Úraz podtlakem v bazénu: etiologie, prevence a management


Swimming pool suction injury: etiology, profylaxis and management

Swimming pool suction injuries are unique and rare with a substantive risk of fatal consequences. Little children under the age of 8 are the most frequent victims with serious injuries. Drownings of different seriousness are also a usual part of accidents. The case of a 19 year old man trapped in the gluteal area by a unsecured suction drainage hole illustrates the uniqueness of this problem in an interesting way. Prophylactic arrangements are well known but the problem is with their strict application. Fatal causes excluding drowning include hypovolemic shock from the sudden redistribution of intersticial fluid and blood and also the evisceration of the bowel and other abdominal organs. Localised often bizarre and large swellings and sufusions can be treated nonoperatively in the vast majority of cases. For the prevention of these injuries it is important to inform the public and increase their awareness to these injuries. It is also crucial for the correct management of these injuries a deeper awareness of this issue and a sharing of experiences and solutions with other experts.

Key words:
vacuum – accident – entrapment – compartment syndrome


Autoři: J. Škach 1;  P. Kašák 2;  J. Šrám 2
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Krajská nemocnice Liberec a. s., přednosta: MUDr. P. Hromádka 1;  Traumatologicko-ortopedické centrum, Krajská nemocnice Liberec a. s. přednosta: MUDr. R. Lukáš, PhD 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 1, s. 34-38.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úraz podtlakem v bazénu je skupina specifických raritních poranĕní s velkým rizikem fatálních důsledků. Častĕjší obĕtí s častĕji vážnějšími důsledky jsou zejména malé dĕti. Při tomto druhu poranĕní dochází ve vĕtší či menší míře k tonutí postiženého. Případ 19-letého pacienta zachyceného v oblasti hýždí nezajištěným otvorem sací drenáže zajímavĕ ilustruje nĕkteré zvláštnosti této problematiky. Preventivní opatření jsou v současnosti již známá, problém bývá vĕtšinou s jejich důslednou aplikací. K fatálním příčinám patří kromĕ utonutí, hypovolemický šok z náhlé redistribuce tekutin třetího prostoru a eviscerace s devastací vnitřních orgánů. Lokalizované často bizardní a velké otoky a sufúze lze v naprosté vĕtšinĕ případů řešit konzervativnĕ. Pro prevenci je klíčové rozšíření informace o existenci těchto poranĕní do obecného povědomí. Pro jejich správný management je pak důležité prohlubování povědomí a sdílení zkušeností s řešením těchto raritních poranĕní v odborné veřejnosti.

Klíčová slova:
vakuum – nehoda – zachycení – kompartment syndrom

Úvod

Ačkoli je úraz podtlakem v bazénu v současnosti raritním poraněním, je pro svá specifika důležité být s tímto druhem poranění podrobněji obeznámen. V literatuře jsou dostupná jen kazuistická sdĕlení a strohé statistické přehledy zejména amerických nelékařských profesních organizací. Recentní tuzemská literatura se této problematice nevěnuje. Při hledání informací k našemu případu jsme se rozhodli tuto mezeru zaplnit. Etiologie těchto úrazů souvisí s nasávacím otvorem vody filtračního zařízení bazénu, brouzdaliště, vířivky nebo nasávacím otvorem vodní atrakce, jak tomu bylo i v případě našeho pacienta. Může se jednat o relativně banální podlitiny, ale i fatální případy eviscerace nebo hypovolemického šoku. Při jakémkoli zachycení jsou postižení vždy ohroženi utonutím. Rizika a následky jsou nejen z fyzikálního hlediska výrazně větší u dětí. U moderních bazénů jsou technickým řešením tato rizika snížena na minimum. Problém bývá s dříve postavenými bazény a tam, kde technická řešení umožní oběti nehody, aby je svou vlastní hloupostí nebo nezralostí „obelstila“, jak tomu bylo i v naší kazuistice.

Kazuistika

19letý muž s kamarády navštívil veřejné koupaliště, kde požil nezjištěné množství alkoholu. Záhy zjistil, že klíčkem od skřínky, který měl fixován k zápěstí, lze postupně povolit šrouby a odmontovat kryt nasávacího otvoru cirkulace pro jednu z vodních atrakcí. Otvor byl umístěn cca 50 cm pod hladinou bazénu a měl podlouhlý obdélníkový tvar. Po odmontování mřížovaného plastového víka došlo ihned k nasátí postiženého na otvor sacího drénu a jeho přichycení v oblasti hýždí. Obličej udržoval postižený, zachycený v této pozici, s vypětím sil na úrovni vodní hladiny a dle svědků se chvíli topil. Svépomocí ani s pomocí kamarádů se jej nedařilo urychleně vyprostit. Byl tedy zalarmován plavčík, který duchapřítomně přiběhl se šnorchlem a zajistil jím postiženému dýchací cesty. Obratem odběhl k hlavnímu bezpečnostnímu vypínači atrakcí. Po vypnutí čerpadla se podařilo postiženého již poměrně dobře vyprostit a neprodleně povolat záchrannou službu.

Po příjezdu záchranné služby byly pacientovi zavedeny 2 periferní žilní vstupy, podána analgetika, kyslík maskou a byl aktivně zahříván. Objektivně dominovalo elastické lividní zduření nad levou hýždí a rozsáhlá podlitina přes celé hýždě a přilehlé oblasti (Obr. 1, 2). Pacient se jevil vyčerpaný a otřesený. Byl transportován na příjmovou ambulanci traumacentra vzhledem k dojezdovému času a spádu. Zde byl pacient v mírné hypotenzi 85/55, pulz 101/min, bez alterace vědomí, SpO2 bez O2 89 %, s O2 100 %.

Obr. 1: Rozsáhlá podlitina (“cucflek“) v oblasti hýždě s elastickou rezistencí vlevo
Fig. 1: Large sufusion (“lovebite“) of gluteal area with elastic swelling
Obr. 1. Obr. 1: Rozsáhlá podlitina (“cucflek“) v oblasti hýždě s elastickou rezistencí vlevo Fig. 1: Large sufusion (“lovebite“) of gluteal area with elastic swelling

Obr. 2: Rozsáhlá podlitina (“cucflek“) v oblasti hýždě s elastickou rezistencí vlevo
Fig. 2: Large sufusion (“lovebite“) of gluteal area with elastic swelling
Obr. 2. Obr. 2: Rozsáhlá podlitina (“cucflek“) v oblasti hýždě s elastickou rezistencí vlevo Fig. 2: Large sufusion (“lovebite“) of gluteal area with elastic swelling

Vstupní laboratoř výběrově: leukocyty 13,7 10⁹/l, hemoglobin 102 g/l, osmolarita 296 mmol/kg, myoglobin 2052 µg/l, laktát 7,74 mmol/l. Ostatní laboratorní vyšetření − základní minerály, jaterní testy, krevní obraz, koagulace − neprokázala větší patologii.

Vstupně byla v krátké době provedena vyšetření skeletu RTG, měkkých tkání sonograficky a pro mírné krvácení z konečníku též akutní sigmoideoskopie.

Skiagram LS páteře, pánve, srdce a plic: skelet v provedených projekcích bez přesvědčivých traumatických změn. Normální nález na plicích a srdci.

UZ malé pánve a měkkých tkání hýždí: lze vyloučit větší množství volné tekutiny v malé pánvi. V oblasti viditelných hematomů na obou hýždích je difúzně výrazně prosáklé podkoží, větší ohraničená tekutinová kolekce ve vyšetřitelné oblasti neprokázána.

Sigmoideoskopie pomocí terapeutického gastroskopu: Postupováno pomalu jen pomocí hydrocolon bez insuflace až do 30 cm zavedení do sigmatu. Podtlakem je poškozeno necelých 10 cm rekta kontinuálně od sfinkterů, sufuze a petechie, trhlina není přítomna. Tkáně jsou vitální. Fotodokumentace (Obr. 3, 4). Těžké podtlakové poškození vnitřních i zevních hemoroidů, jsou výrazně zvětšené, hemoragické, při vyšetření per rektum výrazně bolestivé, velmi pravděpodobný zdroj krvácení, toho času nekrvácející. Vedlejší nález roupy.

Obr. 3: Sigmoideoskopie s prokrvácenými hemoroidy a ascaridou
Fig. 3: Sigmoideoscopy with haemmatose haemmoroids and pinworm
Obr. 3. Obr. 3: Sigmoideoskopie s prokrvácenými hemoroidy a ascaridou Fig. 3: Sigmoideoscopy with haemmatose haemmoroids and pinworm

Obr. 4: Sigmoideoskopie s prokrvácenými hemoroidy a ascaridou
Fig. 4: Sigmoideoscopy with haemmatose haemmoroids and pinworm
Obr. 4. Obr. 4: Sigmoideoskopie s prokrvácenými hemoroidy a ascaridou Fig. 4: Sigmoideoscopy with haemmatose haemmoroids and pinworm

Pacient byl přijat k observaci na JIP, kde pozvolna v následujících dnech regreduje otok v oblasti konečníku a zduření nad levou hýždí.

Po přijetí na JIP nasazena terapie: Vermox 1. dávka, Detralex tbl. 2-2-2, Salofalk čípky − střídavě s Ornidazolem čípky na noc, analgetika (metamizol), enoxaparin, profylakticky antibiotika (amoxicilin/klavulonát).

Další laboratorní kontroly byly již opakovaně a stacionárně s výsledkem: leukocyty 5,3 10⁹/l, hemoglobin 83 g/l bez nutnosti podání krevních derivátů. Pacient byl po celou dobu bez teploty. 5. den byl pacient v pořádku přeložen k dokončení observace na standardní oddělení chirurgie dle místa bydliště.

Diskuze

Nejběžnější příčinou úrazu podtlakem bývá odmontovaný nebo chybějící kryt, který chrání ústí nasávacího otvoru filtrace. Při přisátí části těla postiženého dojde k utěsnění systému a pumpa vytvoří v odsávacím drénu vakuum. Narůstající podíl atrakcí s velmi výkonnými čerpadly, jako například zařízení na umělé vlny, dále přispívá k větší pravděpodobnosti fatálních a těžce devastujících příhod. K incidentům dochází jak v soukromých, tak veřejných institucích. Z evidovaných statistik vyplývá, že většina (77 %) obětí je ve věku pod 15 let s mediánem kolem 9 let. To bývá přičítáno na vrub větší hravosti a zvědavosti této věkové skupiny [1,2,3].

Například v USA mezi roky 1985 a 2004 zemřelo z důvodu přisátí k filtračnímu drénu nejméně 33 dětí převážně utonutím a dalších mnoho desítek bylo vážně zraněno [4].

V roce 2004 v důsledku úmrtí 7leté vnučky státního návladního vznikl federální zákon, který nesl její jméno a vešel v platnost 19. 12. 2007 (Virginia Graeme Baker Pool and Spa Safety Act). Všechna veřejná koupací zařízení v USA jsou od 19. 12. 2008 povinna řídit se a být vybavena dle tohoto zákona. Podle definice americké asociace APSP se dělí zachycení do cirkulace bazénu na 5 typů [5].

1) Přisátí těla (Entrapment)

Přisátí nejčastěji způsobí utonutí. Přidržení oběti s obličejem pod vodní hladinou nebo těsně v její úrovni s postupným vyčerpáním oběti bojem o nadechnutí, které vede bez časné pomoci k utonutí. Při včasném zásahu vyvázne oběť minimálně s bolestivým otokem a podlitinou různého stupně a závažnosti na přiléhající části těla. Do tohoto typu zachycení se počítá i přisátí v oblasti větší plochy končetiny, jako jsou stehno, lýtko a rameno [6].

2) Zachycení končetiny

Při zachycení a nasátí končetiny dochází promptně k jejímu otoku. Dílem se tak děje na vrub sufuzím a dílem na redistribuci tekutin z třetího prostoru. Takto náhle vzniklé krvácení do měkkých tkání, disequilibrium vnitřního prostředí a přesun intersticiální tekutiny vede až k hypovolemickému šoku a následně až k úmrtí. Ihama při pitvě 38letého muže, který se zachytil celou pravou horní končetinou do sacího otvoru, prokázal nárůst objemu o 40 % oproti levé nepostižené končetině. Váhový rozdíl preparátů byl pak 2,1 kg. Taková byla prudká krevní ztráta a ztráta tělesných tekutin [7]. Pro velký otok bývá někdy nutné oběť vyprostit chirurgicky. V dalším bezprostředním managementu v péči o postiženou končetinu je zpravidla nutné řešit končetinový kompartment syndrom dle obecně platných pravidel. V případě rozsáhlého devastačního poranění může být život zachraňujícím výkonem i časná amputace končetiny [8]. Při každém větším otoku, který vznikl podtlakem, je prakticky vhodné přistupovat k pacientovi léčebně jako k pacientovi s popáleninou. Takto myšleno nejen stran sterilního krytí puchýřů a exkoriací a analgezie, ale zejména aktivní, rychlé a dostatečné infuzní terapie. Tento imperativ je ještě mnohem zásadnější u dětí, kde dochází k poměrně většímu disequilibriu vnitřního prostředí. Opožděné zahájení infuzní terapie může mít v těchto případech i fatální důsledky.

3) Eviscerace (Disembowelment)

Podtlak působící v oblasti řitního otvoru se přenáší na stěnu konečníku, ten částečně vyhřezává, následně se jeho stěna trhá (prakticky vždy na přechodu peritonealizovaného úseku v nepertionealizovaný) a přes trhlinu eviscerují všechny kličky tenkého střeva eventuálně i další orgány [9,10,11]. Podtlak se dále přenáší na závěs tenkého střeva a dochází k avulzi mezenteria. Nastává velké krvácení, které je potencováno podtlakem, a během krátké doby dochází k rozvoji hemoragického šoku. Známý je případ šestileté holčičky z Minneapolis z roku 2007, která zemřela na následky kompletní eviscerace a avulze střeva a jejíž vnitřnosti našel otec až ve vzdáleném filtru. Gomez popsal i případ eviscerace přes roztrženou hráz [12]. S vyšší pravděpodobností zde může také dojít k prolapsu pánevního dna, tzv. hedrocele. Pokud se podaří postiženého z eviscerací zachránit, někdy i s nutností opakovaných operací a orgánových transplantací, končí stav vyvedením umělého střevního vývodu, syndromem krátkého střeva a nutností dlouhodobé parenterální výživy („syndrom z vyvržení“) [13]. Tomuto zranění nezabrání sebelepší koupací oděv. Vzhledem k tomu, že k evisceraci může v závislosti na velikosti, věku a pohlaví oběti dojít ve velmi krátkém okamžiku (0,25–1,86 sekundy) a reakční čas SVRS (safety vacuum release system) je dle analýzy prof. Jachece (The Pool Safety Council) od 0,5 do 4 sekund, může tento systém pomoci při vyproštění, zmírní dopady, ale riziko vážného poranění ani tento bezpečností systém neeliminuje [14]. Přímou úměru mezi rychlostí vzniku a rozsahem devastace lze pozorovat například při superraritních poraněních implozí [15].

4) Mechanické zachycení

Postižený se zachytí šperkem, oděvem nebo jinak mechanicky v ústí výpusti. Do tohoto zachycení se podle definice započítává i zachycení akrálními částmi těla. To v praxi znamená zachycení zejména prstů rukou a nohou. Tomuto způsobu zachycení lze předcházet jen vhodnou konstrukcí krytu výpusti a odložením všech šperků před začátkem koupání.

5) Zachycení vlasů (Entanglement)

Specifickým zachycením je zachycení vlasů. Může se jednat o ekvivalent mechanického zachycení. Vlasy se nejčastěji zamotají navzájem, pokud jsou dlouhé a projdou otvory v krytce drénu. Pokud ale dojde k utěsnění otvoru a vytvoření vakua, hrozí decolement hlavy jako ekvivalent skalpace a vytvoření rozsáhlého hematomu pod uvolněnou aponeurózou. Riziko utonutí je při tomto zachycení extrémně velké. Dostatečnou prevencí je koupací čepice.

Úrazům podtlakem v bazénu lze předcházet řadou preventivních opatření, která lze didakticky rozdělit na aktivní a pasivní nebo na primární, sekundární a terciální. Zásadní praktický dopad mají některá z nich.

Prevenci úrazů v bazénu se na národních úrovních věnovala řada více nebo méně závazných dokumentů a doporučení. Z těch zásadnějších jmenujme například: Managing Health and Safety in Swimming Pools – HSE Books UK, 1999; KOK – Richtlinien für Bäderbau D, 2002; ASME A 112.19.17 American society of mechanical enginners 2002; NSF + ANSI + 50:2007 Circulation system components and related materials for swimming pools, spas, hot tubs nebo již zmiňovaný Virginia Graeme Baker Pool and Spa Safety Act 2007.

V současnosti se v ČR výstavba nových bazénů řídí Českou technickou normou (ČSN – EN 13451-3:2011 + A1:2013) Vybavení plaveckých bazénů – Část 3: Další specifické bezpečnostní požadavky a zkušební metody pro vtoky a odtoky vody a vodní atrakce z května 2014, která je překladem evropské normy a nahradila normu z května 2012.

Ve veřejných institucích je nutností vyškolený a s touto problematickou dobře obeznámený, permanentně přítomný profesionální dohled (plavčík). Velmi osvědčený je tzv. buddy systém ve dvojicích. Zcela nedostatečné jsou informace návštěvníkům o riziku těchto poranění. Zvýšení obecného povědomí o existenci těchto poranění je dosud velkou mezerou v prevenci.

V případě zachycení postiženého je nutno počítat s vyčerpáním, rozrušením, podchlazením a možností menších aspirací, a to i v objektivně banálnějších případech. Urychlené vyproštění s důrazem na zajištění dýchání je klíčovým momentem, který může být hranicí mezi banálním zraněním a katastrofou. Po vyproštění následuje standardní laický postup protišokových opatření (teplo, klid…). Po příjezdu záchranné služby je třeba ihned zajistit jednu nebo dvě žilní linky dle rozsahu poranění. V případě tonutí probíhá standardní resuscitace. Transport do nemocnice jako u každého tonoucího probíhá za pomoci izolační fólie a aktivního zahřívání termosáčky (lavatherm). Vyhřezlé orgány se nereponují, ale jen sterilně kryjí.

Při příjezdu do nemocnice je ihned stanoven bed-side hemoglobin i u kardiopulmonálně stabilních pacientů a mají být provedeny standardní odběry krve jako při potenciálně těžkém úrazu.

Při vyhřezlém konečníku se lze pokusit o jeho repozici bez celkové narkózy hned při příjmu. Následuje panel vstupních vyšetření s vyloučením volné tekutiny břišní (UZ), nativní rtg snímek břicha a plic k vyloučení pneumoperitonea a aspirace. V případě vyloučení těchto patologií je vhodné provést šetrnou sigmoideoskopii nebo nálev konečníku vodním kontrastem k vyloučení perforace střeva.

Při perforaci se lze pokusit o primární suturu a výkon doplnit vždy vyšitím odlehčující sigmoideostomie. Stomii nutno zvážit i při rozsáhlé laceraci nebo ischemii sliznice z decollementu od muskulární vrstvy stěny střeva. Při menším postižení je možno pokračovat standardními konzervativními postupy.

V případě naší kazuistiky se postupovalo na všech úrovních ošetření intuitivně správně i přesto, že bylo ošetření tohoto typu poranění pro všechny zúčastněné premiérou.

V případě eviscerace je nutná operační revize z laparotomie. Cílem celkového snažení je zachovat maximální možnou délku střeva. Operatér by měl resekovat jen opravdu jasně avitální část střeva. Některá pracoviště pro stanovení viability střeva používají fluorescenční metody nebo pulzní oxymetrii. Stejně jako u vaskulárních postižení by měla být maximálně využívána možnost second look laparotomie za 1−2 dny, eventuálně opakovaná před definitivním uzávěrem břišní stěny. V tomto poúrazovém období jsou podávány vazodilatační infuze (pentoxifyllinum, aprostadilum, dopamin) s maximálním úsilím zachránit co největší část střeva, která měla při primárním ošetření spornou vitalitu a předejít vzniku syndromu krátkého střeva se všemi jeho důsledky [13,14,17,18,19].

Při zachycení jinou částí těla je primárně nutné rozlišit decollement s kolekcí od otoku a difuzního prokrvácení měkkých tkání. Decollement je indikováno k akutní či odložené revizi a drenáži. Při jeho vyloučení možno postupovat opět konzervativně. Možnou výjimkou je rozsáhlý otok a prokrvácení končetiny, kdy je nutno počítat s možným rozvojem kompartment syndromu a jeho intervencí [8]. Na tomto místě nutno připomenout důslednou tekutinovou resuscitaci při rozsáhlém otoku či prokrvácení jako klíčový moment ošetření.

Závěr

Úrazy v bazénu podtlakem jsou raritní traumata s potenciálnĕ fatálními důsledky. Dramatičtĕjší průbĕh a následky jsou známy u dĕtí. Management těchto poranĕní by mĕl vždy iniciálnĕ kopírovat management pacienta při tonutí, doplnĕný o důraznou a včasnou infuzní terapii, adekvátní ztrátám tekutin do třetího prostoru.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jiří Škach

Chirurgické centrum,

Krajská nemocnice Liberec a.s.

Husova 10

460 01 Liberec

e-mail: jiri.skach@nemlib.cz


Zdroje

1. Centers for Disease Control. Suction-drain injury in a public fading pool-North Carolina 1991. JAMA 1992;267:2868.

2. Davison A, Puntis JWL. Awareness of swimming pool suction injury among tour operators. Arch Dis Child 2003;88:584−6.

3. Valletta E, Zampieri N, Fornaro M, et al. Transanal intestinal evisceration from swimming pool skimmer suction: a spur to prevention. Acta Paediatr 2007;96:1376−7.

4. Gibson K. 2008−2012 Report Circulation/Suction Entrapments Associated with Pools, Spas, and Whirlpool Bathtubes, Report. U.S. Consumer Product Safety Commission 2013.

5. ANSI/APSP-7 2006, American National Standard for Suction Entrapment Avoidance in Swimming Pools, Wading Pools, Spas, Hot Tubs, and Catch Basins, p. viii.

6. Furter M, Germerott T, Thali MJ. Spa-drain entrapment complicated by suspicious of nonaccidental trauma and epilepsy onset. Pediatrics 2011;128:e1008−12.

7. Ihama Y, Ninomiya K, Noguchi M, Fuke C, Niki H, et al. An autopsy case of suction injury. Leg Med 2010;12:188−91.

8. Cosker T, Gupta S, Tayton K. Compartment syndrome caused by suction. Injury 2004; 35:1194−5.

9. Cain WS, Howell CG, Zigler MM, Finley AJ, Asch MJ, et al. Rectosigmoid perforation and intestinal evisceration from transanal suction. J Pediatr Surg 1983;18:10−13.

10. Hultman CS, Morgan R. Transanal intestinal evisceration following suction from an uncovered pool drain: case report. J Trauma 1994;37:843−7.

11. Ravikumar R, Robb A, Jawaheer G. Small bowel evisceration through the rectum in childhood. J Pediatr Surg 2008;43:562−3.

12. Gomez-Juares M, Casclaes P, Garcia-Olmo D. Complete evisceration of the small intestine through a perineal wound as a result of suction at a wading pool. J Trauma 2001; 51:398−9.

13. Bronkhorst MW, Wilde JC, Hamming JF, Heiji HA. Anorectal impalement in a pediatric patient with transanal evisceration of small bowel. J Pediatr Surg 2007;42:e23−e25.

14. Morris AM, Setty SP, Standage BA, Hansen PD. Acute transanal evisceration of the small bowel: report of a case and review of the literature. Dis Colon. Rectum 2003;46:1280−3.

15. Levy M, Goldberg I, Frisch E, Meir I, Schifmann H, et al. Severe “suction injury“ due to implosion of an underwater camera casing: mechanism of injury. J Trauma 1981;21:167−9.

16. U.S. Consumer product safety commission: Guidelines for entrapment hazards: Making pools nad spas safer 03/2005.

17. Juern J, Schmeling D, Feltis B. Transanal fading pool suction-drain injury resulting in complete evisceration of the small intestine: case report and review of the literature. J Pediatr Surg 2010;45:E1−3

18. Plagata EM, Bitman KL. Traumatic evisceration of intestinal loops through the anus. Ann Emerg Med 1982;11:102−4.

19. Price NR, Soundappan VS, Sparnon AL, Cass DT. Swimming pool filter-induced transrectal evisceration in children: Australian experience. Lessons from Practice 2010;192:534−6.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2015 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×