#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Plynová embolie po výplachu incize periproktálního abscesu peroxidem vodíku − kazuistika Měl by být peroxid vodíku v chirurgii nadále využíván?


Gas embolism after periproctal abscess incision and lavage with hydrogen peroxide −⁠ a case report Should the use of hydrogen peroxide in surgery be continued?

Introduction: Hydrogen peroxide is an antiseptic solution still often used in surgical departments for lavage of wounds. Its use is nevertheless linked to an important risk of gas embolism. Such a case report has not yet been published in the Czech literature and awareness of this danger is low among surgeons.

Case report: The author describes the case of gas embolism in a 40 years old patient after lavage of a periproctal abscess incision with 3% hydrogen peroxide. The lavage resulted in a cardiopulmonary arrest with the need of cardiopulmonary resuscitation. Fortunately, the patient recovered without any health consequences.

Conclusion: In the view of important risks and questionable and insufficiently proven benefits it may be the time to possibly reconsider the use of hydrogen peroxide in surgery and replace it with a different antiseptic agent.

Keywords:

hydrogen peroxide − gas embolism − case report


Autoři: A. Zatloukal
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 1, s. 37-39.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2021.100.1.37–39

Souhrn

Úvod: Peroxid vodíku je antiseptikum stále hojně využívané na chirurgických pracovištích k výplachům ran. Jeho použití je však spojeno s významným rizikem možného vzniku plynové embolie. V české literatuře takováto kazuistika publikována zatím nebyla a povědomí chirurgů o tomto nebezpečí je nízké.

Kazuistika: Autor uvádí kazuistiku plynové embolie po výplachu incidovaného periproktálního abscesu 3% peroxidem vodíku u 40letého pacienta s následnou kardiopulmonální zástavou s nutností kardiopulmonální resuscitace. Pacient se naštěstí zhojil bez následků.

Závěr: Vzhledem k významným rizikům, sporným a nedostatečně podloženým benefitům je možná čas se zamyslet, zda peroxid vodíku v chirurgii spíše raději nenahradit jiným antiseptikem.

Klíčová slova:

peroxid vodíku − plynová embolie − kazuistika

Úvod

Peroxid vodíku je antiseptikum stále oblíbené a hojně využívané na chirurgických pracovištích k výplachům ran. Jeho použití je však spojeno s několika nepříznivými účinky, z nichž nejvýznamnějším je riziko možného vzniku plynové embolie. V české literatuře takováto kazuistika dosud nebyla publikována.  Cílem sdělení je poukázat na možné riziko a dostat tak do povědomí chirurgů toto možné, byť malé nebezpečí použití peroxidu vodíku.

Kazuistika

Čtyřicetiletý pacient bez interních onemocnění byl přijat pro bolestivou rezistenci a polyp konečníku. Potíže trvaly cca 2 dny, vzhledem k elevaci zánětlivých parametrů bylo vysloveno podezření na periproktální absces a byl indikován k incizi v celkové anestezii. Po anesteziologickém vyšetření, které hodnotilo anesteziologické riziko jako ASA I, byl převezen na operační sál. Zde byla provedena incize rezistence na zadní stěně konečníku cca 3 cm nad anokutánní linií s evakuací hnisu a krevních koagul a excize análního polypu. Na konci operace byl proveden výplach abscesové dutiny cca 20 ml 3% peroxidu vodíku a zaveden gumový drén. Výkon byl proveden v Trendelenburgově poloze, v analgosedaci propofolem a ketaminem v trvání 20 minut. Krátce po výplachu peroxidem došlo náhle k promodrání horní poloviny těla pacienta, poklesu vydechovaného pCO2 a k bradykardii, která přešla do asystolie. Ihned byla zahájena nepřímá srdeční masáž, podáno 0,5 mg atropinu, 2 mg adrenalinu, 100 mg mesocainu a 100 mg hydrocortisonu. Po 3 minutách došlo k obnově srdeční akce se sinusovou tachykardií 120/min., krevním tlakem 90/50 mm Hg. Poté byl pacient přeložen na oddělení ARO, kde bylo provedeno CT plic (cca 70 min. po kardiopulmonální resuscitaci) s nálezem drobných hypodenzit v periferních větvích plicnice suspektních z prodělané plynové embolie (Obr. 1). Provedené echokardiografické vyšetření za další 3 hodiny prokázalo dilataci pravé srdeční komory a známky přetížení pravého srdce. Při pokusu o snižování sedace měl pacient generalizovaný záchvat křečí, proto byl ponechán i nadále hluboce sedován, zaintubován a vzhledem k přetrvávající hypotenzi bylo nutné podávat vazopresory. Byla nasazena antibiotika –⁠ Augmentin 1,2 g/8 hod. v kombinaci s Metronidazolem 0,5 g/8 hod. a nootropika. Následující den bylo provedeno transkraniální dopplerometrické vyšetření, které prokázalo normální mozkovou perfuzi. Druhý pooperační den byla provedena MR mozku, která neprokázala patologické změny. Pacient se postupně stabilizoval, byly vysazeny vazopresory a večer byl extubován. Následující den byl již plně orientovaný. Sedmý po­operační den byl přeložen zpět na chirurgické oddělení a následující den byl propuštěn domů. Při kontrole měsíc od dimise byl zcela bez potíží, incize konečníku byla zhojená.

Obr. 1. CT angiografie, šipka ukazuje plynovou bublinu ve větvi plícnice
Fig. 1: CT angiography, the arrow indicates an air bubble in a pulmonary artery branch
CT angiografie, šipka ukazuje plynovou bublinu 
ve větvi plícnice<br>
Fig. 1: CT angiography, the arrow indicates an air bubble 
in a pulmonary artery branch

Diskuze

Peroxid vodíku v koncentraci 3 % je oblíbené antiseptikum, již více než 100 let široce využívané v chirurgii. Uvolňování molekulárního kyslíku při kontaktu s tkáněmi navíc přispívá k mechanické očistě dezinfikovaného místa. Této vlastnosti se využívá při výplachu dutiny ústní u zánětů. Účinkem světla, krve a některých dalších látek (zejména oxidu manganičitého –⁠ katalyzátor) se rozkládá na plynný kyslík a vodu podle rovnice: 2H2O2 → 2H2O+O2. V přítomnosti některých iontů (například železa) vznikají jeho rozkladem vysoce reaktivní hydroxylové radikály (OH), které napadají obal i vnitřní strukturu bakterií i virů, čímž je likvidují [1]. Jako dezinfekční činidlo je účinný proti širokému spektru bakterií, proti virům i kvasinkám. Při delším expozičním čase je i sporicidní [2]. V současnosti je použití peroxidu vodíku poněkud kontroverzní. Existují recentní publikace, které jeho použití doporučují [1], jiné ho naopak zatracují [3].

Pokud se podíváme na jeho antiseptické působení, novější studie ukazují, že výplach rány peroxidem vodíku je méně efektivní v redukci ranných infekcí ve srovnání s jinými antiseptiky, jako například roztokem Betadine nebo i jen prostým roztokem Ringer laktátu [4]. Z tohoto hlediska tedy máme v současnosti lepší alternativy.

Hankin et al. ve své studii na psech potvrdil určité hemostatické účinky lokálně použitého peroxidu vodíku ve srovnání s prostým fyziologickým roztokem [5]. Mechanismus těchto účinků je nejasný a vysvětluje se různě: termálním poraněním konců kapilár exotermickým rozkladem peroxidu, spazmem kapilár, aktivací krevních destiček nebo uvolněním lipidových intimálních depozitů [1].

Stran účinků na hojení rány panují určité rozpaky. Existují studie, které podporují jeho možný příznivý efekt pro hojení, například stimulací uvolňování vaskulárního endoteliálního růstového faktoru [6]. Naopak jiné studie uvádějí jeho nepříznivý cytotoxický účinek, který hojení naopak brzdí [7,8].

Nejvážnějším rizikem použití peroxidu vodíku je možnost výskytu plynové embolie. V odborné literatuře jsou opakovaně uváděny kazuistiky popisující komplikace spojené s použitím peroxidu vodíku, někdy s katastrofickými následky [9,10]. Pouhý 1 ml 3% peroxidu vodíku uvolní 10 ml kyslíku. Pokud se dostane do cévního řečiště, již toto množství může vyvolat u dospělého člověka hemodynamickou instabilitu. U dítěte může způsobit srdeční zástavu [3]. V případě otevřeného foramen ovale přítomného u cca 25−30 % populace může dojít k proniknutí bublin do cerebrálního oběhu a ke vzniku cévní mozkové příhody [3]. Britská Medicines and Health Care Regulatory Agency v roce 2014 jako reakci na jednu z takových kazuistik publikovala bezpečnostní upozornění zakazující užití peroxidu k výplachům uzavřených prostor, hlubokých či rozsáhlých ran [11].

V našem případě výplach abscesové dutiny 20 ml 3% peroxidu vodíku v oblasti perinea způsobil srdeční zástavu s prokázanou plynovou plicní embolií. Kardiopulmonální resuscitace byla úspěšná, MR mozku neprokázala patologický nález. Pacient byl zhojen a propuštěn po týdnu hospitalizace bez následků. 

Závěr

Vzhledem k významným v odborné literatuře popisovaným rizikům a sporným a nedostatečně podloženým benefitům je možná čas se zamyslet, zda peroxid vodíku v chirurgii spíše raději nenahradit jiným antiseptikem. Námi v českém písemnictví je poprvé popisovaná kazuistika mladého muže, u kterého jsme po použití 20 ml 3% peroxidu vodíku k výplachu abscesové dutiny v oblasti perinea pozorovali srdeční zástavu a prokázali plicní plynovou embolii.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: ales.zatloukal@fno.cz


Zdroje
  1. Urban MV, Rath T, Radtke C. Hydrogen peroxide (H(2)O(2)): a review of its use in surgery. Wien Med Wochenschr. 2019;169(9-10):222−225. doi: 10.1007/s10354-017-0610-2. Epub 2017 Nov 16.
  2. McDonnel G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action and resistance. Clin Microbiol Rev. 1999;12(1):147−179. doi: 10.1128/CMR.12.1.147.
  3. Akuji MA, Chambers DJ. Hydrogen peroxi­de: more harm than good? Br J Anaesth. 2017;118(6):958–959. doi: 10.1093/bja/aex151.
  4. Roth B, Neuenschwander R, Brill F, et al. Effect of antiseptic irrigation on infection rates of traumatic soft tissue wounds: a longitudinal cohort study. J Wound Care. 2017;26 : 79−87. doi: 10.12968/jowc.2017.26.3.79.
  5. Hankin FM, Campbell SE, Goldstein SA, et al. Hydrogen peroxide as a topical hemostatic agent. Clin Orthop Relat Res. 1984;186 : 244−248.
  6. Cho M, Hunt TK, Hussain MZ. Hydrogen peroxide stimulates macrophage vascular endothelial growth factor release. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;280:H2357−H63. doi: 10.1152/ajpheart.2001.280.5.
  7. Wilgus TA, Bergdall VK, Dipietro LA, et al. Hydrogen peroxide disrupts scarless fetal wound repair. Wound Repair Regen. 2005;13 : 513−519. doi: 10.1111/j.1067-1927.2005.00072.x.
  8. O’Toole EA, Goel M, Woodley DT. Hydrogen peroxide inhibits human keratinocyte migration. Dermatol Surg. 1996;22 : 525−529. doi: 10.1111/j.1524-4725.1996.tb00368.x.
  9. Donati S, Barthélémy A, Boussuges A, et al. Severe air embolism after surgical irrigation with hydrogen peroxide. Presse Med. 1999;28(4):173−175.
  10. Haller G, Faltin-Traub E, Faltin D, et al. Oxygen embolism after hydrogen peroxide irrigation of a vulvar abscess. Br J Anaesth. 2002;88(4):597−599. doi: 10.1093/bja/88.4.597.
  11. Medicines and Healthcare Regulatory Agency: Hydrogen peroxide: reminder of risk of gas embolism when used in surgery (2017) Available from: http://www.gov.uk/drug-safety-update/hydrogen-peroxide-reminder-of-risk-of-gas-embolism-when-used-in-surgery.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2021 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#