup po vyčerpání všech léčebných možností [Hájek, 2017].

V randomizovaných studiích bylo prokázáno, že cyklofosfamid dosahuje podobných výsledků jako melfalan, a to jak v počtu léčebných odpovědí, tak i v délce přežití. Podávání cyklofosfamidu jednou týdně je méně myelotoxické než léčba melfalanem [MacLennan, 1992]. Alternativou pro pacienty s nízkými počty neutrofilů a trombocytů je podávání cyklofosfamidu v dávce 2–3krát 50 mg denně spolu s prednisonem (10–20 mg) až do dosažení maximální léčebné odpovědi [Weerdt, 2001]. Jiná konvenční cytostatika používaná hojně na přelomu tisíciletí (např. doxorubicin a vinkristin) se dnes používají jen výjimečně. Jsou minimálně účinná a jejich použití zpravidla provází značná toxicita.

8. 11. 3 Glukokortikoidy

Glukokortikoidy dále zůstávají nedílnou součástí léčby MM, ale jejich použití v monoterapii neumožňuje dosažení dlouhodobé remise onemocnění. Monoterapie glukokortikoidy by proto měla být rezervována především jen pro vstupní stavy s pancytopenií, kde je jiná léčba kontraindikována a použití glukokortikoidů může přechodně „uvolnit“ dřeň a obnovit krvetvorbu s normalizací krevního obrazu. Ihned poté by měla být terapie doplněna na standardně používanou kombinaci s účinným novým lékem.

Přitom může být použit kterýkoliv běžně používaný glukokortikoid, nejčastěji dexametazon. Z důvodu nežádoucích účinků je volbou u nemocných nad 75–80 let zpravidla prednison.

Podání samotného vysokodávkovaného dexametazonu v rámci úvodní terapie má výhodu v jednoduchosti a nepřítomnosti rizika myelotoxicity. Není nutná změna dávky při renální insuficienci a nástup léčebné odpovědi je poměrně rychlý. Doporučovaným schématem je podávání dexametazonu v dávce 40 mg 4 dny po sobě ve dvoutýdenních intervalech tak dlouho, dokud se nedostaví léčebná odpověď s následnou redukcí na čtyřtýdenní intervaly. Nutná je současná prevence (profylaxe) vředové choroby H2 blokátory či inhibitory protonové pumpy. Alternativou podání dexametazonu v monoterapii jsou vysoké dávky metylprednisolonu (1000–1500 mg), šetrnější pak je použití prednisonu [viz přehled glukokortikoidových režimů uvedených v knize Adam et al.: Mnohočetný myelom a další monoklonální gamapatie, Masarykova univerzita, 1999].

V posledním desetiletí je odklon od vysokých dávek dexametazonu (160 mg za týden) a používá se zpravidla jen 40 mg týdně jednorázově nebo rozděleno do dvou dnů.

8. 11. 4 Doporučení

  • Léčba vysokými dávkami dexametazonu v monoterapii je vhodná pro iniciální léčbu pacientů, u nichž je jiná léčba kontraindikována, to znamená u pacientů s těžkou pancytopenií (stupeň doporučení C, úroveň důkazu IIa). Neprodleně, jak to stav nemocného umožní, by měl být režim doplněn na standardně používanou léčebnou kombinaci. Tato léčba je vhodná i pro pacienty s renální insuficiencí, nelze-li použít jiný sil-nější režim (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).
  • Kombinace melfalanu s prednisonem nebo cyklofosfamidu s glukokortikoidy dnes nejsou optimální léčebnou volbou v primoléčbě ani v relapsu onemocnění, jejich možným využitím je paliativní léčba. Opatrnosti je třeba při podávání pacientům s renální insuficiencí.

Zdroje

1. Adam Z, Hájek R, Mayer J, et al. Mnohočetný myelom a další monoklonální gamapatie. Brno, Masarykova univerzita 1999.

2. Alexanian R, Haut A, Khan AU, et al. Treatment for multiple myeloma. Combination chemotherapy with different melphalan dose regimens. JAMA 1969;208:1680–1685.

3. Belch A, Shelley W, Bergsagel D, et al. A randomized trial of maintenance versus no maintenance melphalan and prednisone in responding multiple myeloma patients. Br J Cancer 1988;57:94–99.

4. Bergsagel DE. The role of chemotherapy in the treatment of multiple myeloma. Baillieres Clin Haematol 1995;8:783–794.

5. Clark RE, Brammer CG. Previous treatment predicts the efficiency of blond progenitor cell mobilisation: validation of a chemotherapy scoring system. Bone Marrow Transplant 1998;22:859–863.

6. Demirer T, Buckner CD, Gooley T, et al. Factors influencing collection of peripheral blood stem cells in patients with multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 1996;17:937–941.

7. Fernberg JO, Johansson B, Lewensohn R, Mellstedt H. Oral dosage of melphalan and response to treatment in multiple myeloma. Eur J Cancer 1990;26:393–396.

8. Hajek R, Masszi T, Petrucci MT, et al. A randomized phase III study of carfilzomib vs low-dose corticosteroids with optional cyclophosphamide in relapsed and refractory multiple myeloma (FOCUS). Leukemia 2017; 31:107–114.

9. MacLennan ICM, Chapman C, Dunn J, Kelly K. Combined chemotherapy with ABCM versus melphalan for treatment of myelomatosis. The medical research council working party for leukemia in adulsts. Lancet 1992;339:200–205.

10. Mellstedt H, Bjorkholm M, Holm G. Intermittent melphalan and prednisolone therapy in plasma cell myeloma. Acta Medica Scand 1977;202:5–9.

11. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008;28;359:906–917.

12. Tricot G, Jagannath S, Vesole D, et al. Peripheral blood stem cell transplants for multiple myeloma: identification of favorable variables for rapid engraftment in 225 patients. Blood 1995;85:588–596.

13. Weerdt O, van de Donk N, Veth G, et al. Continuous low-dose cyclophosphamide-prednisone is effective and well tolerated in patients with advanced multiple myeloma. Neth J Med 2001;59:50–56.

Štítky
Hematologie Interní lékařství Onkologie

Článek vyšel v časopise

Transfuze a hematologie dnes

Číslo Supplementum1

2018 Číslo Supplementum1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se