Jaterní a plicní metastázy kolorektálního karcinomu – zkušenosti Chirurgické kliniky FN v Plzni


Liver and pulmonary metastases of the colorectal carcinoma – the experience of the Department of Surgery, University Hospital in Pilsen

Introduction:
Liver and pulmonary metastases of the colorectal carcinoma develop in about 20–70%, resp. in 10–22% patients with the colorectal carcinoma. Their treatment is still a matter of discussion. The aim of our study was to evaluate the results of surgical treatment as a part of the multimodal approach.

Material and methods:
30 patients with liver and pulmonary colorectal metastases were operated on between 2002 and 4/2013. The average age was 62.8 ± 10.7 years. 19 patients had metachronous and 11 synchronous metastases. The liver metastases preceded pulmonary in 14 cases, and vice versa in 5 patients. Both types of metastases developed in seven patients simultaneously. Liver resection was performed in 23, radiofrequency ablation (RFA) in 7 patients. Laser pulmonary metastasectomy was performed in 15, pulmonary resection in 14 and RFA in one patient. The liver procedure preceded pulmonary in 25 patients. 73.3% patients had adjuvant oncological treatment.

Results:
30 days mortality rate was 3.3% (N=1) for the actinomycotic sepsis complicated with MRSA infection. Morbidity rate was 10%. Recurrence of liver metastases developed in 6 patients. RFA was performed in all patients. The median of overall and disease free survival was 6.9, resp. 1.1 years.

Conclusion:
Surgical treatment as a part of the multimodal treatment is the only radical treatment for patients with liver and pulmonary metastases. It offers good long-term results.

Key words:
liver and pulmonary metastases of the colorectal carcinoma – surgical treatment


Autoři: V. Třeška ;  J. Vodička ;  V. Špidlen ;  T. Skalický ;  J. Fichtl ;  V. Šimánek ;  J. Šafránek ;  A. Sutnar ;  J. Brůha
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN a LFUK v Plzni, přednosta: Prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 9, s. 488-493.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Jaterní a plicní metastázy kolorektálního karcinomu se vyvinou přibližně u 20–70 %, resp. u 10–22% nemocných s kolorektálním karcinomem. Otázka jejich optimální léčby je stále předmětem mnoha diskuzí. Cílem práce proto bylo zhodnocení výsledků chirurgické léčby v rámci multimodálního léčebného postupu.

Materiál a metodika:
V letech 2002–4/2013 jsme řešili celkem 30 nemocných s oběma typy metastáz kolorektálního karcinomu. Průměrný věk nemocných byl 62,8 ± 10,7 roku. U 19 nemocných se jednalo o metachronní a u 11 pak o synchronní metastázy. U metachronních metastáz předcházely jaterní metastázy ve 14 případech plicním a plicní metastázy pak byly diagnostikovány před jaterními u 5 nemocných. U sedmi nemocných se oba typy metastáz vyskytly současně. Jaterní resekci jsme provedli u 23, radiofrekvenční ablaci (RFA) u 7 nemocných. U 15 nemocných s plicními metastázami byla provedena laserová metastasektomie, u 14 pak plicní resekce a u jednoho nemocného RFA ložisek. U 25 nemocných jaterní výkon předcházel výkonu plicnímu. 73,3 % nemocných mělo následnou adjuvantní onkologickou léčbu.

Výsledky:
Do 30 dní po operaci zemřel 1 nemocný (3,3 %) na aktinomykotickou sepsi komplikovanou infekcí methicillin rezistentním stafylokokem. Morbidita souboru činila 10 % K recidivě metastáz v játrech došlo u 6 nemocných, u všech byla provedena RFA. Medián celkového a bezpříznakového přežívání nemocných po primární operaci metastáz byl 6,9, resp. 1,1 roku.

Závěr:
Chirurgická léčba je jedinou alternativou v rámci multimodální léčby nemocných s jaterními a plicními metastázami kolorektálního původu, která nabízí nemocným dobré dlouhodobé výsledky.

Klíčová slova:
jaterní a plicní metastázy kolorektálního karcinomu – chirurgická léčba

Úvod

Synchronní a metachronní metastázy kolorektálního karcinomu jsou diagnostikovány u 60–70 % nemocných. Nejčastější jejich lokalizací jsou právě játra (ve 20 až 70 %) a plíce (v 10–20 %) – 1, 2. Radikální chirurgická léčba jaterních i plicních metastáz kolorektálního původu je dnes nezpochybnitelnou metodou v rámci multimodální onkochirurgické léčby, nabízející nemocným kvalitní dlouhodobé přežívání. 5leté celkové přežívání po resekci jater ve spojení s onkologickou léčbou se dnes v řadě studií pohybuje mezi 35–58 % [3,4] a u plic pak mezi 21–43 % [5,6]. Samotná onkologická léčba pak přináší minimální efekt s 5letým celkovým přežíváním jen v 0,4–4 % nemocných. Obecné pravidlo chirurgické léčby u metastazujícího kolorektálního karcinomu je radikální resekce všech chirurgicky řešitelných metastáz. To platí rovněž pro jaterní a plicní metastázy, ať již diagnostikované současně, nebo v různém časovém intervalu po sobě. Nicméně stále zůstává řada otázek v oblasti léčby nemocných s jaterními a plicními metastázami kolorektálního původu nedořešených především z hlediska optimalizace výběru nemocných k resekční léčbě. Studie navazuje na naši práci publikovanou před 3 lety [7] a snaží se o zhodnocení dlouhodobějších výsledků onkochirurgických postupů při řešení jaterních a plicních metastáz kolorektálního karcinomu.

Materiál a metodika

V letech 2002 až 4/2013 jsme řešili celkem 30 nemocných s jaterními (JMKRK) a plicními metastázami (PMKRK) kolorektálního karcinomu. Jednalo se o 20 mužů a 10 žen průměrného věku 62,8 ± 10,7 roku (32–75 let). Primárním nádorem byl ve 13 případech karcinom rekta, v 9 karcinom rektosigmatu a v 8 případech se jednalo o karcinom tračníku. U 19 nemocných šlo o metachronní a u 11 pak o synchronní metastázy ve vztahu k primárnímu nádoru. U metachronních metastáz předcházely JMKRK ve 14 případech PMKRK a PMKRK pak byly diagnostikovány před JMKRK u 5 nemocných. Metachronní metastázy byly diagnostikovány v intervalu 10 měsíců – 5,6 roku po operaci primárního nádoru. U sedmi nemocných se JMKRK a PMKRK vyskytly současně. U 23 nemocných byl interval mezi výskytem obou typů metastáz 1 měsíc – 4 roky.

Léčebná strategie u každého nemocného byla zvolena multioborovým onkochirurgickým týmem. U současného výskytu obou typů metastáz jsme nejprve volili operaci JMKRK a poté v intervalu 14–60 dní operaci plic. Velkou jaterní resekci (> 3 jaterní segmenty) jsme provedli u 13 nemocných, malou resekci u 10 nemocných, RFA u 7 nemocných. U 15 nemocných s PMKRK jsme provedli laserovou metastasektomii, u 12 klínovitou resekci, nebo segmentektomii, 2krát lobektomii a 1krát RFA navigovanou výpočetní tomografií. Osm nemocných mělo bilobární PMKRK, kdy jsme v jedné době nejprve provedli sanaci ložisek v jednom plicním křídle a v intervalu 14 dní – 1 měsíce pak výkon na druhém plicním křídle. 22 (73,3 %) nemocných mělo následnou adjuvantní chemoterapii po posledním primárním výkonu pro metastatický proces (nejčastěji FOLFOX, nebo kombinaci FOLFOX s cílenou biologickou léčbou), 8 nemocných nebylo dále onkologicky léčeno – Tab. 1.

Tab. 1. Soubor nemocných (2002–4/2013) s jaterními a plicními metastázami kolorektálního původu Tab. 1: Group of patients (2002–4/2013)with liver and pulmonary colorectal metastases
Soubor nemocných (2002–4/2013) s jaterními a plicními metastázami kolorektálního původu
Tab. 1: Group of patients (2002–4/2013)with liver and pulmonary colorectal metastases

Statistická analýza byla provedena s užitím SW SAS (SAS Institute Inc., USA). Pro měřené parametry v celém souboru a v jednotlivých skupinách byly počítány základní statistické údaje jako průměr, směrodatná odchylka, rozptyl, medián, minimum, maximum. Analýza celkového přežití a času do progrese byla zpracována užitím Kaplan - Meierové analýzy přežití a Coxova regresního modelu. Rozdíly v přežití mezi zkoumanými skupinami byly testovány pomocí tzv. Log-rank testu.

Výsledky

Do 30 dní po operaci exitoval jeden nemocný (3,3 %) po torakotomii na aktinomykotickou sepsi komplikovanou infekcí methicillin rezistentním stafylokokem. U tří nemocných došlo k pooperační komplikaci (10 %). Jedenkrát se jednalo o výše popsanou sepsi, dvakrát o absces jater po RFA. K recidivě metastatického procesu v jaterním parenchymu došlo u 6 nemocných v intervalu 12–27 měsíců po operaci pro JMKRK. U všech nemocných jsme provedli RFA jater jako sekundární výkon otevřenou nebo transkutánní cestou. U jednoho nemocného jsme pro recidivu JMKRK využili RFA 4 krát po sobě v intervalu 30 měsíců od primární operace jater.

Celkové přežívání od primární operace metastáz bez ohledu na to, zda první byly řešeny JMKRK, nebo PMKRK bylo 4,6 ± 1,8 roku, s mediánem přežití 6,9 let (Graf 1). Pokud byl primární operací jaterní výkon (resekce, RFA) pak 1 a 3 roky po operaci přežívalo 93,1 % a 74,8 % nemocných s průměrem přežití 3,1 ± 1,8 roku (Graf 2). Vzhledem k malému počtu nemocných (N=5), u kterých byla primárním výkonem plicní operace a sekundárním jaterní, jsme celkové přežívání nehodnotili. 1 a 3leté bezpříznakové přežívání celé skupiny nemocných opět bez ohledu na to, zda primárním výkonem byla jaterní nebo plicní operace, bylo 53,3, resp. 6,7 %. (Graf 3). U nemocných, kde primárním výkonem byla jaterní operace, bylo 1 a 3leté bezpříznakové přežívání 83,3 a 39,4 % s průměrem 3,1 ± 1,8 roku (Graf 4).

Celkové přežívání nemocných od primární operace metastáz
Graph 1:Overall survival after the primary surgery of metastases
Graf 1. Celkové přežívání nemocných od primární operace metastáz Graph 1:Overall survival after the primary surgery of metastases

Celkové přežívání nemocných od primární operace jater
Graph 2:Overall survival after the primary liver surgery
Graf 2. Celkové přežívání nemocných od primární operace jater Graph 2:Overall survival after the primary liver surgery

Bezpříznakové přežívání celé skupiny nemocných
Graph 3: Disease free survival of the whole patient group
Graf 3. Bezpříznakové přežívání celé skupiny nemocných Graph 3: Disease free survival of the whole patient group

Bezpříznakové přežívání nemocných po jaterním výkonu
Graph 4: Disease free survival after the liver surgery
Graf 4. Bezpříznakové přežívání nemocných po jaterním výkonu Graph 4: Disease free survival after the liver surgery

Diskuze

U 50–70 % nemocných s kolorektálním karcinomem se v různém časovém období vyvine metastatický proces. Nejčastěji dochází ke vzniku JMKRK (ve 20–70 %) a PMKRK (v 10–22 %) – 8,9. Dnes není pochyb o tom, že jedinou účinnou léčbou jak JMKRK, tak PMKRK je chirurgická operace, doplněná v řadě případů termoablačními, či dalšími metodami v rámci multimodálního onkochirurgického přístupu. Pětileté přežívání nemocných s JMKRK po radikální chirurgické léčbě se v současnosti pohybuje mezi 35–58 % a u PMKRK pak mezi 21–43 % [10,11,12]. Nicméně jen 15–25 % nemocných s JMKRK a 50 % nemocných s PMKRK je primárně operovatelných.

Ještě donedávna převládal názor, že přítomnost metastáz kolorektálního karcinomu ve více systémech v organismu je znakem generalizace nádoru a nemocní byli léčeni onkologickou nebo v nejzazším případě jen symptomatickou léčbou. V současnosti platí jednoznačné pravidlo z hlediska resekability metastatického procesu. Pokud celkový stav nemocného umožňuje radikální chirurgické odstranění metastáz buď v rámci jednoho nebo víceetapových výkonů, pak největší profit pro nemocného má jaterní resekce, event. doplněná dalšími metodami (RFA, ireverzibilní elektroporace, mikrovlnná ablace). To platí i pro aktivní chirurgický postup u JMKRK se synchronními nebo metachronními PMKRK, či pro PMKRK, které předcházejí vzniku JMKRK. Pokud jde o synchronní JMKRK a PMKRK pak obyčejně operujeme v souladu s literárními údaji [13,14] nejprve JMKRK a v odstupu dvou a více týdnů (v závislosti na rekonvalescenci nemocného po první operaci) pak PMKRK. Jiné skupiny [15,16] pak upřednostňují z obavy o resekabilitu procesu nejprve operovat pokročilejší proces. Otázka operací obou orgánů v jedné době není stále dořešena a existují na ni protichůdné názory. Nicméně převládají názory o postupné, etapové operaci, tak jak ji uvádíme výše. Simultánní resekce je považována za rizikovou a dokonce vedoucí k šíření nádorového procesu při nadměrné operační zátěži organismu, která je spojena se snížením jeho imunitní odpovědi [17].

Pokud jde o chirurgicky řešitelné metastázy v obou jaterních lalocích s nedostatečným zbytkovým objemem jater po jejich odstranění (FRLV – future remnant liver volume), pak je vhodné provést odstranění PMKRK a v další etapě odstranit JMKRK z levého laloku s následnou embolizací pravé větve portální žíly a s odstupem 4–6 týdnů po nárůstu levého laloku jater dokončit pravostrannou hepatektomii. Nicméně tzv. etapových způsobů v oblasti řešení JMKRK je více. Jedná se o chemo-bioterapeutický downsizing s následnou resekcí a/nebo RFA, mikrovlnnou ablací jaterních ložisek, či využítí metody ireverzibilní elektroporace [18]. I když dlouhodobé přežívání těchto nemocných po tzv. „rescue“ terapii je nižší v porovnání s primárně resekabilními JMKRK, pak je přesto velmi významné (36 % versus 71 % u JMKRK a 23 % versus 72 % pro PMKRK)

Výsledky operací pro JMKRK a PMKRK závisejí na řadě faktorů. Jedná se o celkový objem JMKRK a PMKRK a jejich počet, nutnost užití „rescue“ terapie, radikalitu resekce (R0), invazi nádoru do cévních struktur, hladiny karcinoembryonálního antigenu, které jsou zásadními faktory pro dlouhodobou prognózu nemocných. Uvádí se rovněž, že nemocní s primárními PMKRK a sekundárními JMKRK mají horší dlouhodobou prognózu. Možným vysvětlením je faktor jaterního filtru nádorových buněk. Pokud se jako první objeví PMKRK, pak to obecně znamená jakési hematogenní obejití jaterního filtru s možnou generalizací do ostatních orgánů [19]. Proto metastazující karcinomy dolního rekta mohou být spojeny s horší prognózou nemocných. Nicméně výsledky radikální chirurgické léčby u nemocných s JMKRK a PMKRK jsou obecně velmi kvalitní. Literární údaje uvádějí průměrné 5leté přežívání u 40 % nemocných [20, 21], některé pak i významně vyšší – 61 % [22], tomu odpovídají i naše výsledky.

Otázka neoadjuvantní onkologické léčby u primárně resekabilních JMKRK a PMKRK není zcela vyřešena [23]. Na našem pracovišti volíme včasný radikální chirurgický postup pro primární operaci metastáz a druhý výkon se snažíme provést v co nejkratším intervalu po prvním. Po zhojení nemocného je pak ve většině případů pod vedením onkologa dále podávána chemoterapie často spojená s cílenou biologickou léčbou. Otázka zařazení adjuvantní cílené biologické léčby (na základě výsledků K-ras antigenu) je stále předmětem diskuzí [24,25] a bude nepochybně nutná velká randomizovaná studie k vytvoření doporučeného postupu.

Opakované operace nebo RFA při recidivě procesu na játrech a plicích jsou jedinou možnou metodou prodlužující signifikantně přežívání nemocných a pokud je to možné, mají být provedeny. Dnes nepředstavují větší zátěž pro nemocného v porovnání s primárními operacemi pro metastatický proces a rovněž jejich dlouhodobé výsledky jsou prakticky stejné jako po primárních operacích.

Závěr

Radikální chirurgický přístup v rámci multimodálních onkochirurgických postupů u nemocných s JMKRK a PMKRK je jedinou možnou léčebnou alternativou, jak nemocným prodloužit kvalitní život. Naše strategie u synchronních metastáz spočívá nejprve v operaci JMKRK a poté v operaci PMKRK. Z hlediska jaterních výkonů volíme, pokud je to možné, tkáň šetřící výkony s využitím termoablačních technik. U PMKRK je výhodná laserová metastasektomie nebo klínovité resekce. Nicméně v problematice řešení jaterních a plicních metastáz kolorektálního původu zůstává řada nedořešených otázek, kterými jsou především u synchronních metastáz posloupnost výkonu na jednotlivých orgánech, využití perioperační onkologické léčby zejména u nemocných s primárními PMKRK, které mají obecně horší prognózu, a dále u nemocných s metastazujícím karcinomem rekta. V tomto smyslu budou nutné další studie, které by měly odpovědět na výše uvedené otázky.

Podpořeno Výzkumným projektem P 36 Univerzity Karlovy v Praze

Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.

U Českého dvora 11

326 00 Plzeň

e-mail: treska@fnplzen.cz


Zdroje

1. Marín C, Robles R, Conesa AL, Torres J, Flores DP, et al. Outcome patient selection for surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2013;56:43–50.

2. Carpizo DR, Are Ch, Jarnagin W, DeMatteo R, Fong Y, et al. Liver resection for metastatic colorectal cancer in patients with concurrent extrahepatic disease: results in 127 patients treated at a single center. Ann Surg Oncol 2009;16:2138–2146.

3. Grundmann RT. Current state of surgical treatment of liver metastases from colorectal cancer. World J gastrointest Surg 2011;3: 183–189.

4. Cai GX, Cai SJ. Multi-modality treatment of colorectal liver metastases.World J Gastroenterol 2012; 18:16–24.

5. Yedibela S, Klein P, Feuchter K. Surgical management of pulmonary metastases from colorectal cancer in 153 patients. Ann Surg Oncol 2006;13: 1538–1544.

6. Shah SA, Haddad R, Al-Sukhni W. Surgical resection of hepatic and pulmonary metastases from colorectal carcinoma. J Am coll Surg 2006;202: 468–475.

7. Skalický T, Třeška V, Špidlen V, Vodička V, Sutnar A, et al. Chirurgická léčba jaterních a plicních metastáz kolorektálního karcinomu. Rozhl Chir 2010;89:253–255.

8. Takahashi S, Nagai K, Saito N. Multiple resections for hepatic and pulmonary metastases of colorectal carcinoma. Jpn J Clin Oncol 2007;37:186–192.

9. Barlow AD, Nakas A, Pattenden C. Surgical treatment of combined hepatic and pulmonary colorectal cancer metastases. Eur J Surg Oncol 2009;35: 307–312.

10. Schule S, Dittmar Y, Knosel T. Long-term results and prognostic factors after resection of hepatic and pulmonary metastases of colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 2012;80:231–243.

11. Třeška V, Skalický T, Sutnar A, Liška V. Chirurgická léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Rozhl Chir 2009; 88:69–75.

12. Vodička J, Špidlen V, Šimánek V, Šafránek J, Skalický T, et al. Surgical therapy of pulmonary metastases – 10-year results. Bratisl Lek Listy 2013;114:218–24.

13. Meimarakis G, Angele M, Conrad C, Schauer R, Weidenhagen R, et al. Combined resection of colorectal hepatic-pulmonary metastases shows improved outcome over chemotherapy alone. Langenbecks Arch Surg 2013;398:265–276.

14. Mineo TC, Ambrogi V, Tonini G, Bollero P, Roselli M, et al. Longterm results after resection of simultaneous and sequential lung and liver metastases from colorectal carcinoma. J Am Coll Surg 2003;197:386–391.

15. Headrick JR, Miller DL, Nagorney DM. Surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thorac Surg 2001;71:975–979.

16. Miller G, Biernacki P, Kemeny NE. Outcomes after resection of synchronous or metachronous hepatic and pulmonary colorectal metastases. J Am Coll Surg 2007;205:231–238.

17. Murata S, Moriya Y, Akasu T. Resection of both hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1998;83:1086–1093.

18. Adam R, Avisar E, Ariche A. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol 2001;8:347–353.

19. Koch M, Weitz J, Kienle P. Comparative analysis of tumor cell dissemination in mesenteric, central, and peripheral venous blood in patients with colorectal cancer. Arch Surg 2001;136:85–89.

20. Kopetz S, Chang GJ, Overman MJ. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol 2009; 27:3677–3683.

21. Villeneuve PJ, Sundaresan RS. Surgical management of colorectal lung metastasis. Clin Colon Rectal Surg 2009;22:233–241.

22. Hattori N, Kanemitsu Y, Komori K, Shimizu Y, Sano T, et al. Outcomes after hepatic and pulmonary metastasectomies compared with pulmonary metastasectomy alone in patients with colorectal cancer metastasis to liver and lungs. World J Surg. 2013; 37:1315–1321.

23. Meimarakis G, Angele M, Conrad C, Schauer R, Weidenhagen R, et al. Combined resection of colorectal hepatic-pulmonary metastases shows improved outcome over chemotherapy alone. Langenbecks Arch Surg 2013;398:265–276.

24. Shimada H, Tanaka K, Endou I. Treatment for colorectal liver metastases: a review. Lengenbeks Arch Surg 2009;394:973–983.

25. Fakih M. Anti-EGFR monoclonal antibodies in metastatic colorectal cancer: time for an individualized approach? Expert Rev Anticancer Ther 2008;8:1471–1480.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2013 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se