Chronická myeloidní leukemie
Doporučení pro diagnostiku, monitorování a léčbu CML u dospělých, aktualizovaná verze 2011 (střed časopisu)
Autoři:
H. Klamová 1; J. Voglová 2
Působiště autorů:
Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha
1; II. interní klinika – oddělení klinické hematologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové
2
Vyšlo v časopise:
Transfuze Hematol. dnes,17, 2011, No. 2, p. 1-5.
Kategorie:
Doporučené postupy
1. Úvod
Chronická myeloidní leukemie (CML) je myeloproliferativní onemocnění charakterizované přítomností tzv. Philadelphského chromozomu (Ph), vzniklého reciprokou translokací mezi chromozomy 9 a 22 a/nebo fúzního genu BCR/ABL1. Produktem onkogenu je protein s konstitutivně aktivovanou tyrosinkinázou, která působí nekontrolované dělení buňky s následným vznikem nádorového klonu.
V České republice onemocní každoročně chronickou myeloidní leukemií 100-150 dospělých. Od roku 2000, kdy byl v ČR poprvé podán nemocným CML imatinib, se převratně zlepšila prognóza onemocnění, jejímž důsledkem je výrazný meziroční nárůst prevalence. Zásadně se změnilo také léčebné schéma a monitorování zbytkové nemoci. Současným cílem léčby s CML je zabránit progresi chronické fáze do pokročilejších a hůře terapií ovlivnitelných stadií.
V první dekádě 21. století se imatinib stal všeobecně uznávaným lékem první volby v chronické fázi (CP) CML a inhibitory tyrosinových kináz (TKI) druhé generace dasatinib a nilotinib se začaly standardně podávat u pacientů, u kterých se rozvinula rezistence na imatinib nebo tento lék nebyl nemocným tolerován. Alogenní transplantace krvetvorných buněk (alo-TKD) se posunula v chronické fázi z první do další, většinou třetí léčebné linie.
Nilotinib a dasatinib prokázaly v randomizovaných klinických studiích u nemocných s nově diagnostikovaným onemocněním lepší účinnost než imatinib (studie ENEST a Dasasion) (13, 14). V roce 2010 pak byly americkou Food and Drug Administration (FDA) a Evropskou agenturou pro léčivé přípravky - European Medicines Agency (EMA) schváleny také jako léčba první linie pro nemocné s CML v chronické fázi (FDA Tasigna 18. 6. 2010, Sprycel 29. 10. 2010, EMA Sprycel 8. 12. 2010, Tasigna 23. 12. 2010) (17).
Léčba CML je velmi nákladná a do určité míry u řady nemocných individuální. Pacienti by proto již při stanovení diagnózy měli být odesláni do hematoonkologických center, kde mohou být provedena všechna potřebná vyšetření a současně nabídnuta léčba nejmodernějšími účinnými léky. Terapii tyrosinkinázovými inhibitory hradí zdravotní pojišťovny pouze v hematoonkologických centrech, kde je zajištěno pravidelné monitorování nemocných, transplantační a podpůrná péče.
Následující doporučení vychází z materiálů European LeukemiaNet (ELN), National Comprehensive Cancer Network, Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN) (15) a ESMO (Evropská společnost klinické onkologie) a shrnuje současné nejnovější poznatky o diagnostice, léčbě a monitorování onemocnění (2, 7, 15). Je určeno nejen, hematologům, ale i dalším lékařům, kteří se s nemocnými s CML setkávají v klinické praxi v situaci diferenciální diagnostiky nebo např. v souvislosti s řešením komplikací souvisejících s léčbou.
2. Diagnostika chronické myeloidní leukemie
Podezření na chronickou myeloidní leukemii (CML) lze vyslovit při nálezu splenomegalie a typických patologických změn v krevním obrazu (KO) - leukocytóza, trombocytóza, bazofilie, v diferenciálním rozpočtu leukocytů tzv. posun doleva s vyplavením všech vývojových stadií granulocytů. V klinickém obraze často přítomna splenomegalie. V aspirátu kostní dřeně (KD) je zvýšená buněčnost s převažujícím podílem bílé složky, kde dominují granulocyty různého stupně zralosti. K definitivnímu potvrzení diagnózy je nutný průkaz Ph chromozomu nebo fúzního genu BCR/ABL1.
2.1 Doporučená vyšetření u nemocného s CML při stanovení diagnózy
2.1.1 Klinické vyšetření: anamnéza a fyzikální nález
2.1.2 Laboratorní vyšetření
- krevní obraz + diferenciální rozpočet,
- aspirát kostí dřeně na morfologické vyšetření, cytogenetické vyšetření (karyotyp, FISH), imunocytologie v případě blastického zvratu k rozlišení fenotypu blastů
- histologické vyšetření kostní dřeně (trepanobiopsie)
- PCR BCR-ABL – určení typu přestavby genu BCR/ABL a kvantitativní vyšetření – množství transkriptu BCR/ABL v % (Q-RT-PCR)
- biochemické parametry – kyselina močová, urea, kreatinin, LDH, bilirubin, ALT, AST, základní koagulační vyšetření, případně další biochemické parametry dle stavu pacienta.
Zamražení a uschování RNA pro ev. další analýzy v průběhu léčby (např. mutace).
Diagnózu CML potvrzuje nález v periferní krvi a aspirátu kostní dřeně ve spojení s průkazem Ph chromozomu a /nebo fúzního genu BCR/ABL.
2.1.3 Další vyšetření před zahájením léčby
UZ břicha se zaměřením na slezinu, játra, uzliny, skiagram plic, ekg, případně UZ srdce před léčbou inhibitory tyrosinových kináz.
HLA typizace I. a II. třídy v případě úvahy o indikaci alogenní transplantace krvetvorných buněk a vyhledávání dárce.
3. Stadia chronické myeloidní leukemie
CML je zpravidla diagnostikována v chronické fázi, méně často v akcelerované fázi nebo blastickém zvratu.
Definice klinických fází dle European LeukemiaNet (ELN) doporučení (1, 7):
Akcelerovaná fáze (AP): blasty ve dřeni (KD) nebo periferní krvi (PK) 15-29 %, blasty + promyelocyty > 30 % v KD nebo PK, bazofily > 20 % v PK, perzistující trombocytopenie (< 100 x 109/l), která nebyla způsobená léčbou
Blastický zvrat (BP): blasty ≥ 30 % v KD nebo PK, extramedulární blastická infiltrace
Definice klinických fází dle World Health Organization (WHO) kritérií (15):
Akcelerovaná fáze (AP): blasty10–19 % v KD nebo PK, bazofily ≥ 20 % v PK, perzistující trombocytopenie (< 100 x 109/l) nezpůsobená léčbou nebo perzistující trombocytóza (> 1000 x 109/l) nereagující na léčbu, zvětšující se slezina a stoupající počet leukocytů při léčbě, klonální evoluce (přídatné cytogenetické změny)
Blastický zvrat (BP): blasty> 20 % KD nebo PK, extramedulární blastická infiltrace, velké shluky blastů v KD (při histologickém vyšetření)
4. Prognóza chronické myeloidní leukemie
Prognózu nemocných s CML významně ovlivňuje fáze choroby a do určité míry ji lze odhadnout také za pomoci indexů relativního rizika (RR), hodnoceného dle prognostického skórovacího systému Sokala a Hasforda (3, 4). Výpočet indexů na http://www.leukemia-net.org/ /content/e58/e459/el1733/.
K odhadu transplantačního rizika u alogenních transplantací krvetvorných buněk slouží tzv. Gratwohlovo (EBMT) skóre (hodnoty bodů 0–7) (5).
4.1 Prognostické faktory
- I. Základní prognostické faktory – fáze choroby a index relativního rizika (RR)
- II. Prognostické faktory pro hodnocení dynamiky léčebné odpovědi: dosažení hematologické, cytogenetické a molekulární odpovědi v závislosti na době trvání léčby
- III. Varovné prognostické faktory při stanovení diagnózy: vysoké riziko dle Sokala a Hasforda, přídatné chromozomální aberace v Ph+ buněčném klonu při stanovaní diagnózy, kdykoliv pak další chromozomální abnormality v Ph-klonu a výrazný vzestup hladin transkriptu BCR-ABL1 (1, 7).
5. Léčba chronické myeloidní leukemie
5.1 Cytoredukce a podpůrná léčba
Symptomatická leukocytóza: hydroxyurea, leukocytaferéza.
Symptomatická trombocytóza nebo vysoké riziko trombotických komplikací: hydroxyurea, anagrelid, trombocytaferéza.
Prevence hyperurikemie: alopurinol od zahájení léčby do normalizace počtu leukocytů, dostatečná hydratace, monitorování vnitřního prostředí.
5.2 Léčba a monitorování chronické fáze CML
5.2.1 Léčba I
Doporučenou léčbou dospělých pacientů s nově diagnostikovanou CML v chronické fázi jsou TKI: imatinib (Glivec) 400 mg jednou denně, nilotinib (Tasigna)* 300 mg dvakrát denně a dasatinib (Sprycel)* 100 mg jednou denně (NCCN version 2.2011). Léčba je podávána dlouhodobě, po dobu trvání optimální odpovědi (schéma 1).
*Výše úhrady přípravků Tasigna a Sprycel v 1. linii léčby CML z prostředků veřejného zdravotního pojištění není v ČR k 1. 5. 2011 stanovena.
V průběhu léčby je zcela nezbytné monitorování léčebné odpovědi ve smyslu hodnocení úrovně hematologické, cytogenetické a molekulární odpovědi. Hodnocením v daných časových intervalech od zahájení léčby dle doporučení panelu expertů European LeukemiaNet je pak definována odpověď na léčbu jako optimální, suboptimální a selhání léčby (7).
5.2.2 Monitorování odpovědi na léčbu TKI
Hodnocení úrovně hematologické, cytogenetické a molekulární odpovědi na léčbu a doporučení intervalů monitorování.
Kompletní
hematologická odpověď/remise (KHR)
Leukocyty
< 10 x 109/l
Trombocyty
< 450 x 109/l
V diferenciálním
rozpočtu leukocytů KO: žádné myelocyty, promyelocyty, blasty,
bazofilů < 5 %, slezina nehmatná.
Cytogenetická
odpověď/remise (CyR)
Definice odpovědi na léčbu imatinibem v první
linii u pacientů v CP-CML v tabulce 1 (7).
Molekulární
odpověď/remise (MoIR)
Kompletní (KMoIR): BCR-ABL1 transkript není
detekovatelný pomocí RQ RT-PCR a/nebo nested PCR (negativní ve 2
následujících vzorcích PK) a nelze jej kvantifikovat.
Velká (MMoIR): poměr BCR-ABL/ABL1 (ev.jiný kontrolní gen) transkript ≤ 0,1 % IS.
Prováděná
vyšetření:
Krevní obraz: 1 x za týden
do stabilizace KO (ukončení poklesu hodnot leukocytů a destiček),
po stabilizaci hodnot KO a dosažení kompletní hematologické
odpovědi možno prodloužit intervaly kontrol až na 3 měsíce.
Klasické cytogenetické
vyšetření (z kostní dřeně): 1 x za 3–6
měsíců do docílení a následného potvrzení kompletní
cytogenetické odpovědi (KCyR) a okamžitě při ztrátě
stávající odpovědi.
Kvantitativní stanovení hladiny
transkriptu BCR/ABL1 z periferní krve:
1 x za 3 měsíce při trvající KCyR (6).
Doporučení pro monitorování odpovědi na léčbu IM u pacientů v CP CML v 1. linii v tabulce 2.
Na základě stupně dosažené léčebné odpovědi v časových intervalech (3, 6, 12 a 18 měsíců) od zahájení léčby imatinibem byla panelem expertů ELN definovány 3 varianty léčebných odpovědí, a to optimální a suboptimální odpověď a selhání léčby, tabulka 3 (7).
Mutační
analýza genu BCR-ABL1 (z periferní krve):
Mutace v oblasti kinázové domény BCR-ABL1 genu
jsou považovány za jednu z nejčastějších příčin
rezistence na léčbu imatinibem (8). V časné chronické fázi
se mutace vyskytují velmi zřídka, u sekundární rezistence
na imatinib se vyskytují v 50–90 % případů. Vyšetření
se proto doporučuje provést vždy při selhání léčby
imatinibem, při progresi choroby a individuálně při
suboptimální odpovědi na léčbu (9). Detekce přítomnosti mutace
T315I je např. indikací k časnému provedení alogenní TKB,
pokud nemocný splňuje ostatní indikační transplantační
kritéria a má dostupného dárce.
Monitorování
toxicity léčby
Nežádoucí účinky léčby (NÚ) (toxicita) jsou
hodnoceny dle National Cancer Institute Common Toxicity Criteria for
Adverse Events (CTCAE v4.0). Rozlišujeme hematologické
a nehematologické NÚ stupně 1–4 (http://ctep.
cancer.gov) (16). Možnost
symptomatické léčby, dočasné snížení dávky, trvalé vysazení
léku.
Diskutován je také význam stanovování hladiny imatinibu v plazmě a event. možné interakce s jinými látkami a léky (např. CYP450 3A4), které mohou účinnost stávající léčby výrazně ovlivnit (10).
(http://medicine.jupui.edu/flockhart/table.htm)
5.2.3 Léčba II
V situaci jiné než optimální odpovědi na léčbu imatinibem v první linii nebo jeho netolerovatelné toxicitě je doporučena změna léčby za TKI 2. generace dasatinib nebo nilotinib. Volba typu TKI 2. generace by měla vycházet zejména ze znalostí přítomnosti a typu mutace v kinázové doméně BCR-ABL, anamnestických údajů, projevů toxicity, možné interakce s jinými léky. Při odpovědi suboptimální lze ještě event. na určitou dobu zvýšit dávku IM. Návrh definice odpovědí na léčbu TKI 2. generace ve 2. léčebné linii (po selhání imatinibu) v CP-CML v tabulce 4 (7).
Léčebné možnosti pacientů po selhání imatinibu v první linii:
- Nilotinib400 mg 2 x denně
- Dasatinib100 mg 1 x denně
- Zvýšení dávky imatinibu na 600–800 mg/den (pouze při suboptimální odpovědi)
- Alogenní transplantace krvetvorných buněk (dle EBMT rizika TKB a rizika nemoci)
- Při neúspěchu léčby TKI 1. a 2. generace
a nevhodnosti TKB:
- interferon alfa samostatně nebo v kombinaci s cytosinarabinosidem
- hydroxyurea
- nové látky v rámci klinické studie
Možnosti léčby nemocných s CML v chronické fázi viz schéma 1.
5.3 Léčba akcelerované a blastické fáze CML
Léčba CML ve fázi akcelerace vyžaduje vyšší dávky TKI a je spojena s vyšším výskytem nežádoucích účinků. Zvýšená hematologická toxicita souvisí mimo jiné s větší expanzí patologického klonu a ubývající rezervou normální krvetvorby v pokročilejších stadiích nemoci. IM v dávce 600 – 800 mg denně se používá k zahájení léčby u nemocných, u nichž se CML zjistila v AP bez předcházející CP. Nemocní, u nichž došlo k progresi do AP při léčbě IM, jsou indikováni k léčbě nilotinibem nebo dasatinibem (schéma 2). U všech nemocných v AP CML by měla být vždy pečlivě zvážena indikace alogenní TKB.
V blastické fázi CML nevede monoterapie TKI k dlouhodobé kontrole nemoci. Pro nemocné s lymfoblastickou transformací se doporučuje kombinace TKI a chemoterapie jako u Ph pozitivní akutní lymfoblastické leukemie (ALL), u nemocných s myeloblastickou transformací se používají TKI v kombinaci s postupy běžnými u akutní myeloidní leukemie (AML) (12). Pravděpodobnost relapsů u BP a AP CML je vysoká, riziko lze redukovat alogenní TKB provedenou co nejdříve po dosažení remise. U všech nemocných v AP a BP CML by měla být indikace alogenní TKB vždy pečlivě zvážena. Doporučení pro vyhledávání dárce a načasování alogenní TKB dle doporučení ELN 2009 jsou uvedena v tabulce 6.
Současné léčebné možnosti CMLznamenají významné prodloužení jak celkového přežití, tak přežití bez progrese nemoci a výrazně zlepšují také kvalitu života nemocných.
Zdroje
1. Baccarani M, Saglio G, Goldman J, et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006; 108: 1809-1820.
2. Hochhaus A, Dreyling M. Chronic myelogenous leukemia: ESMO Clinical Recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Ann Onc 2008; 19: 63-64.
3. Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al. Prognostic discrimination in good-risk chronic granulocytic leukemia. Blood 1984; 63: 789-799.
4. Hasford J, Pfirmann M, Hehlman R, et al. A new prognostic score for survival of patients with chronic myeloid leukemia treated with interferon alfa. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 850-858.
5. Gratwohl A, Hermans J, Goldman JM, et al. Risk assessment for patients with chronic myeloid leukaemia before allogeneic blood or marrow transplantation: Chronic Leukemia Working Party of European Group for Blood and Marrow Transplantation. The Lancet 1998; 352: 1087-1092.
6. Shah NP. Medical Management of CML. Hematology 2007. Atlanta: ASH, 2007, 371-375, 352: 1087-1092
7. Baccarani M, Cortes J, Pane F, et al. Chronic Myeloid Leukemia: An Update Concept and Management Recommendations of European LeukemiaNet. J Clin Oncol 2009, 27: 6041-6051.
8. Kantarjian H, Schiffer Ch, Jones D, et al. Monitoring the response and course of chronic myeloid leukemia in the modern era of BCR-ABL tyrosine kinase inhibitors: practical advice on the use and interpretation of monitoring methods. Blood 2008; 111: 1774-1780.
9. Branford S. Chronic Myeloid Leukemia: Molecular Monitoring in Clinical Practice. Hematology 2007. Atlanta: ASH, 2007, 376-382.
10. Picard S, Titier K, Etienne G, et al. Through imatinib plasma levels are associated with both cytogenetic and molecular responses to standard-dose imatinib in chronic myeloid leukemia. Blood 2007; 109: 3496-3499.
11. Radich JP. The Biology of CML Blast Crisis. Hematology 2007. Atlanta: ASH, 2007, 384-390.
12. Goldman JM. Initial treatment for patients with CML. Hematology 2009; American Society of Hematology education Program Book: 453-460.
13. Saglio G. et al. Nilotinib demonstrated superior efficacy compared with imatinib in patients with newly diagnosed CML. N Engl J Med 2010; 362: 2251-59.
14. Kantarjian H et al. Dassatinib versus imatinib in newly diagnosed CML CP. N Engl J Med; 362; 24: 2260-70.
15. NCCN Practice guidelines in oncology, Chronic myelogenous leukemia,version 2.2011 http://www.nccn.org
16. National Cancer Institute Common Toxicity Criteria for Adverse Events (CTCAE v4.0). (http://ctep.cancer.gov)
17. Evropská léková agentura pro léčivé přípravky
(http://www.ema.europa.eu)
Štítky
Hematologie a transfuzní lékařství Interní lékařství OnkologieČlánek vyšel v časopise
Transfuze a hematologie dnes
2011 Číslo 2
- Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul
- Národní kardiovaskulární plán pro roky 2023–2033 v kontextu léčby hypertenze
- Antikoagulační léčba u pacientů před operačními výkony
- Klasifikace beta-blokátorů dle vlastností – praktické shrnutí
- Nejasný stín na plicích – kazuistika
Nejčtenější v tomto čísle
-
Chronická myeloidní leukemie
Doporučení pro diagnostiku, monitorování a léčbu CML u dospělých, aktualizovaná verze 2011 (střed časopisu) - Kazuistika: sekundární trombocytopenie a diseminovaná intravaskulární koagulace u pacienta s generalizovaným adenokarcinomem colon descendens
- Klinický význam génových mutácií u akútnych myeloidných leukémií s normálnym karyotypom
- „Stanovení rezistence na clopidogrel pomocí vícenásobné impedanční a optické transmisní agregometrie“