Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup

I. Definice

Život ohrožujícího krvácení (ŽOK) definujeme jako:

1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin
2. ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin
3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1500 ml a více.

II. Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následována porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může sekundárně komplikovat krom uvedených stavů těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

III. Organizační opatření

1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

IV. Diagnosticko-léčebný postup

1. Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

• vyšetřením v zrcadlech
• palpačním bimanuálním vyšetřením
• UZ vyšetřením

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě.

Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2.1 Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

• zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G)
• inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace
• odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU plazmy, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR
• doplnění objemu –⁠ iniciálně do 2000 ml krystaloidů  a 1000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici transfuzní přípravky

2.2 Odstranění příčiny krvácení

2.2.1 Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)

l. krok

• digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
• uterotonika

Při neúspěchu

2. krok

• digitální odstranění koagul
• Bakriho balonkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hodinách –⁠ tamponádový test)
• uterotonika
• (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií –⁠ pokud je dostupná)

Při neúspěchu ihned!!

3. krok

• chirurgická intervence
• alternativně
• postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)
• B –⁠ Lynchova sutura dělohy
• podvaz arterii iliacae internae

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven^®).

2.2.2 Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitonea apod.)

Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arterií ilicae internae.

V. Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

• po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení
• při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu
• při devastujícím poranění dělohy
• při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestézie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně.

VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

• Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu případně i užitím vasopresorů.
• Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR.
• Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
• Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konsumpční koagulopatii, krvácení progreduje tzn., že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:
• Heparinu (UFH) bolus 2 500–5000 j i.v. a dále pokračovat 5000 j –⁠ 10 000 j/24 h (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi
• AT III 1000 j i.v.
• FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží)
• Plazma 2 TU do doby než budou k dispozici výsledky laboratoře

Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

• při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2–4 g fibrinogenu i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát)
• při poklesu trombocytů pod 50 x 10⁹podat destičkový koncentrát
• AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity
• erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu
• při prodloužení aPTT a PT na l,5násobek normálu a více pokračujeme v podávání plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU
• korekce acidózy –⁠ udržet pH nad 7,2
• úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcemii
• úprava hypotermie
• při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven^®) v dávce 100–140 μg/kg i.v.. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2–3 h opakovat.

Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven^®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí –⁠ porodník, anesteziolog, hematolog).

VII. Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

Oxytocin

• krátký poločas 30 min.
• 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat)
• nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu

Ergotaminové alkaloidy

• 1 ampule (0,2 mg) i.v., možno opakovat v 30 min. intervalech celkem 3x
• účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek)

15-metyl prostaglandin F2α

• i.m., přímo do děložního svalu
• dávka 250 μg, možno opakovat po 15–90 min., možno až 8x

Dinoproston (Enzaprost F)

• aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně
• lze podat i v infuzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku
• maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/h, což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min.

2. Trombocyty

• předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20 –⁠ 25 x 10⁹
• kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po  l hodině po jejich podání.

3. Heparin

• aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout l,5násobek normy
• dávka heparinu by neměla přesáhnout 50 –⁠ 100 j/kg/den
• heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce

4. rFVIIa -⁠ předpoklady maximálního účinku

• hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l
• Hb nad 60 g/l
• trombocyty nad 50 x 10⁹/l
• pH nad 7,2
• absence hypotermie

Použité zkratky ABR -⁠ acidobazická rovnováha; ACT –⁠ activated clotting time; TT PK –⁠ trombinový čas plné krve; TEG –⁠ trombelastogram; FBG –⁠ fibrinogen; AT III –⁠ antitrombin; TU -⁠ transfuzní jednotka; LMWH –⁠ nízkomolekulární heparin; UFH –⁠ nefrakcionovaný heparin