Chirurgia štítnej žľazy u detí: naše skúsenosti


Thyroid surgery in children: our experience

Introduction: Thyroid surgery in children is a rare operation. The aim of our paper is to point out the specifics of thyroid surgery in children.

Methods: Retrospective analysis of patients hospitalized at the Department of Paediatric Surgery, Faculty of Medicine, Comenius University and National Institute of Children’s Diseases in Bratislava during a 10-year period (2007−2016) who underwent thyroid surgeries.

Results: The retrospective analysis included 81 patients: 66 (81%) girls and 15 (19%) boys. The mean age of the patients was 14 years ±8 months (range 4−18 years). The most common indications for thyroid surgery were: a nodule in 36 (44.4%) patients, Graves Basedow thyrotoxicosis in 19 (23.5%) patients, and suspected thyroid carcinoma in 11 (13.6%) patients. Cervical lymph node metastases (mts) were diagnosed in 9 (11.1%) patients, and distant pulmonary metastases in 5 (6.17%) patients. Total thyroidectomy (TTE) was performed in 43 (53%) patients, total lobectomy (TL) in 20 (24.7%) patients. Extended surgery on regional lymph nodes was performed in 9 (11.1%) patients. Eight (9.9%) patients underwent reoperation. A total of 12 (14.8%) patients experienced postoperative complications. Unilateral transient recurrent laryngeal nerve (RLN) paralysis occurred in 2 patients, and permanent in one patient. Transient postoperative hypoparathyroidism with hypocalcaemia was reported in 8 (9.9%) patients; no permanent condition of this type was observed.

Conclusion: Multidisciplinary collaboration ensures that optimal surgical results are achieved in the patients. Experience of the surgeon performing thyroid surgery in children remains crucial.

Keywords:

thyroid gland − thyroid carcinoma – thyroidectomy − NLR paresis − node in children


Autoři: P. Zahradnikova 1;  L. Fědorová 1;  J. Babala 1;  I. Béder 1;  J. Staník 3,4;  R. Králik 2
Působiště autorů: Klinika detskej chirurgie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Národný ústav detských chorôb, Bratislava 1;  Klinika onkologickej chirurgie Lekárskej Univerzity Komenského a Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava 2;  Detská klinika Lekárskej Univerzity Komenského a Národný ústav detských chorôb, Bratislava 3;  Inštitút experimentálnej endokrinológie, Biomedicínske centrum Slovenskej akadémie vied, Bratislava 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 1, s. 21-26.
Kategorie: Původní práce
doi: 10.33699/PIS.2021.100.1.21–26

Souhrn

Úvod: Operácie štítnej žľazy (ŠŽ) u detí patria medzi zriedkavé operačné výkony. Cieľom našej práce je poukázať na špecifiká chirurgie štítnej žľazy u detí.

Metóda: Retrospektívna analýza pacientov hospitalizovaných na Klinike detskej chirurgie LFUK a NÚDCH Bratislava za 10 ročné obdobie (2007–2016), ktorí boli operovaní pre ochorenia štítnej žľazy. 

Výsledky: V retrospektívnej analýze bolo zaradených 81 pacientov: 66 (81 %) dievčat a 15 (19 %) chlapcov. Priemerný vek pacientov bol 14 rokov ±8 mesiacov (rozsah 4–18 rokov). Najčastejšou indikáciou na operáciu štítnej žľazy bol uzol u 36 (44,4 %) pacientov, Graves Basedowova tyreo­toxikóza u 19 (23,5 %) pacientov a suspektný karcinóm štítnej žľazy u 11 (13,6 %) pacientov. Metastázy (mts) v krčných lymfatických uzlinách boli diagnostikované u 9 (11,1 %) pacientov, vzdialené pľúcne mts u 5 (6,17 %) pacientov. Totálna tyroidektómia (TTE) bola vykonaná u 43 (53 %) pacientov, totálna lobektómia (TL) u 20 (24,7 %) pacientov. Rozšírený výkon na regionálnych lymfatických uzlinách bol robený u 9 (11,1 %) pacientov. Reoperáciu postúpili 8 (9,9 %) pacienti. Celkovo u 12 (14,8 %) pacientov sa vyskytli pooperačné komplikácie. Jednostranná prechodná paréza nervus laryngeus recurrens (NLR) sa vyskytla u 2 pacientov, trvalá paréza NLR bola u jedného pacienta. Prechodná pooperačná hypoparatyreóza s hypokalcémiou bola zaznamenaná u 8 (9,9 %) pacientov, trvalú sme nezaznamenali. 

Záver: Multidisciplinárna spolupráca prináša pacientom optimálne chirurgické výsledky.  Kľúčovou zostáva skúsenosť chirurga vykonávajúceho operácie štítnej žľazy u detí.

Klíčová slova:

štítna žľaza− karcinóm štítnej žľazy – tyroidektómia − paréza NLR − uzol u detí

Úvod

V detskej populácii je výskyt uzlov štítnej žľazy nižší ako v dospelej populácii. Udáva sa okolo 3,7 % detskej populácie, z ktorých sa v 4–6,5 % potvrdí malignita [1]. Najčastejšou indikáciou na operáciu štítnej žľazy u detí je uzol, Graves-Basedowova choroba, suspektná malignita a profylaktické operácie pri mutáciach asociovaných s medulárnym karcinómom štítnej žľazy [1]. Karcinóm štítnej žľazy v dospelej populácii patrí medzi najrýchlejšie pribúdajúce malignity. V poslednom storočí incidencia narástla z 1,3/100 000 žien a 4,6/100 000 mužov v roku 1935  na 16,3/100 000 žien a 5,6/100 000 mužov v roku 2008 [2, 3]. Hoci karcinómy štítnej žľazy nepatria medzi najčastejšiu malignitu u detí, uzly sú častou indikáciou na chirurgickú liečbu v detskej populácii. Frekvencia výskytu karcinómu štítnej žľazy u detí narastá s vekom. U adolescentov je výskyt karcinómu štítnej žľazy ôsmou najčastejšou malignitou a druhou najčastejšou malignitou u adolescentných dievčat. Závažnou je aj skutočnosť, že v detskej populácii sa často karcinóm klinicky manifestuje v pokročilejšom štádiu ochorenia ako u dospelých [4,5]. Najčastejším klinickým prejavom diferencovaného karcinómu štítnej žľazy (DTC) u detí je uzol ŠŽ. Nezriedka býva DTC aj náhodným nálezom pri vyšetreniach z iných medicínskych dôvodov, najmä v rámci diferenciálnej diagnostiky krčnej lymfadenopatie (pretrvávajúce zväčšenie lymfatických uzlín (LU), rast a pribúdanie LU) [6-8]. Operačný výkon indikuje po komplexnom vyšetrení detský endokrinológ. Operácie štítnej žľazy u detí patria medzi zriedkavé operačné výkony, ktoré si vyžadujú úzku multidisciplinárnu spoluprácu. Už pri podozrení na karcinóm štítnej žľazy by mal byť pacient odoslaný na pracovisko so skúsenosťami s operačnou liečbou a manažmentom detských pacientov s karcinómom štítnej žľazy [9]. Súčasťou starostlivosti o pacienta po operácii štítnej žľazy je aj adekvátne materiálne a personálne zabezpečenie. Komplikácie operačného výkonu sú v rukách skúseného chirurga zriedkavé [10–12].

Najčastejšie komplikácie po operáciách štítnej žľazy u detí sú: prechodná alebo trvalá hypoparatyreóza a s hypokalciémiou pri nedostatočnej funkcii prištítnych teliesok, ktorá sa vyskytuje približne u  2,5–15 % pacientov, poranenie NLR (1–6 %), pooperačné krvácanie (<1 %), ojedinele Hornerov syndróm, poranenie vagového nervu, ductus thoracicus a iné [13]. Cieľom tejto práce bolo demonštrovať vlastné skúsenosti so špecifikami chirurgickej liečby ochorení štítnej žľazy u detí.

Metóda

Do našej práce sme retrospektívne zaradili detských pacientov s ochorením štítnej žľazy, ktorí boli operovaní na Klinike detskej chirurgie LFUK a NÚDCH v Bratislave za obdobie 10 rokov (2007–2016). Sledovali sme indikácie chirurgickej liečby, perioperačný manažment a pooperačné komplikácie. Všetci pacienti boli vyšetrení detským endokrinológom, ktorý indikoval chirurgickú liečbu. V rámci endokrinologického vyšetrenia mali pacienti vyšetrený funkčný (TSH, T3, T4, protilátky) a morfologický stav štítnej žľazy. Výsledok cytologického vyšetrenia (FNAC – fine needle aspiration cytology) bol hodnotený podľa Bethesda klasifikácie. Chirurgický zákrok bol realizovaný tímom dvoch chirurgov; chirurga špecialistu v tyroidálnej chirurgii a detského chirurga. Pooperačne boli pacienti 24hodín monitorovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pooperačné chirurgické komplikácie boli definované ako: 1. pooperačná hypoparatyreóza stanovená na základe sérovej hodnoty parathormónu (PTH) nižšieho ako <15,0 ng/mL, alebo sérovej hodnoty kalcia nižšieho ako <2,00 mmol/l,  2. poranenie NLR, ktoré sme vyhodnocovali na základe perioperačného použitia neuromonitoringu NLR a n. vagus a objektívneho otorinolaryngologického nálezu. Cieľom štúdie bolo upozorniť na špecifiká detskej tyroidálnej chirurgie. Retrospektívna štúdia bola schválená etickou komisiou NÚDCH a LFUK v Bratislave.

Výsledky

V retrospektívnej analýze bolo zaradených 78 pacientov: 64 (82 %) dievčat a 14 (18 %) chlapcov. Priemerný vek pacientov bol 14 rokov ±8 mesiacov (rozsah 4–18 rokov). Priemerný čas sledovania pacientov bol 1110±145 dní. Pacienti po TTE boli dlhšie sledovaní (priemer, 1450±230 dní), ako pacienti po TL a parciálnej resekcii laloka štítnej žľazy (priemer, 811±145 dní). Najčastejšou indikáciou na operáciu štítnej žľazy bol uzol u 34 (44 %) pacientov, u 5 (6%) pacientov pseudocysta, Graves Basedowova tyreotoxikóza u 19 (24 %) pacientov, suspektný karcinóm štítnej žľazy u 14 (18 %) pacientov, a u 6 (8 %) pacientov MEN2 sy. (Tab. 1)

Tab. 1. Operácie štítnej žľazy u detí (náš súbor)
Tab. 1: Thyroid surgery in children (our group)
Operácie štítnej žľazy u detí (náš súbor)<br>
Tab. 1: Thyroid surgery in children (our group)

Pozitívnu anamnézu tyroidálneho ochorenia malo 10 pacientov (12,3 %), malígne ochorenie (okrem familiárnej formy MTC) štítnej žľazy sme zaznamenali u 5 (6,2 %) rodinných príslušníkov. Šiesti pacienti 7,4 % (3 chlapci, 3 dievčatá, priemerný vek 7,6 roka (rozsah 4–13 rokov) na základe pozitívnej rodinnej anamnézy na familárnu formu MTC, mali genetickým testom zistenú mutáciu asociovanú s medulárnym karcinómom štítnej žľazy.

Štrnásť (18 %) pacientov bolo indikovaných na operáciu štítnej žľazy pre podozrenie na malígne ochorenie, u všetkých sa histologicky verifikoval karcinóm. Traja (4 %) pacienti mali histologicky potvrdený medulárny karcinóm, 10 (13 %) papilárny karcinóm a jeden folikulárny karcinóm štítnej žľazy.

FNAC bola predoperačne vykonaná u 34 (44 %) pacientov. U 33 pacientov bola FNAC súhlasná s definitívnym histologickým vyšetrením (4 pacienti s malígnym ochorením ŠŽ, 29 pacientov s benígnym ochorením ŠŽ)  u 1 pacienta bola falošne negatívna (Bethesda II s histologickým nálezom karcinómu).

U 9 z 14 (64 %) pacientov s karcinómom ŠŽ bola už pred operáciou štítnej žľazy diagnostikovaná aj krčná metastatická lymfadenopatia. Vzdialené pľúcne metastázy boli verifikované u 5 (36 %) pacientov s histologicky verifikovaným papilárnym karcinómom.

U 20 (26 %) pacientov bola vykonaná TL, pričom najčastejšou indikáciou na lobektomiu bola nodózna struma a suspektný adenóm laloka štítnej žľazy. Primárna TTE bola vykonaná u 58 (74 %) pacientov, súčasnú disekciu centrálneho krčného kompartmentu (CKK) sme primárne vykonali u 9 (15,5 %), u 5 (9 %) pacientov sme vykonali súčasnú disekciu centrálneho a laterálneho krčného kompartmentu (Tab. 2).

Tab. 2. Pooperačné komplikácie
Tab. 2: Post-surgery complications
Pooperačné komplikácie <br>
Tab. 2: Post-surgery complications

U 10 (71 %) pacientov s karcinómom ŠŽ  sme peroperačne použili neuromonitoring (Obr. 1).

Peroperačný neuromonitoring <br>
a: verifikácia signálu NLR sondou, b: snímacia elektróda nalepená na intubačnej kanyle<br>
Fig. 1: Perioperative neuromonitoring 
a: verification of the signal by the NLR probe; b: sensing electrode is attached to the intubation cannula
Obr. 1. Peroperačný neuromonitoring
a: verifikácia signálu NLR sondou, b: snímacia elektróda nalepená na intubačnej kanyle
Fig. 1: Perioperative neuromonitoring a: verification of the signal by the NLR probe; b: sensing electrode is attached to the intubation cannula

U 10 (12,8 %) pacientov sa vyskytli prechodné po­operačné komplikácie (jednostranná prechodná paréza nervus laryngeus recurrens (NLR) u 2 (2,5 % pacientov), prechodná pooperačná hypoparatyreóza s hypokalcémiou bola zaznamenaná u 8 (10 %) pacientov). Jeden NLR bol resekovaný pre infiltráciu karcinómom.  Pacientka má dysfóniu mierneho stupňa a je v sledovaní endokrinológa a otorinolaryngológa. Iné trvalé komplikácie sme nezaznamenali.

Diskusia

Výskyt uzlov štítnej žľazy u detí je menej častý ako u dospelých, pričom rizikovými faktormi vzniku uzla/uzlov u detí sú ženské pohlavie, adolescentný vek, deficit jódu, rodinná anamnéza tyroidálneho ochorenia a radiačné ožiarenie hlavy a krku. V diferenciálnej diagnostike uzlov treba myslieť najmä na cysty, lymfatické a vaskulárne malformácie krku, ektopický týmus, cysty tyreoglosálneho duktu a iné malignity krku. Incidencia karcinómu štítnej žľazy sa v populácii veku do 20 rokov pohybuje v rozmedzí 1,8−3 %. Incidencia má však v posledných desaťročiach stúpajúcu tendenciu. Riziko malignity v solitárnej uzlovej strume je u dospelých  5–10 % a až 20 % u detí. Súhlasne s literárnymi údajmi aj v našom súbore pacientov sme zaznamenali pomerne vysoký výskyt karcinómu štítnej žľazy − 14 (18 %). Histologicky sa vyskytuje najčastejšie papilárny karcinóm, ktorý býva zastúpený až u 90 % pacientov. Folikulárny karcinóm je menej častý, pričom medulárny a nediferencovaný (anaplastický) karcinóm štítnej žľazy v detskej populácii je vzácny. V našom súbore sme nezaznamenali za 10 ročné obdobie anaplastický karcinóm, jeden pacient mal histologicky potvrdený folikulárny karcinóm. Papilárny karcinóm bol najčastejšie sa vyskytujúci v našom súbore (10 pacientov – 71 %). Medulárny karcinóm mali traja pacienti, jeden chlapec a dve dievčatá, taktiež adolescentného veku. Dievčatá adolescentného veku tvorili 77 % pacientov s karcinómom. Aj náš súbor potvrdzuje odporúčanie ATA (American Thyroid Association) považovať každú uzlovú strumu, predovšetkým v detskom veku, za potenciálnu malignitu [14]. U detí sa v porovnaní s dospelými malígny nádor častejšie diagnostikuje v pokročilejšom štádiu ochorenia. U 30–50 % karcinómu štítnej žľazy detskej populácie býva prvým príznakom zväčšenie lymfatických uzlín krku, častejší je aj výskyt pľúcnych metastáz. Demidkich a kol. v štúdii u 740 detských pacientov s karcinómom ŠŽ konštatujú až 36 % výskyt primárnej krčnej lymfadenopatie [15]. Powers a kol. a Buffet a kol. pozorovali aj výskyt krčných metastáz u detských pacientov s karcinómom štítnej žľazy menším ako 1 cm [16,17].  V našom súbore sme zaznamenali až 65 % výskyt metastáz v lymfatických uzlinách.

Ďalším špecifikom detskej tyroidálnej chirurgie sú dedičné syndrómy asociované s karcinómom štítnej žľazy. Medzi takéto patrí familárny medulárny karcinóm ŠŽ (FMTC) a MEN 2 syndróm, ktoré predstavujú autozomálne dominantné dedičné ochorenia, asociované s mutáciou RET-proto onkogénu a tvoria približne 25 % všetkých MTC, incidencia je 1:200 000 živonarodených detí. MEN-2 syndróm je zložený z dvoch klinických subtypov, MEN-2a, MEN-2b. MEN-2a syndróme je charakteristický prítomnosťou medulárneho karcinómu štítnej žľazy, feochromocytómom a primárnym hypoparatyreoidizmus, ktorý sa vyskytuje u 20−30 % prípadov [18]. MTC je obvykle prvou klinickou manifestáciou MEN-2a syndrómu, zvyčajne sa vyskytuje vo veku 20–30 rokov. MEN-2b syndróm je vzácne sa vyskytujúci, tvorí približne 5–20 % všetkých prípadov MEN-2 syndrómov. Pri MEN-2b syndróme vyskytuje MTC už v prvých rokov života, je agresívnejší a pacienti obvykle zomierajú do 30 roku života. Pre MEN-2b syndróm je typický výskyt marfanoidného habitu, abnormality hrudnej steny, hypotrofia korneálneho nervu, labiálne a slizničné neurinómy a črevná ganglioneromatóza. U pacientov z rodín s FMTC a MEN-2 syndrómom sa odporúča vykonať skríning v rodine, pri náleze mutácie asociovanej s MTC sledovanie hladiny kalcitonínu, USG vyšetrovanie ŠŽ a pri zmene nálezu (vzostup hladiny kalcitonínu, resp. vzniku uzlov v ŠŽ) včasnú profylaktickú tyreoidektómiu. Disekcia krčného kompartmentu sa pri včasnej indikácii operácie neodporúča, pretože rozšírený výkon môže zvýšiť riziko pooperačnej hypoparatyreózy [18]. V našom súbore pacientov sme za 10 ročné obdobie riešili 6 pacientov s familiárnou formou MTC. Všetci pacienti mali pozitívnu rodinnú anamnézu prítomnosti medulárneho karcinómu, genetickým vyšetrením dokázanú mutáciu asociovanú s medulárnym karcinómom štítnej žľazy. Priemerný vek profylaktickej TTE bol 7,6 roka, najmladší mal 4 roky a najstarší 13 rokov. Definitívna histológia nepreukázala prítomnosť karcinómu v tkanive štítnej žľazy ani hyperpláziu C-buniek. Všetci pacienti sú v sledovaní endokrinológa.

Pri diagnostike karcinómu štítnej žľazy u detí sa kladie dôraz najmä na klinické príznaky a USG vyšetrenie. Napriek tomu, že existujú určité USG charakteristiky, ktoré poukazujú na možnosť malignity uzla (solídny obyčajne hypoechogénny uzol s nehomogénnou echoštruktúrou, neostré zvlnené okraje, chýbanie „halo“ lemu, prítomnosť psamómov, centrálne prekrvenie pri dopplerovskom vyšetrení), ich chýbanie nevylučuje malignitu [19]. V našom súbore pacientov mali všetci pacienti predoperačne USG vyšetrenie štítnej žľazy a krku, pričom u 9 (64 %) pacientov s karcinómom bola predoperačne diagnostikovaná krčná lymfadenopatia. CT/MRI je indikované pri klinickom a/alebo USG podozrení na prerastanie TU do trachey, pažeráku, pri extenzívnej metastatickej lymfadenopatie indikáciu k vyšetreniu treba dobre zvážiť, nakoľko si vyžaduje celkovú anestézu u malých detí [20].

Dôležitým vyšetrením v diagnostike uzlovej strumy je punkčná aspiračná cytodiagnostika, ktorá sa u detí vykonáva najčastejšie v lokálnom znecitlivení pod USG kontrolou. Výsledok cytologického vyšetrenia sa delí do šiestich kategórií podľa Bethesda klasifikácie. Pre dospelých pacientov je FNAC vysoko senzitívny ,,nástro“ na určenie možnej malignity a tým aj umožňuje zníženie počtu operácií štítnej žľazy. U detského pacienta vzhľadom k celkovému nižšiemu počtu vykonávaných cytológií je využitie FNAC ako vysoko senzitívneho skríningu limitované viacerými faktormi, a to najmä vekom a spoluprácou dieťaťa a jeho rodičov, a potom až skúsenosťou samotného endokrinológa, ktorý vykonáva aspiráciu, technikou aspirácie, množstvom získaného materiálu, skúsenosťou cytopatológa. U detí sa vykonáva odber väčšinou v lokálnom znecitlivení. Pri nedostatočnom odbere materiálu na cytologické vyšetrenie je potrebné biopsiu zopakovať, čo je niekedy problém u menších detí [21].  Vzhľadom k zvýšenému riziku malignity u detí pri nejednoznačných nálezoch, resp. pri nemožnosti FNAC, je odporúčané definitívne chirurgické riešenie. FNAC sme predoperačne vyšetrili u 34 (44 %) pacientov. Najčastejšou indikáciou pre aspiračnú cytológiu v našom súbore pacientov bol uzol štítnej žľazy a krčná lymfadenopatia. U 33 pacientov bola FNAC súhlasná s definitívnym histologickým vyšetrením (4 pacienti s malígnym ochorením ŠŽ, 29 pacientov s benígnym ochorením ŠŽ) u 1 pacienta bola falošne negatívna (Bethesda II s histologickým nálezom karcinómu).

Indikáciou k operácii štítnej žľazy je: uzol štítnej žľazy, ktorý je podozrivý z malignity, resp. benígny uzol, ktorý môže rásť a spôsobovať mechanický útlak okolitých štruktúr – nárast veľkosti o viac ako 20 % v dvoch rozmeroch za rok, veľkosti uzla >3 cm,  nejednoznačný USG nález u detí s problematickým opakovaním aspiračnej cytodiagnostiky [22].

Pri operáciách štítnej žľazy u detského pacienta a zvlášť pri reoperáciách a krčných disekciách treba zdôrazniť niektoré špecifiká detskej tyroidálnej chirurgie. A to najmä anatomické špecifiká detského veku ako je úzka, krátka, veľmi fragilná trachea, ktorá má sklon k laryngospazmu a hypersenzitivite, rýchlej zápalovej reakcii, rýchlemu opuchnutiu a kolapsu trachey. Ďalším špecifikom detskej tyroidalnej chirurgie je pomerne veľký týmus, ktorý vypĺňa centrálny krčný kompartment, mení topoanatomické pomery a je ľahko zameniteľný so samotnou štítnou žľazou. NLR býva tenký, môže byť zameniteľný s cievou. Cievne zásobenie prištítnych teliesok u detského pacienta je veľmi krehké, neopatrnou operačnou technikou, najmä použitím elektrokoagulácie v okolí prištítnych teliesok môže dôjsť k ich poraneniu, resp. trombóze [23,24].

Dieťa po operácii štítnej žľazy v indikovaných prípadoch (vek, rozsah OP) vyžaduje minimálne 24hodinový monitoring na jednotke intenzívnej starostlivosti. Zlá tolerancia bolestí a intenzívny plač môže spôsobiť zvýšené prekrvenie, náplň žilového systému, čo môže mať za následok edém laryngu, zhoršenie ventilačných pomerov, krvácanie, rozvrat vnútorného prostredia spôsobený hyperventiláciou. Výkyvy hladiny vápnika spôsobujú sklon ku kŕčom. Pooperačné zahlienenie s parézou NLR (hoci zriedkavou komplikáciou) môže spôsobiť problémy s dýchaním a expektoráciou. Mnohé štúdie dokazujú, že skúsenosť chirurga, ktorý vykonáva zákroky na štítnej žľaze detského pacienta je rozhodujúca pri množstve a závažnosti komplikácií. Na našej klinike sa osvedčila operačná spolupráca detského chirurga s chirurgom špecialistom v tyroidálnej chirurgii dospelých. Vzájomné dopĺňanie sa zvyšuje kvalitu operačného výsledku [25].

Na vysokošpecializovaných pracoviská ,,v rukách“ skúseného chirurga je riziko trvalej hypoparatyreózy menej ako 2,5 %. Komplikácie neliečenej hypoparatyreózy môžu byť pre dieťa devastujúce [26].  V našej štúdii sme nemali ani jedného pacienta s trvalým poškodením prištítnych teliesok. Medzi obávané chirurgické komplikácie pri operáciách karcinómu štítnej žľazy patrí krvácanie v mieste operačnej rany, ktoré útlakom okolitým štruktúr (trachea, n. vagus) môže zapríčiniť život ohrozujúci stav, vyžadujúci okamžitú chirurgickú revíziu. Výskyt krvácania sa v iných prácach uvádza 1−3,7 % [27]. V našom súbore sme u jednej pacientky museli 24 hodín po výkone revidovať operačnú ranu kvôli krvácaniu do podkožia, ktoré bolo zastavené elektrokoaguláciou. Poranenie NLR je obávanou komplikáciou v tyroidálnej chirurgii. Jednostranné poranenie sa prejavuje dysfóniou a niekedy záťažovou dušnosťou. Pri obojstrannom poranení afóniou, poruchou expektorácie. Obojstranné poranenie NLR býva riešené tracheostómiou so všetkými dôsledkami na kvalitu života pacienta. Závery multicentrických štúdií udávajú výskyt trvalého poranenia NLR v súbore dospelých a detských pacientov 0–1,6 %, prechodné poranenie v rozmedzí 1,6–4,8 % [28,29]. Incidencia poranenie NLR závisí od skúseností chirurga, preto kľúčovým krokom operačnej techniky je priama vizualizácia NLR pri operácii a využitie neuromonitoringu. Intraoperatívny neuromonitoring môže predísť zraneniu návratného nervu a je nápomocný pri jeho identifikácií.  Mayer a kol. vo svojej štúdií vyhodnocovali využitie neuromonitoringu pri chirurgii štítnej žľazy u detí. Záverom konštatujú, že neuromonitoring signifikantne znížil peroperačné poranenia návratného nervu [30].  Schneider a kol. popisujú využitie neuromonitoringu počas tyroidálnej chirurgii v detskom veku. Do štúdie bolo zaradených 504 detí. Pričom cieľom štúdie bolo vyhodnotiť vplyv veku a typu neuromonitoringu na incidenciu komplikácií. Z výsledkov autori konštatujú, že vek nemal vplyv na využitie neuromonitoringu. Pri tyroidektómii bolo kontinuálne elektrofyziologické sledovanie návratného nervu presnejšie ako intermitentné [31]. Z našej skúsenosti má použitie neuromonitoringu u detských pacientov svoje špecifiká. Úzka, krátka, veľmi fragilná trachea, ktorá má sklon k laryngospazmu a hypersenzitivite, rýchlej zápalovej reakcii; rýchlemu opuchnutiu a kolapsu trachey limituje použitie translaryngeálne zavedených snímacích elektród do hlasiviek.  U prepubertálnych detí (vek do 10 rokov) býva problém aj snímanie aktivity z elektród nalepených na intubačnej kanyle. Často sa stretávame s problémom  nesprávneho umiestnenie snímacej zóny, kde pri krátkej trachey intubačná kanyla ,,zabieha“ do pravého bronchu. V našom súbore sme neuromonitoring použili u 10 (71 %) pacientov s karcinómom štítnej žľazy. Neuromonitoring nepoužívame pri resekcii uzlov laloka štítnej žľazy. V našom súbore sme obojstranné poranenie NLR nezaznamenali. Jednostrannú trvalú parézu mala jedna pacientka s histologicky verifikovaným MTC, kde sme museli nerv resekovať. Pacientka má miernu dysfóniu, je v relapse ochorenia a v sledovaní otorinolaryngológa a endokrinológa. U dvoch pacientov s tyreotoxikózou po TTE sme zaznamenali pooperačne prechodnú dysfóniu, ktorá sa spontánne upravila.

Záver

Chirurgia ochorení štítnej žľazy u detí má svoje špecifiká, ktoré si vyžadujú centralizovať tieto operácie. Spolupráca multidisciplinárneho tímu a skúsenosť chirurga prinášajú pacientom optimálne liečebné výsledky.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstrakt a klinických odporúčaných postupov.

MUDr. Petra Zahradníková, PhD.

Klinika detskej chirurgie LFUK a NÚDCH Bratislava

Limbová 1

833 40 Bratislava

e-mail: pezahradnikova@gmail.com


Zdroje
  1. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am. 2012;96(2):329−349. doi:10.1016/j.mcna.2012.02.002.
  2. Safranek J, Treska V, Skalicky T, et al. [Thyroid carcinoma, ten-years file.] [in Czech]. Rozhl Chir. 95(11):394−397.
  3. Choi H, Kasaian K, Melck A, et al. Papillary thyroid carcinoma: prognostic significance of cancer presentation. Am J Surg. 2015;210(2):298−301. doi:10.1016/j.amjsurg.2014.12.047.
  4. Carty, David S. Cooper, Gerard M. Doherty, et al. Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1153−1158. doi:10.1089/thy.2009.0159.
  5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16(2):109−142. doi:10.1089/thy.2006.16.109.
  6. Welch Dinauer CA, Tuttle RM, Robie DK, et al. Clinical features associated with metastasis and recurrence of differentiated thyroid cancer in children, adolescents and young adults. Clin Endocrinol. (Oxf) 1998;49(5):619−628. doi:10.1046/j.1365-2265.1998.00584.x.
  7. Feinmesser R, Lubin E, Segal K, et al.  Carcinoma of the thyroid in children--a review. J Pediatr Endocrinol Metab. 1997;10(6):561−568. doi:10.1515/jpem.1997.10.6.561.
  8. Vassilopoulou-Sellin R, Klein MJ, Smith TH, et al. Pulmonary metastases in children and young adults with differentiated thyroid cancer. Cancer. 1993;71(4):1348−1352. doi:10.1002/1097-0142(19930215)71:4<1348::aid-cncr2820710429>3.0.co;2-3.
  9. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, et al. Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2015;25(7):716−759. doi:10.1089/thy.2014.0460.
  10. Patel NA, Bly RA, Adams S, et al. A clinical pathway for the postoperative management of hypocalcemia after pediatric thyroidectomy reduces blood draws. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;105:132−137. doi:10.1016/j.ijporl.2017.12.011.
  11. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, et al. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg. 1998;228(3):320−330. doi:10.1097/00000658-199809000-00005.
  12. Savio R, Gosnell J, Palazzo FF, et al. The role of a more extensive surgical approach in the initial multimodality management of papillary thyroid cancer in children. J Pediatr Surg. 2005;40(11):1696−1700. doi:10.1016/j.jpedsurg.2005.07.029.
  13. Babala J, Zahradnikova P, Beder I, et al. Risk factors of post-surgery complications in children with thyroid cancer. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019;106:109. doi.10.1016/j.ijporl.2019.109673.
  14. Piciu D, Piciu A, Irimie A. Thyroid cancer in children: a 20-year study at a Romanian oncology institute. Endocr J. 2012;59(6):489−496. doi:10.1507/endocrj.ej11-0397.
  15. Demidchik YE, Demidchik EP, Reiners C, et al. Comprehensive clinical assessment of 740 cases of surgically treated thyroid cancer in children of Belarus. Ann Surg. 2006;243(4):525−532. doi.10.1097/01.sla.0000205977.74806.0b.
  16. Powers PA, Dinauer CA, Tuttle RM, et al. Tumor size and extent of disease at diagnosis predict the response to initial therapy for papillary thyroid carcinoma in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003;16(5):693−702. doi:10.1515/jpem.2003.16.5.693.
  17. Buffet C, Golmard JL, Hoang C, et al. Scoring system for predicting recurrences in patients with papillary thyroid microcarcinoma. Eur J Endocrinol. 2012;167(2):267−275. doi:10.1530/EJE-12-0105.
  18. Leboulleux S, Girard E, Rose M, Travagli JP, et al. Ultrasound criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(9):3590−3594. doi:10.1210/jc.2007-0444.
  19. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(5):1941−1946. doi:10.1210/jcem.87.5.8504.
  20. De Jong SA. Thyroid cancer: A comprehensive guide to clinical management. Arch Pathol Lab Med. 2000;124(9):1391−1396.
  21. Bongiovanni M, Bellevicine C, Troncone G, et al. Approach to cytological indeterminate thyroid nodules. Gland Surg. 2019;8:98−104. doi:10.21037/gs.2018.12.06.
  22. Baloch ZW, Tam D, Langer J, et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: role of on-site assessment and multiple cytologic preparations. Diagn Cytopathol. 2000;23(6):425−429. doi:10.1002/1097-0339(200012)23:6<425::aid-dc14>3.0.co;2-3.
  23. Hodax JK, Bowerman K, Quintos JB. Benign thyroid nodules in pediatric patients: determining best practices for repeat ultrasound evaluations. J Pediatr Endocrinol Metab. 2019;32(8):895−901. doi:10.1515/jpem-2018-0476.
  24. Kizilgul M, Shrestha R, Radulescu A, et al. Thyroid nodules over 4 cm do not have higher malignancy or benign cytology false-negative rates. Endocrine. 2019;66(2):249−253. doi.10.1007/s12020-019-01964-3.
  25. Bussieres V, Roy S, Deladoey J, et al. Pediatric thyroidectomy: Favorable outcomes can be achieved by a multidisciplinary team of pediatric providers. J Pediatr Surg. 2019;54(3):527−530. doi:10.1016/j.jpedsurg.2018.06.029.
  26. Sosa JA, Tuggle CT, Wang TS, et al. Clinical and economic outcomes of thyroid and parathyroid surgery in children. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(8):3058–3065. doi:10.1210/jc.2008-0660.
  27. Breuer C, Tuggle C, Solomon D, et al. Pediatric thyroid disease: when is surgery necessary, and who should be operating on our children? J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013;5 Suppl 1:79−85. doi:10.4274/jcrpe.817.
  28. Lacoste L, Gineste D, Karayan J, et al. Airway complications in thyroid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993;102(6):441−446. doi:10.1177/000348949310200607.
  29. Farooq MS, Nouraei R, Kaddour H, et al. Patterns, timing and consequences of post-thyroidectomy haemorrhage. Ann R Coll Surg Engl. 2017;99(1):60−62. 10.1308/rcsann.2016.0270.
  30. Meyer T, Hocht B. Recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid surgery in childhood. Eur J Pediatr Surg. 2006;16(3):149−154. doi:10.1055/s-2006-924219.
  31. Schneider R, Machens A, Sekulla C, et al. Twenty-year experience of paediatric thyroid surgery using intraoperative nerve monitoring. Br J Surg. 2018;105(8):996−1005. doi:10.1002/bjs.10792.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2021 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se