Plynová embolie po výplachu incize periproktálního abscesu peroxidem vodíku − kazuistika Měl by být peroxid vodíku v chirurgii nadále využíván?


Gas embolism after periproctal abscess incision and lavage with hydrogen peroxide − a case report Should the use of hydrogen peroxide in surgery be continued?

Introduction: Hydrogen peroxide is an antiseptic solution still often used in surgical departments for lavage of wounds. Its use is nevertheless linked to an important risk of gas embolism. Such a case report has not yet been published in the Czech literature and awareness of this danger is low among surgeons.

Case report: The author describes the case of gas embolism in a 40 years old patient after lavage of a periproctal abscess incision with 3% hydrogen peroxide. The lavage resulted in a cardiopulmonary arrest with the need of cardiopulmonary resuscitation. Fortunately, the patient recovered without any health consequences.

Conclusion: In the view of important risks and questionable and insufficiently proven benefits it may be the time to possibly reconsider the use of hydrogen peroxide in surgery and replace it with a different antiseptic agent.

Keywords:

hydrogen peroxide − gas embolism − case report


Autoři: A. Zatloukal
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 1, s. 37-39.
Kategorie: Kazuistika
doi: 10.33699/PIS.2021.100.1.37–39

Souhrn

Úvod: Peroxid vodíku je antiseptikum stále hojně využívané na chirurgických pracovištích k výplachům ran. Jeho použití je však spojeno s významným rizikem možného vzniku plynové embolie. V české literatuře takováto kazuistika publikována zatím nebyla a povědomí chirurgů o tomto nebezpečí je nízké.

Kazuistika: Autor uvádí kazuistiku plynové embolie po výplachu incidovaného periproktálního abscesu 3% peroxidem vodíku u 40letého pacienta s následnou kardiopulmonální zástavou s nutností kardiopulmonální resuscitace. Pacient se naštěstí zhojil bez následků.

Závěr: Vzhledem k významným rizikům, sporným a nedostatečně podloženým benefitům je možná čas se zamyslet, zda peroxid vodíku v chirurgii spíše raději nenahradit jiným antiseptikem.

Klíčová slova:

peroxid vodíku − plynová embolie − kazuistika

Úvod

Peroxid vodíku je antiseptikum stále oblíbené a hojně využívané na chirurgických pracovištích k výplachům ran. Jeho použití je však spojeno s několika nepříznivými účinky, z nichž nejvýznamnějším je riziko možného vzniku plynové embolie. V české literatuře takováto kazuistika dosud nebyla publikována.  Cílem sdělení je poukázat na možné riziko a dostat tak do povědomí chirurgů toto možné, byť malé nebezpečí použití peroxidu vodíku.

Kazuistika

Čtyřicetiletý pacient bez interních onemocnění byl přijat pro bolestivou rezistenci a polyp konečníku. Potíže trvaly cca 2 dny, vzhledem k elevaci zánětlivých parametrů bylo vysloveno podezření na periproktální absces a byl indikován k incizi v celkové anestezii. Po anesteziologickém vyšetření, které hodnotilo anesteziologické riziko jako ASA I, byl převezen na operační sál. Zde byla provedena incize rezistence na zadní stěně konečníku cca 3 cm nad anokutánní linií s evakuací hnisu a krevních koagul a excize análního polypu. Na konci operace byl proveden výplach abscesové dutiny cca 20 ml 3% peroxidu vodíku a zaveden gumový drén. Výkon byl proveden v Trendelenburgově poloze, v analgosedaci propofolem a ketaminem v trvání 20 minut. Krátce po výplachu peroxidem došlo náhle k promodrání horní poloviny těla pacienta, poklesu vydechovaného pCO2 a k bradykardii, která přešla do asystolie. Ihned byla zahájena nepřímá srdeční masáž, podáno 0,5 mg atropinu, 2 mg adrenalinu, 100 mg mesocainu a 100 mg hydrocortisonu. Po 3 minutách došlo k obnově srdeční akce se sinusovou tachykardií 120/min., krevním tlakem 90/50 mm Hg. Poté byl pacient přeložen na oddělení ARO, kde bylo provedeno CT plic (cca 70 min. po kardiopulmonální resuscitaci) s nálezem drobných hypodenzit v periferních větvích plicnice suspektních z prodělané plynové embolie (Obr. 1). Provedené echokardiografické vyšetření za další 3 hodiny prokázalo dilataci pravé srdeční komory a známky přetížení pravého srdce. Při pokusu o snižování sedace měl pacient generalizovaný záchvat křečí, proto byl ponechán i nadále hluboce sedován, zaintubován a vzhledem k přetrvávající hypotenzi bylo nutné podávat vazopresory. Byla nasazena antibiotika – Augmentin 1,2 g/8 hod. v kombinaci s Metronidazolem 0,5 g/8 hod. a nootropika. Následující den bylo provedeno transkraniální dopplerometrické vyšetření, které prokázalo normální mozkovou perfuzi. Druhý pooperační den byla provedena MR mozku, která neprokázala patologické změny. Pacient se postupně stabilizoval, byly vysazeny vazopresory a večer byl extubován. Následující den byl již plně orientovaný. Sedmý po­operační den byl přeložen zpět na chirurgické oddělení a následující den byl propuštěn domů. Při kontrole měsíc od dimise byl zcela bez potíží, incize konečníku byla zhojená.

CT angiografie, šipka ukazuje plynovou bublinu 
ve větvi plícnice<br>
Fig. 1: CT angiography, the arrow indicates an air bubble 
in a pulmonary artery branch
Obr. 1. CT angiografie, šipka ukazuje plynovou bublinu ve větvi plícnice
Fig. 1: CT angiography, the arrow indicates an air bubble in a pulmonary artery branch

Diskuze

Peroxid vodíku v koncentraci 3 % je oblíbené antiseptikum, již více než 100 let široce využívané v chirurgii. Uvolňování molekulárního kyslíku při kontaktu s tkáněmi navíc přispívá k mechanické očistě dezinfikovaného místa. Této vlastnosti se využívá při výplachu dutiny ústní u zánětů. Účinkem světla, krve a některých dalších látek (zejména oxidu manganičitého – katalyzátor) se rozkládá na plynný kyslík a vodu podle rovnice: 2H2O2 → 2H2O+O2. V přítomnosti některých iontů (například železa) vznikají jeho rozkladem vysoce reaktivní hydroxylové radikály (OH), které napadají obal i vnitřní strukturu bakterií i virů, čímž je likvidují [1]. Jako dezinfekční činidlo je účinný proti širokému spektru bakterií, proti virům i kvasinkám. Při delším expozičním čase je i sporicidní [2]. V současnosti je použití peroxidu vodíku poněkud kontroverzní. Existují recentní publikace, které jeho použití doporučují [1], jiné ho naopak zatracují [3].

Pokud se podíváme na jeho antiseptické působení, novější studie ukazují, že výplach rány peroxidem vodíku je méně efektivní v redukci ranných infekcí ve srovnání s jinými antiseptiky, jako například roztokem Betadine nebo i jen prostým roztokem Ringer laktátu [4]. Z tohoto hlediska tedy máme v současnosti lepší alternativy.

Hankin et al. ve své studii na psech potvrdil určité hemostatické účinky lokálně použitého peroxidu vodíku ve srovnání s prostým fyziologickým roztokem [5]. Mechanismus těchto účinků je nejasný a vysvětluje se různě: termálním poraněním konců kapilár exotermickým rozkladem peroxidu, spazmem kapilár, aktivací krevních destiček nebo uvolněním lipidových intimálních depozitů [1].

Stran účinků na hojení rány panují určité rozpaky. Existují studie, které podporují jeho možný příznivý efekt pro hojení, například stimulací uvolňování vaskulárního endoteliálního růstového faktoru [6]. Naopak jiné studie uvádějí jeho nepříznivý cytotoxický účinek, který hojení naopak brzdí [7,8].

Nejvážnějším rizikem použití peroxidu vodíku je možnost výskytu plynové embolie. V odborné literatuře jsou opakovaně uváděny kazuistiky popisující komplikace spojené s použitím peroxidu vodíku, někdy s katastrofickými následky [9,10]. Pouhý 1 ml 3% peroxidu vodíku uvolní 10 ml kyslíku. Pokud se dostane do cévního řečiště, již toto množství může vyvolat u dospělého člověka hemodynamickou instabilitu. U dítěte může způsobit srdeční zástavu [3]. V případě otevřeného foramen ovale přítomného u cca 25−30 % populace může dojít k proniknutí bublin do cerebrálního oběhu a ke vzniku cévní mozkové příhody [3]. Britská Medicines and Health Care Regulatory Agency v roce 2014 jako reakci na jednu z takových kazuistik publikovala bezpečnostní upozornění zakazující užití peroxidu k výplachům uzavřených prostor, hlubokých či rozsáhlých ran [11].

V našem případě výplach abscesové dutiny 20 ml 3% peroxidu vodíku v oblasti perinea způsobil srdeční zástavu s prokázanou plynovou plicní embolií. Kardiopulmonální resuscitace byla úspěšná, MR mozku neprokázala patologický nález. Pacient byl zhojen a propuštěn po týdnu hospitalizace bez následků. 

Závěr

Vzhledem k významným v odborné literatuře popisovaným rizikům a sporným a nedostatečně podloženým benefitům je možná čas se zamyslet, zda peroxid vodíku v chirurgii spíše raději nenahradit jiným antiseptikem. Námi v českém písemnictví je poprvé popisovaná kazuistika mladého muže, u kterého jsme po použití 20 ml 3% peroxidu vodíku k výplachu abscesové dutiny v oblasti perinea pozorovali srdeční zástavu a prokázali plicní plynovou embolii.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: ales.zatloukal@fno.cz


Zdroje
  1. Urban MV, Rath T, Radtke C. Hydrogen peroxide (H(2)O(2)): a review of its use in surgery. Wien Med Wochenschr. 2019;169(9-10):222−225. doi: 10.1007/s10354-017-0610-2. Epub 2017 Nov 16.
  2. McDonnel G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action and resistance. Clin Microbiol Rev. 1999;12(1):147−179. doi: 10.1128/CMR.12.1.147.
  3. Akuji MA, Chambers DJ. Hydrogen peroxi­de: more harm than good? Br J Anaesth. 2017;118(6):958–959. doi: 10.1093/bja/aex151.
  4. Roth B, Neuenschwander R, Brill F, et al. Effect of antiseptic irrigation on infection rates of traumatic soft tissue wounds: a longitudinal cohort study. J Wound Care. 2017;26:79−87.  doi: 10.12968/jowc.2017.26.3.79.
  5. Hankin FM, Campbell SE, Goldstein SA, et al. Hydrogen peroxide as a topical hemostatic agent. Clin Orthop Relat Res. 1984;186:244−248.
  6. Cho M, Hunt TK, Hussain MZ. Hydrogen peroxide stimulates macrophage vascular endothelial growth factor release. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;280:H2357−H63. doi: 10.1152/ajpheart.2001.280.5.
  7. Wilgus TA, Bergdall VK, Dipietro LA, et al. Hydrogen peroxide disrupts scarless fetal wound repair. Wound Repair Regen. 2005;13:513−519. doi: 10.1111/j.1067-1927.2005.00072.x.
  8. O’Toole EA, Goel M, Woodley DT. Hydrogen peroxide inhibits human keratinocyte migration. Dermatol Surg. 1996;22:525−529. doi: 10.1111/j.1524-4725.1996.tb00368.x.
  9. Donati S, Barthélémy A, Boussuges A, et al. Severe air embolism after surgical irrigation with hydrogen peroxide. Presse Med. 1999;28(4):173−175.
  10. Haller G, Faltin-Traub E, Faltin D, et al. Oxygen embolism after hydrogen peroxide irrigation of a vulvar abscess. Br J Anaesth. 2002;88(4):597−599. doi: 10.1093/bja/88.4.597.
  11. Medicines and Healthcare Regulatory Agency: Hydrogen peroxide: reminder of risk of gas embolism when used in surgery (2017) Available from: http://www.gov.uk/drug-safety-update/hydrogen-peroxide-reminder-of-risk-of-gas-embolism-when-used-in-surgery.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2021 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se