#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

3 NEJČASTĚJŠÍ PROJEVY NEMOCI A VYŠETŘENÍ VEDOUCÍ K ROZPOZNÁNÍ A KE STANOVENÍ ROZSAHU NEMOCI


Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,24, 2018, No. Supplementum1, p. 25-29.
Kategorie: Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu

3. 1 Nejčastější projevy nemoci, které jsou indikací k dalšímu vyšetření

Mnohočetný myelom se nejčastěji ohlašuje bolestmi kostí, příznaky zhoršené funkce ledvin, anémií, případně častými a závažnými infekcemi. Na myelom je nutno pomyslet u osob s neočekávanou či novou bolestí v zádech, která spontánně neustupuje, při snižování tělesné výšky a dalších projevech osteoporózy. Vzácnějšími prvními příznaky je hyperviskozita nebo poruchy koagulace ve smyslu hypo -⁠ i hyperkoagulace. Mnohočetný myelom se může projevovat dalšími, méně obvyklými příznaky, které jsou podrobně popsány v odborné literatuře. Někteří nemocní jsou dlouho bez projevů nemoci a diagnóza je nezřídka odhalena při náhodném vyšetření krve nebo rentgenovém vyšetření, indikovaném z jiného důvodu.

Pro přehlednost shrneme příznaky mnohočetného myelomu do 5 bodů, každý z nich je důvodem k vyšetření s cílem potvrdit či nepotvrdit tuto nemoc. U jednotlivého pacienta může být přítomen pouze jeden, ale většinou i více příznaků současně [Adam, 2006].

  1. Příznaky destrukce kostí:
  • déle trvající, nevysvětlené bolesti páteře, obzvláště pokud jsou spojené se zmenšením tělesné výšky, nebo bolesti jiných kostí;
  • osteoporóza, obzvláště u mužů anebo u premenopauzálních žen;
  • symptomy odpovídající kompresi míchy nebo kompresi kořenů míšních nervů.
  1. Projevy oslabené imunity a (nebo) zhoršené funkce kostní dřeně:
  • opakované nebo dlouhodobé infekce;
  • anémie, typicky normochromní, případně spojená s leukopenií a trombocytopenií.
  1. Trvale vysoká hodnota sedimentace erytrocytů, zvýšená viskozita plazmy, případně zvýšená koncentrace celkové bílkoviny v plazmě.
  2. Zhoršená funkce ledvin.
  3. Hyperkalcemie.

3. 2 Vyšetření, která by měl provést obvodní (praktický) lékař u nemocných s podezřením na mnohočetný myelom

  • Rentgenové vyšetření skeletu cílené na bolestivou lokalizaci (vždy před odesláním nemocného k rehabilitaci, či aplikaci obstřiků, či jiné empirické léčby). Pokud rentgenový snímek neobjasní bolest a příznaky trvají déle než měsíc, zvážit podle dalších okolností odeslání této osoby na pracoviště, která mohou indikovat vyšetření magnetickou rezonancí (MR) či počítačovou tomografii (CT) skeletu, případně pozitronovou emisní tomografí v kombinaci s počítačovou tomografií (PET/CT).
  • Sedimentace erytrocytů (velmi vysoká sedimentace u nemocných s mnohočetným myelomem souvisí s přítomností monoklonálního imunoglobulinu u oligo -⁠ a nesecernujících forem).
  • Kompletní krevní obraz (anémie, případně trombocytopenie, ale i neutropenie mohou být projevem myelomu).
  • Koncentrace celkové bílkoviny a albuminu v séru (vysoká koncentrace celkové bílkoviny signalizuje myelom, nízký albumin signalizuje obecně patologický proces).
  • Koncentrace urey, kreatininu, a elektrolytů včetně kalcia v séru (zhoršení funkce ledvin signalizuje mimo jiné myelomovou ledvinu, hyperkalcémie signalizuje vysoce agresivní myelom).
  • Běžná elektroforéza bílkovin séra (detekuje monoklonání imunoglobulin ve vyšších koncentracích = spolehlivě nad 5 g/l).
  • Kvantitativní vyšetření imunoglobulinů v séru (izolované zvýšení jednoho typu imunoglobulinu se současným snížením ostatních typů dalších signalizuje myelom).
  • Vyšetření přítomnosti lehkých řetězců v moči (Bence-Jonesovy bílkoviny).
  • Pokud jsou příznaky a některé z vyšetření potvrdí podezření, musí být nemocný člověk ihned poslán na specializované pracoviště, kde mají možnost toto podezření potvrdit.

Graf 2. 1 Trend v epidemiologii mnohočetného myelomu v České republice (převzato z [Malúšková, 2017])
Graf 2. 1 Trend v epidemiologii mnohočetného myelomu v České republice
(převzato z [Malúšková, 2017])

3. 3 Rozsah vyšetření prováděných ve specializovaných centrech s cílem potvrdit mnohočetný myelom, stanovit klinické stadium nemoci a její prognózu

Kompletní vyšetření, které provede specializované pracoviště s cílem potvrdit nebo nepotvrdit mnohočetný myelom, by mělo obsahovat následující informace z akreditovaných laboratoří:

3. 3. 1 Hematologická vyšetření

  • Kompletní krevní obraz,
  • Základní koagulační vyšetření doplněné případně o vyšetření na hyperkoagulaci (častější výskyt APC rezistence u nemocných s MM), při plánování operačního výkonu je užitečná informace o agregaci trombocytů.

3. 3. 2 Základní biochemická vyšetření

  • Urea, kreatinin, Ca, kyselina močová, ionizované Ca, Na, K, Cl, P, bilirubin, jaterní enzymy, glykémie, CRP a LDH;
  • sérová koncentrace celkové bílkoviny a albuminu;
  • kvantitativní proteinurie ze sběru moči za 24 hodin;
  • kreatininová clearence (měřená nebo vypočítaná).

3. 3. 3 Speciální vyšetření bílkovin

  • Elektroforéza séra a zahuštěné moči následovaná provedením imunofixace, imunofixaci je nutno provést vždy u pacientů, u nichž je podezření na tuto chorobu a elektroforéza je negativní, a to jak séra, tak i moči;
  • kvantitativní denzitometrické stanovení monoklonálního imunoglobulinu;
  • kvantitativní denzitometrické stanovení lehkých řetězců v moči buď v náhodném vzorku moči se vztažením ke koncentraci kreatininu v tomto vzorku, nebo měřené ve vzorku moči ze sběru za 24 hodin;
  • kvantitativní stanovení polyklonálních (neizotypických) imunoglobulinů;
  • volných lehkých řetězců v séru včetně stanovení indexu κ/λ;
  • beta-2 mikroglobulin v séru, při interpretaci výsledku nutno přihlédnout k funkci ledvin [Tichý, 2006].

3. 3. 4 Zobrazovací vyšetření

  • Při podezření na mnohočetný myelom patří do standardního vyšetření rentgenové vyšetření osového skeletu, včetně laterálních a předozadních projekcí krční, hrudní, bederní páteře a lebky, předozadní projekce žeber, pánve, obou humerů a femurů. Od roku 2015 je jako vstupní vyšetření možné využít citlivější celotělové nízkodávkové CT (low-dose CT) [Hillengass, 2017, Terpos, 2015].
  • Vyšetření pomocí magnetické rezonance je esenciální pro nemocné s podezřením na kompresi míchy nebo kořenů míšních nervů, případně pro nemocné s bolestí zad a nejednoznačným výsledkem radiografického vyšetření, MR má potenciál informovat o patologické infiltraci kostní dřeně i mimo kostní propagaci [Nekula, 2004, Walker, 2007]. Počítačová tomografie je vhodná v cílených indikacích vyplývajících z klinického podezření nebo rentgenového nálezu, CT nejpřesněji znázorňuje kostní strukturu, oproti MR však tak dobře nerozpozná měkkotkáňovou infiltraci v kosti.
  • Radionuklidové vyšetření pomocí technecia sestamibi (MIBI) je přínosné v detekci kostních i mimokostních ložisek, pokud má pracoviště dostatečné zkušenosti v interpretaci výsledků, principem vyšetření je vychytávání látky v myelomových mitochondriích, míra kumulace souvisí tedy s rozsahem nádorové infiltrace [Mysliveček, 2006].
  • CAVE! Klasické radionuklidové vyšetření skeletu technecium difosfátem není pro diagnózu mnohočetného myelomu přínosné, neboť na rozdíl od karcinomů se tato látka v myelomových osteolytických ložiscích pravidelně nevychytává.
  • PET/CT –⁠ radionuklidové vyšetření pomocí pozitronové emisní tomografie v kombinaci s CT vyšetřením je dnes považováno za jedno ze standardních vyšetření u MM. Lze jej s výhodou využít zvláště k detekci extramedulárních ložisek, k monitorování nemoci, kde to není možné jinou metodou (např. nesekreční myelom s magnetickým kovem v těle ztěžujícím MR vyšetření a nově je doporučeno potvrdit negativitu minimálního reziduálního postižení (MRD) i pomocí PET/CT vyšetření) a nově je doporučeno použít doplňující PET/CT k ověření skutečné MRD negativity [Caers, 2018, Terpos, 2015, Zamagni, 2011, Kumar, 2016].

3. 3. 5 Morfologická a další vyšetření kostní dřeně

  • Aspirát kostní dřeně –⁠ výsledný počet plazmocytů (%) závisí na velikosti příměsi periferní krve (lze odhadnout z počtu neutrofilů), relativní počty plazmocytů (%) v myelogramu jsou pravidelně nižší než počty plazmocytů v histologickém preparátu.
  • Biopsie lopaty kosti kyčelní s histologickým vyšetřením počtu plazmatických buněk a jejich klonality (kappa nebo lambda restrikce). Biopsie by měla být proveden vždy, je-li podezření na mnohočetný myelom a přitom v myelogramu nejsou splněna kritéria nemoci (u hraničních stavů). Výhoda trepanobiopsie je možnost odběru dostatečného vzorku na další vyšetření, která přinášejí informace o prognóze.
  • Cytogenetické vyšetření včetně FISH na klíčové aberace s cílem určení individuální prognózy.
  • Imunofenotypizace kostní dřeně včetně stanovení proliferačních charakteristik MM buněk.

V případě, že lékař zjistí některý z výše uvedených symptomů, které by mohly odpovídat mnohočetnému myelomu, měl by provést screeningové vyšetření, a pokud je některý výsledek z nich patologický, pokračovat dalšími vyšetřeními, která mají potenciál potvrdit diagnózu, zjistit rozsah nemoci a poškození organismu touto nemocí [Ščudla, 2006]. Přehled vyšetření, která zodpovídají jednotlivé otázky, uvádí tabulka 3.1.

Tab. 3. 1 Iniciální vyšetření u pacienta s mnohočetným myelomem
Tab. 3. 1 Iniciální vyšetření u pacienta s mnohočetným myelomem
Upraveno a doplněno podle [Kumar, 2016; Munshi, 2017; Smith, 2005; Terpos, 2015]. Vysvětlivky: FISH – fluorescenční in situ hybridizace; NGS - sekvenování další generace; Ig – imunoglobulin; MIG – monoklonální imunoglobulin; LD – laktátdehydrogenáza; CRP – C reaktivní protein; MR – magnetická rezonance; CT – počítačová tomografie; PET/CT – pozitronová emisní tomografie v kombinaci s počítačovou tomografií; MIBI – radionuklidové vyšetření pomocí technecia sestamibi.

3. 4 Význam cytogenetického vyšetření pro prognózu

Poprvé od roku 2003 se objevuje doporučení pro léčbu prognosticky nepříznivých myelomů na základě FISH analýzy (viz kapitola 7 „Léčebná strategie“). Význam stanovení jednotlivých chromozomálních abnormalit u pacientů podstupujících vysoko dávkovanou chemoterapii s autologní transplantací lze považovat za prognosticky zásadní. Nález translokace t(4;14)(p16;q32) snižuje medián přežití z 44,9 na 25,5 měsíce a translokace t(14;16)(q32;q23) z 41,1 na 15,7 měsíce. Přítomnost delece 17p13 snižuje dobu přežití na 19,5 měsíce oproti 50 měsícům u pacientů bez nálezu delece. Fonseca et al. názorně ukázali rozdílné hodnoty počtu měsíců přežití při výskytu translokace t(11;14)(q13;q32) –⁠ 51,0 měsíců, změn 13. chromozomu –⁠ 43,3 měsíce a kombinace změn t(4;14)(p16;q32), t(14;16)(q32;q23) a delece v oblasti 17p13 –⁠ 24,7 měsíce [Fonseca, 2005, Kuglík, 2006]. Podle nejnovějších poznatků patří mezi významné prognostické markery změny 1. chromozomu, zejména genu CKS1B vyskytující se v oblasti 1q21 [Shaughnessy, 2005]. Toto pozorování podporují i naše interní data z klinické studie CMG 2002 [Hájek, 2007].

Mezinárodní pracovní skupina pro mnohočetný myelom (IMWG) v roce 2014 navrhla definovat vysoce rizikovou („high-risk“) skupinu nemocných na základě přítomnosti cytogenetických aberací t(4;14), t(14;16) a del(17/17p) [Chang, 2014]. Nověji komplexnější návrh považuje za „high-risk“ všechny nemocné s translokacemi t(4;14), t(14;16), t(14;20), del(17/17p) a non-hyperdiploidním karyotypem u nově diagnostikovaných MM. Rovněž zisk (1q) asociovaný s del(1p) zhoršuje prognózu. Naopak t(11;14) značí dobrou prognózu. Kombinace ≥ 3 abnormalit („triple hit“) znamená „ultra-high-risk“ s méně než 2letým přežitím [Sonneveld, 2016]. Kombinované indexy zahrnují i ISS systém a někdy hodnotu LDH [Palumbo, 2015].

Všechny prognostické systémy mají své limitace –⁠ tedy mají jistý stupeň chybovosti. Je nutné zdůraznit, že v relapsu onemocnění se profil chromozomálních abnormalit může dál vyvíjet a měnit. Je vhodné zjistit aktuální stav před léčbou relapsu. Platí obecná zásada, že při použití každého nového léku či nové kombinace léků musí být stávající prognostické markery znovu validovány a musí být potvrzena jejich prognostická síla v nových podmínkách. Tato skutečnost a nezvykle úspěšný vývoj nových vysoce účinných léků v současnosti vede k následujícímu doporučení:

  1. Není možné stratifikovat intenzitu léčby nemocných s MM podle prognostických markerů, neboť při použití nových léků staré neplatí a nové neznáme.
  2. Poprvé si uvědomujeme na základě proběhlých klinických studií, že dvojkombinace léků není pro skupinu nemocných „high-risk“ vhodná a je potřeba vždy využít nejúčinnější dostupnou trojkombinaci léků. Zatím se zdá, že i nové vysoce účinné léčebné režimy negativní prognostický význam „high-risk“ chromozomálních abnormalit nepřekonávají, jen výsledky významně zlepšují.
  3. Dobře organizované výzkumné klinické skupiny by měly vyvinout koordinované úsilí k maximálnímu sběru dat z homogenních souborů nemocných a nalezení silných a nezávislých prognostických a prediktivních markerů. Léčba „high-risk“ MM zůstává nadále velkou léčebnou výzvou.

Zdroje

1. Adam Z, Bednařík J, Neubauer J, et al. Doporučení pro časné rozpoznání postižení skeletu maligním procesem a pro časnou diagnostiku mnohočetného myelomu. Vnitř Lék 2006;52 : 9–31.

2. Caers J, Paiva B, Zamagni E, et al. Diagnosis, treatment, and response assessment in solitary plasmacytoma: updated recommendations from a European Expert Panel. J Hematol Oncol 2018;11 : 10.

3. Fonseca R, Bersagel PL, Chesi M, et al. Integration of genetics in a comprehensive pathogenesis model for myeloma. Haematologica 2005;90 : 4–5.

4. Hájek R, Mužík J, Maisnar V, et al. Mnohočetný myelom. MKN klasifikace a Národní onkologický registr České republiky. Klin Onkol 2007;20 : 147–151.

5. Hajek R, Spicka I, Scudla V, et al. Consolidation therapy based on conventional chemotherapy and corticoids do not provide therapeutic advantage for newly diagnosed patients after autologous transplantation. Blood 2007;110 : 531.

6. Hillengass J, Moulopoulos LA, Delorme S, et al. Whole-body computed tomography versus conventional skeletal survey in patients with multiple myeloma: a study of the International Myeloma Working Group. Blood Cancer J 2017;7:e599.

7. Chng WJ, Dispenzieri A, Chim CS, et al. IMWG consensus on risk stratification in multiple myeloma. Leukemia 2014;28 : 269–277.

8. Kuglík P, Filková H, Oltová A, et al. Význam a současné možnosti diagnostiky cytogenetických změn u mnohočetného myelomu. Vnitř Lék 2006;52 : 76–78.

9. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol 2016;17:e328–e346.

10. Landgren O, Kyle RA, Pfeiffer RM, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood 2009;113 : 5412–5417.

11. Malúšková D, Svobodová I, Kučerová M, et al. Epidemiology of multiple myeloma in the Czech Republic. Klin Onkol 2017;30 : 35–42.

12. Munshi NC, Avet-Loiseau H, Rawstron AC, et al. Association of minimal residual disease with superior survival outcomes in patients with multiple myeloma: a meta-analysis. JAMA Oncol 2017;3 : 28–35.

13. Mysliveček M, Neukula V, Bačovský J. Zobrazovací metody v diagnostice a sledování mnohočetného myelomu. Vnitř Lék 2006;52 : 46–54.

14. Nekula J, Mysliveček, Bačovský J, et al. Magnetická rezonance a scintigrafie 99mTc-MIBI v diagnostice a sledování terapie mnohočetného myelomu. Ces Radiol 2004;58 : 65–70.

15. Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, et al. Revised international staging system for multiple myeloma: ar from International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015;33 : 2863–2869.

16. Shaughnessy J. Amplification and overexpression of CKS1B at chromosome band 1q21 is associated with reduced levels of p27Kip1 and an aggressive clinical course in multiple myeloma. Hematology. 2005;10(Suppl 1):117–126.

17. Smith A, Wisloff F, Samson D, et al. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005. Brit J Haematol 2005;132 : 410–451.

18. Sonneveld P, Avet-Loiseau H, Lonial S, et al. Treatment of multiple myeloma with high-risk cytogenetics: a consensus of the International Myeloma Working Group. Blood 2016;127 : 2955–2962.

19. Ščudla V, Adam Z. Diagnostický význam a úskalí hodnocení roztěrového preparátu kostní dřeně u mnohočetného myelomu. Vnitř Lék 2006;52 : 55–65.

20. Terpos E, Kleber M, Engelhardt M, et al. European Myeloma Network guidelines for the management of multiple myeloma-related complications. Haematologica 2015;100 : 1254–1266.

21. Tichý M, Maisnar V. Laboratorní průkaz monoklonálních imunoglobulinů. Vnitř Lék 2006;52 : 41–45.

22. Walker R, Barlogie B, Haessler J, et al. Magnetic resonance imaging in multiple myeloma: diagnostic and clinical implications. J Clin Oncol 2007;25 : 1121–1128.

23. Zamagni E, Patriarca F, Nanni C, et al. Prognostic relevance of 18-F FDG PET/CT in newly diagnosed multiple myeloma patients treated with up-front autologous transplantation. Blood 2011;118 : 5989–5995.

Štítky
Hematologie a transfuzní lékařství Interní lékařství Onkologie

Článek vyšel v časopise

Transfuze a hematologie dnes

Číslo Supplementum1

2018 Číslo Supplementum1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#