Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup


Autoři: Pracovní Skupina V Abecedním Pořadí Bez Titulů: ;  Binder ;  Cvachovec ;  Černý ;  Dulíček ;  Feyereisl ;  Kvasnička ;  Měchurová ;  Penka ;  Roztočil ;  Salaj ;  Seidlová ;  Ševčík ;  Valenta
Působiště autorů: Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP ;  Česká hematologická společnost ;  Česká společnost pro trombózu a hemostázu ;  Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ;  Česká společnost intenzivní medicíny
Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,14, 2008, No. 4, p. 3-5.
Kategorie: Doporučené postupy

I. Definice

Život ohrožujícího krvácení (ŽOK) definujeme jako:

  1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin
  2. ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin
  3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1500 ml a více.

II. Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následována porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může sekundárně komplikovat krom uvedených stavů těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

III. Organizační opatření

  1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
  2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
  3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

IV. Diagnosticko-léčebný postup

1. Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

  • vyšetřením v zrcadlech
  • palpačním bimanuálním vyšetřením
  • UZ vyšetřením

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě.

Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2.1 Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

  • zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G)
  • inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace
  • odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU plazmy, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR
  • doplnění objemu – iniciálně do 2000 ml krystaloidů a 1000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici transfuzní přípravky

2.2 Odstranění příčiny krvácení

2.2.1 Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)

l. krok

  • digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
  • uterotonika

Při neúspěchu

2. krok

  • digitální odstranění koagul
  • Bakriho balonkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hodinách – tamponádový test)
  • uterotonika
  • (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií – pokud je dostupná)

Při neúspěchu ihned!!

3. krok

  • chirurgická intervence
  • alternativně
  • postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)
  • B – Lynchova sutura dělohy
  • podvaz arterii iliacae internae

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven®).

2.2.2 Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitonea apod.)

Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arterií ilicae internae.

V. Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

  • po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení
  • při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu
  • při devastujícím poranění dělohy
  • při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestézie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně.

VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

  • Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu případně i užitím vasopresorů.
  • Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR.
  • Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
  • Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konsumpční koagulopatii, krvácení progreduje tzn., že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:
  • Heparinu (UFH) bolus 2 500–5000 j i.v. a dále pokračovat 5000 j – 10 000 j/24 h (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi
  • AT III 1000 j i.v.
  • FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží)
  • Plazma 2 TU do doby než budou k dispozici výsledky laboratoře

Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

  • při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2–4 g fibrinogenu i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát)
  • při poklesu trombocytů pod 50 x 109podat destičkový koncentrát
  • AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity
  • erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu
  • při prodloužení aPTT a PT na l,5násobek normálu a více pokračujeme v podávání plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU
  • korekce acidózy – udržet pH nad 7,2
  • úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcemii
  • úprava hypotermie
  • při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven®) v dávce 100–140 μg/kg i.v.. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2–3 h opakovat.

Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).

VII. Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

Oxytocin

  • krátký poločas 30 min.
  • 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat)
  • nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu

Ergotaminové alkaloidy

  • 1 ampule (0,2 mg) i.v., možno opakovat v 30 min. intervalech celkem 3x
  • účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek)

15-metyl prostaglandin F2α

  • i.m., přímo do děložního svalu
  • dávka 250 μg, možno opakovat po 15–90 min., možno až 8x

Dinoproston (Enzaprost F)

  • aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně
  • lze podat i v infuzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku
  • maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/h, což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min.

2. Trombocyty

  • předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20 – 25 x 109
  • kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po   l hodině po jejich podání.

3. Heparin

  • aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout l,5násobek normy
  • dávka heparinu by neměla přesáhnout 50 – 100 j/kg/den
  • heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce

4. rFVIIa - předpoklady maximálního účinku

  • hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l
  • Hb nad 60 g/l
  • trombocyty nad 50 x 109/l
  • pH nad 7,2
  • absence hypotermie

Použité zkratky ABR - acidobazická rovnováha; ACT – activated clotting time; TT PK – trombinový čas plné krve; TEG – trombelastogram; FBG – fibrinogen; AT III – antitrombin; TU - transfuzní jednotka; LMWH – nízkomolekulární heparin; UFH – nefrakcionovaný heparin


Zdroje

1. Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut Desig 2005; 11: 759–773.

2. Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet Gyncol 1997; 104: 275–277.

3. Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 595–603.

4. Shevell T, Malone FD. Mangement of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 2003; 27: 86–104.

5. Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review) In:The Cochrane Library, Issue1, 2004.

6. Binder T, Salaj P, Vavřinková B. Hematotologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii. 2004; Triton Praha.

7. Wallace N, Hill D. Major Obstetric Haemorrhage. CPD Anaesthesia 2003; 5(2): 62–66.

8. Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor VIIa to treat life- threatening non-surgical bleeding in postpartum patient. Br J of Anest 2004; 93: 298–300.

9. Boehlen F, Morales MA, Fontana P, et al. Prolonged treatment of massive postpartum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report and review of the literature. BJOG 2004; 111: 284–287.

10. Segal S, Shemesh I,Blumental R, et al. The use of recombinant factor VIIa in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 771–772.

11. Macphail S, Tlks K. Massive post-partum haemorhage and management of disseminated intravascular coagulatin. Current Obstet Gynecol 2004; 14: 123–131.

12. Shamsi TS, Hossain N, Soomro N, et al. Use of recombinant Factor VIIa massive Postpartum Haemorrhage: Case Series and Review of Literature. J Pak Med Assoc 2005; 55: 512–513.

13. Černý V, Blatný J, Dušek L, Brabec P. Podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofilie – analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest Intenziv Med 2005; 6(16): 296–315.

14. Dulíček P, Penka M, Binder T, Unzeitig V. Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví. Vnitřní lékařství 2006; 52(S1): 58–40. ISSN 0042-773X.

Štítky
Hematologie Interní lékařství Onkologie

Článek vyšel v časopise

Transfuze a hematologie dnes

Číslo 4

2008 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se