Substituční terapie u nemocných s vWD je založena na intravenózním podání koncentrátů obsahujících koagulační faktor VIII (FVIII) a von Willebrandův faktor (vWF) nebo jen vWF. Koncentráty FVIII bez vWF nejsou u vrozené vWD účinné (snad jen s výjimkou některých případů přítomnosti anti-vWF aloprotilátek). Koncentráty vWF a FVIII se liší kvantitativním poměrem vWF k FVIII a taktéž množstvím obsažených velkých multimerů vWF. Jejich dávkování a klinický účinek tedy nejsou identické.
Tyto koncentráty mohou být použity jak při řešení, tak také v případě prevence krvácení − spontánního i traumatického. Podány mohou být bez ohledu na věk, a to u těžkých forem vWD (zejména typu 3), ale také u některých pacientů s vWD typu 2 nebo při protrahované potřebě efektivní hemostázy u pacientů s vWD typu 1. Taktéž se u této skupiny nemocných využívají v případě nedostatečné odpovědi na podávání syntetického analoga antidiuretického hormonu, tj. desmopresinu (DDAVP).
Dávkování koncentrátů FVIII/vWD je založeno na obsahu vWF:RCo a FVIII:C na jednotku (IU). Aplikace 1 IU vWF:RCo na 1 kg tělesné hmotnosti zvýší aktivitu vWF průměrně o 1,5 %. Stejně tak podání 1 IU FVIII na 1 kg tělesné hmotnosti zvýší jeho aktivitu průměrně o 2 %. Dávkování a frekvence podávání koncentrátu závisí na typu krvácení a době potřebné k zahojení rány. Substituční léčba obvykle pokračuje do zhojení rány, některé invazivní výkony vyžadují jen 1 podání koncentrátu před výkonem (viz tab.).
Tab. Průměrné dávky koncentrátů FVIII/vWF pro profylaxi krvácení a terapii u nemocných s těžkým deficitem faktorů (aktivita vWF < 10 IU/dl a/nebo FVIII:C < 20 IU/dl)
|
Krvácení |
Dávka (IU/kg tělesné hmotnosti) |
Cílové hladiny vWF:RCo a FVIII:C (IU/dl) |
Délka léčby (dny) | |
|
den 1 (vrcholová aktivita) |
další dny (minimální hodnoty) | |||
|
Mírné/střední |
20–40 |
> 50–80 |
> 30 |
1–3 |
|
Závažné |
50 |
> 100 |
> 50 |
3–10 |
|
Velká operace |
50–60 |
> 100 |
> 50 |
7–10 |
|
Malý výkon |
30-60 |
> 50-80 |
> 30 |
1–5 |
|
Extrakce chrupu |
25 |
> 50 |
– |
1 |
|
Porod |
40–50 |
> 100 |
> 50 |
3–5 pro přirozený porod |
Účinnost léčby by měla být monitorována pomocí měření aktivit vWF a FVIII (ale u jednorázového podání kontrola aktivit faktorů není nezbytná). Před operací je vhodné změřit hladinu FVIII a vWF cca 30 minut po podání koncentrátu. Delší podávání koncentrátů vWF/FVIII vede k akumulaci FVIII v plazmě, jelikož se jeho poločas postupně prodlužuje.
V souvislosti s vysokou aktivitou FVIII byly popsány tromboembolické příhody. Je proto doporučováno vyhnout se delšímu přetrvávání hladin vWF:RCo a FVIII:C > 150 %, a to zejména u nemocných s vyšším rizikem tromboembolie. Dále je potřeba zvážit také podávání antitrombotické profylaxe.
Excesivní vzestup hladiny FVIII může být omezen podáním koncentrátů s poměrem vWF : FVIII > 2 : 1. Zlatým standardem u všech typů vWD je koncentrát s poměrem 2,4 : 1. Obsah multimerů vWF o vysoké molekulární hmotnosti je srovnatelný s plazmou.
V Evropě je rovněž dostupný koncentrát rekombinantního vWF, který je schválen pro léčbu krvácení a perioperační profylaxi u dospělých pacientů s vWD. Tento preparát rychle zvyšuje aktivitu vWF v plazmě a následně dojde i k pomalému vzestupu aktivity vWF. Z tohoto důvodu je urgentní operační výkon obvykle zajištěn vedle aplikace koncentrátu rekombinantního vWF také současným podáním koncentrátu FVIII.
(eza)
Zdroj: Zdziarska J., Chojnowski K., Klukowska A. et al. Management of von Willebrand disease. Recommendations of the Hemostasis Group of the Polish Society of Hematology and Transfusiology. J Transfus Med 2022; 15 (2): 75–99, doi: 10.5603/JTM.2022.0009.
