Raritná komplikácia po staplerovej hemoroidektómii


Rare complication after stapled hemorrhoidectomy

Statistics show that more than half of the population suffers from hemorrhoids at different clinical stages. Only a small percentage of them (5 to 10%) require surgical treatment. The gold standard is open hemorrhoidectomy (most commonly Milligan-Morgan operation). Circular stapled hemorrhoidopexy by Longo is an alternative to conventional hemorrhoidectomy. The main advantages of this procedure are: less postoperative pain, earlier return to work and to social life. The complication rate is similar to open hemorrhoidectomy. This method, however, also brings new kinds of complications, some of them potentially life-threatening. Our case report presents one of these rare complications.

Keywords:
stapled hemorrhoidectomy by Longo, stenosis, stricturoplasty


Autoři: R. Šucha ;  R. Duchoň ;  D. Pinďák ;  J. Dolník
Působiště autorů: Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, prednosta: Prof. MUDr. J. Pechan, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 9, s. 506-508.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Štatistické údaje poukazujú na skutočnosť, že viac ako 50 % populácie má hemoroidy v rôznom klinickom štádiu. Len malé percento z nich (5–10 %) vyžaduje chirurgickú liečbu. Zlatým štandardom je otvorená hemoroidektómia podľa Milligan-Morgana. Cirkulárna staplerová hemoroidopexia podľa Longa je alternatívna ku konvenčnej hemoroidektómii. Hlavnou výhodou je menšia pooperačná bolestivosť, skorší návrat do práce a sociálneho života a porovnateľný počet komplikácií s konvenčnou hemoroidektómiou. Táto metóda ale prináša aj nové neobvyklé komplikácie niektoré aj životohrozujúce. V našej práci uvádzame kazuistiku jednej zriedkavej komplikácie.

Kľúčové slová:
staplerová hemoroidektómia podľa Longa, stenóza, strikturoplastika

Úvod

Cirkulárna staplerová hemoroidopexia podľa Longa je alternatívnou metódou konvenčnej hemoroidektómie. Okrem mnohých výhod (menšia pooperačná bolestivosť, skorší návrat do práce a sociálneho života, porovnateľný počet komplikácií s konvenčnou hemoroidektómiou) táto metóda ale prináša aj nové, neobvyklé komplikácie, niektoré aj životohrozujúce [2,3].

Komplikácie staplerovej hemoroidektómie sa delia na:

Včasné (do 7 dní): Prudká bolesť, krvácanie, trombóza, močová retencia, dehiscencia anastomózy, fisúra, hematóm, submukózny absces, perforácia rekta.

Neskoré : rekurencia hemoroidov, prudká bolesť, krvácanie, infekčné komplikácie/sepsa, submukózny absces, intramurálny absces, fistuly, retroperitoneálna infekcia s retropneumoperitoneom a pneumomediastinom, FourniŹrová gangréna, stenóza, fisúra, trombóza, papilárna hypertrofia, nutkanie na stolicu (fecal urgency), svorkové problémy, inkontinencia vetrov a stolice, čiastočná dehiscencia, slizničné septum a intususcepcia, rektovaginálna fistula, perforácia rekta, oklúzia rekta, stenóza rekta, rektálny divertikel.

Kompletná obštrukcia konečníka vzniká ako dôsledok chybného umiestnenia tabačnicového stehu, alebo uzatvorením a „odpálením“ staplera mimo tabačnicového stehu. Takmer úplná obštrukcia rekta je spôsobená utiahnutím tabačnicového stehu a jeho následným zafixovaním svorkami staplera [2,4]. Táto komplikácia, pokiaľ nie je diagnostikovaná včas, môže viesť k ďalším závažným komplikáciám, preto po ukončení operácie je nutné dôkladne hlboko prstom vyšetriť konečník a presvedčiť sa o priechodnosti rekta. V prípade nepriechodnosti je nutné vykonať zavedenie vodiča pod RTG kontrolou a pokúsiť sa o následnú dilatáciu, alebo transanálne uvoľniť stenózu strikturoplastikou, alebo prerobiť anastomózu.

Výskyt stenózy konečníka po staplerovej hemoroidopexii vo svetovej literatúre sa udáva 0,8 – 5% [4,7].

Kazuistika

V našom prípade išlo o 53ročného muža s dlhoročnou anamnézou rektoskopicky verifikovaných hemoroidov III. štádia riešených hemoroidektómiou podľa Longa v rajónnom zdravotníckom zariadení. Ostatná anamnéza bez pozoruhodností, pacient bez komorbidít, predoperačne zrealizované pankolonoskopické vyšetrenie s negatívnym nálezom okrem nálezu hemoroidálnych uzlov. Pacient schválený internistom k zákroku bez pripomienok. U pacienta po ortográdnej predoperačnej príprave čreva zrealizovaná plánovaná staplerová hemoroidektómia v spinálnej anestézii, ktorá prebehla bez komplikácií. V pooperačnom období len minimálne bolesti tlmené analgetikami, obnovený perorálny príjem. Na tretí pooperačný deň pre príznaky ileózneho stavu spôsobeného úplnou nepriechodnosťou v oblasti staplerovej línie urgentne zrealizovaná laparotómia s vyvedením derivačnej axiálnej sigmostómie. Po zotavení pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti s doporučením ďalšieho doriešenia stenózy balónikovou dilatáciou gastroenterológom. Pacient absolvoval gastroenterologickú intervenciu v dvoch sedeniach, avšak len s minimálnym účinkom a pre pretrvávajúcu takmer kompletnú obštrukciu lumenu odoslaný tri mesiace po primárnom výkone za účelom ďalšieho doriešenia na naše pracovisko. Pri vyšetrení per rektum hmatná fibrózna stenóza v asi 6cm od anu priechodná len na špičku prsta. U pacienta zrealizované kolonoskopické vyšetrenie cez stómiu (Obr. 1) aj cez konečník a irigografické vyšetrenie (Obr. 2) s podaním kontrastnej látky cez stómiu s defekografiou. Pri oboch vyšetreniach verifikovaná stenóza v oblasti staplerovej línie s lumenom redukovaným na menej ako jeden centimeter.

Kolonoskopický nález
Fig. 1: Colonoscopic finding
Obr. 1. Kolonoskopický nález Fig. 1: Colonoscopic finding

Irigografia
Fig. 2: Irrigography
Obr. 2. Irigografia Fig. 2: Irrigography

U pacienta sme indikovali operačné riešenie a zrealizovali strikturoplastiku pomocou lineárneho endostapleru (Obr. 3,4). Následne počas tej istej hospitalizácie s odstupom 3 dní u pacienta zrealizovaná oklúzia axiálnej sigmoidostómie a obnovená kontinuita GITu s následným nácvikom defekácie. Pacient v dobrom stave s obnovenou pasážou GITom prepustený do ambulantnej starostlivosti. Kontrolné vyšetrenie o 4 týždne ukázalo volne priechodnú oblasť staplerovej línie a pacient je bez akýchkoľvek pasážových ťažkostí.

Peroperačný nález stenózy
Fig. 3: Peroperative finding of stenosis
Obr. 3. Peroperačný nález stenózy Fig. 3: Peroperative finding of stenosis

Obr. 4 : a) strikturoplastika, b) stav po strikturoplastike
Fig. 4: a) stricturoplasty, b) status after stricturoplasty

Diskusia

Staplerová hemoroidopexia sa vyznačuje komplikáciami ktoré nie sú časté, ale o to závažnejšie. Niektoré z týchto komplikácií vznikajú kvôli technickým chybám počas operácie. Jednou z hlavných technických chýb je príliš hlboké naloženie tabačnicového stehu do steny rekta, takže steh zaberá aj hlbšie vrstvy steny a nie len sliznicu [5,6]. Ďalšou veľmi závažnou technickou chybou je neskontrolovanie si luménu rekta po naložení tabačnicového stehu, a následné opätovné neskontrolovanie luménu po ukončení operácie, čo bolo pravdepodobne aj príčinou vyššie uvedenej komplikácie. Chybou je aj vysoké, alebo príliš nízke naloženie tabačnicového stehu [5]. Treba dôsledne dodržiavať vzdialenosť naloženia stehu 3–4cm proximálne od linea dentata. Samotné zavádzanie stapleru, jeho naloženie a následné „odpálenie“ sú úkony pri ktorých môže tiež dôjsť k závažným komplikáciám. Pre riziko vzniku závažných komplikácií je nutné vedieť správne indikovať tento typ operácie. Vo všeobecnosti sa táto operácia indikuje u pacientov v 3. a 4. štádiu hemoroidov. Posledné analýzy poukazujú na zvlášť opatrnú indikáciu u pacientov v 4. štádiu ochorenia [1]. Mnoho, hlavne mladých chirurgov „zneužíva “ túto modernú technológiu a následne zbytočne ohrozuje pacientov závažnými komplikáciami. Kontraindikáciou staplerovej hemoroidopexie je anizmus, enterokela, akútne trombotizované a prolabované hemoroidy, stenóza anu, synchrónne hemoroidy a chronická fisúra, periproktálne a perianálne abscesy a fistuly, análna Crohnova choroba, kompletný prolaps rektálnej steny, praktizovanie análneho pohlavného styku a 4. štádium hemoroidov. Tiež treba pamätať, že staplerová hemoroidopexia má vyššie percento recidív a prolapsu ako konvenčná hemoroidektomia [1].

Záver

Cirkulárna staplerová hemoroidopexia podľa Longa je alternatívou ku konvenčnej hemoroidektómii. Jej výhodou je menšia pooperačná bolestivosť, skorší návrat do práce a sociálneho života a porovnateľný počet komplikácií s konvenčnou hemoroidektómou. Na druhej strane prináša nové a neobvyklé komplikácie, niektoré aj život ohrozujúce. Nevýhodou je aj vyššie percento recidív. Dôsledná technika a správna indikácia môže významne znížiť riziko komplikácií. Naša kazuistika poukazuje na zriedkavú komplikáciu, ktorej sa dalo predísť dodržaním správnej techniky.

MUDr. Róbert Šucha

Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ

Klenova 1

833 10 Bratislava

e-mail: robert.sucha@nou.sk


Zdroje

1. Jayaraman S, Colquhoun PHD, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 1 2009.

2. Pescatori M, Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol 2008;12:7–19.

3. Ganio E, Altomare DF, Milito G, Gabrielli F. Canuti Long-term outcome of a multicentre randomized clinical trial of stapled haemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. Br J Surg S 2007;94:1033–1037.

4. Ravo B, Amato A, Bianco V, Boccasanta P, Bottini C, Carriero A, et al. Complications after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Coloproctol 2002;6:83–8.

5. Angelone G, Giardiello C, Prota C. Stapled hemorrhoidopexy. Complications and 2-year follow-up. Chir Ital 2006;58:753–760.

6. Pescatori M. PPH stapled hemorrhoidectomy-a cautionary note. Dis Colon Rectum 2003;46:131.

7. Brisinda G, et al. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol 2009;15:1921–1928.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2013 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se