Transplantace ledvin od dárců zemřelých na intoxikaci metanolem


Kidney transplantation from donors dying of methanol intoxication

Introduction:
Intoxicated patients represent only a minimum of the total number of cadaveric donors; however, their significance within the transplant program in the Czech Republic has recently been emphasized in connection with the so-called methanol affair.

Material and methods:
A retrospective analysis of methanol-poisoned patients who were declared brain-dead and subsequently underwent organ removal for transplantation purposes in the University Hospital Ostrava was performed. In cooperation with other transplant centres (Institute for Clinical and Experimental Medicine, Transplant Centre of the University Hospital Hradec Králové, Centre for Cardiovascular and Transplantation Surgery in Brno) the graft function, postoperative morbidity and mortality was evaluated.

Results:
During the study period (since September 2012), organs from three brain-dead donors as a result of methanol intoxication were retrieved in the Transplant Centre of the University Hospital Ostrava. Subsequently, six kidneys were transplanted (3 males, 3 females). Postoperative complications occurred in two patients (33.3%), one patient died (16.7%). In one case (16.7%), the graft failed. None of the graft recipients developed clinical or laboratory signs of methanol poisoning.

Conclusion:
Death due to methanol intoxication is not a contraindication to organ donation, graft function and patient survival being comparable to organs from non-intoxicated donors.

Key words:
transplantation – methanol intoxication – organ donation


Autoři: I. Guňka 1,2;  J. Samlík 2;  M. Mazur 1,2;  E. Pokorná 3;  M. Kuman 4;  M. Kubišová 5
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Ostrava a Lékařská fakulta Ostravské univerzity přednosta: Doc. MUDr. P. Zonča, Ph. D., FRCS 1;  Transplantační centrum, FN Ostrava, Vedoucí lékař: MUDr. J. Samlík 2;  Transplantcentrum IKEM, přednosta: MUDr. P. Trunečka, CSc. 3;  Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, vedoucí centra: MUDr. V. Mejzlík 4;  III. interní gerontometabolická klinika FN Hradec Králové, přednosta: Prof. MUDr. L. Sobotka, CSc. 5
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 4, s. 201-204.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Intoxikovaní pacienti sice představují jen zlomek z celkového počtu kadaverózních dárců, nicméně jejich význam v rámci transplantačního programu byl v nedávné době v České republice akcentován v souvislosti s tzv. „metanolovou aférou“.

Materiál a metodika:
Byla provedena retrospektivní analýza pacientů intoxikovaných metanolem, u kterých byla diagnostikována smrt mozku a následně proveden odběr orgánů k transplantačním účelům ve Fakultní nemocnici Ostrava. Ve spolupráci s dalšími transplantačními centry (Institut klinické a experimentální medicíny, Transplantační centrum FN Hradec Králové, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno) byla hodnocena funkce štěpů, pooperační morbidita a letalita.

Výsledky:
Během sledovaného období (od září 2012) byly v Transplantačním centru Fakultní nemocnice Ostrava provedeny celkem tři odběry orgánů od kadaverózních dárců zmírajících v důsledku otravy metanolem. Následně bylo provedeno šest transplantací ledvin (3 muži, 3 ženy). Pooperační komplikace se vyskytly u dvou pacientů (33,3 %), jeden pacient zemřel (16,7 %). V jednom případě (16,7 %) došlo k selhání funkce štěpu. Ani u jednoho příjemce nebyly zaznamenány klinické či laboratorní známky otravy metanolem.

Závěr:
Úmrtí následkem intoxikace metanolem není kontraindikací k odběru orgánů, přičemž funkce štěpů a přežívání pacientů je srovnatelné s orgány od neintoxikovaných dárců.

Klíčová slova:
transplantace – otrava metanolem – dárcovství orgánů

Úvod

Česká republika se podobně jako ostatní země potýká s nedostatkem orgánů vhodných k transplantačním účelům. Podle údajů poskytovaných Koordinačním střediskem transplantací (KST) bylo v roce 2011 provedeno celkem 185 odběrů orgánů od kadaverózních dárců, přičemž nejčastější příčinou mozkové smrti bylo spontánní krvácení (43 %) a kraniotrauma (36 %) [1]. Akutní intoxikace představovaly jen 1 %, což je údaj zcela srovnatelný s daty pocházejícími ze západních zemí [2].

I když intoxikovaní pacienti představují jen zlomek z celkového počtu kadaverózních dárců, jejich význam v rámci transplantačního programu byl v nedávné době v České republice akcentován v souvislosti s tzv. „metanolovou aférou“. Problematika orgánových transplantací od dárců zmírajících v důsledku intoxikace však musí zohlednit jak některé specifické medicínské aspekty (potenciální transfer toxinu na příjemce, toxické poškození transplantovaného orgánu), tak i v současnosti platnou legislativu.

Cílem této práce je prezentovat naše zkušenosti s dárci zemřelými v důsledku akutní otravy metanolem a vyhodnotit krátkodobé výsledky funkce transplantovaných ledvin.

Materiál a metodika

Byla provedena retrospektivní analýza pacientů intoxikovaných metanolem, u kterých byla diagnostikována smrt mozku a následně proveden odběr orgánů k transplantačním účelům ve Fakultní nemocnici Ostrava. Sledovány byly základní demografické, klinické a paraklinické údaje a laboratorní nálezy. U příjemců pak byla kromě aktuální funkce graftu hodnocena pooperační morbidita a letalita. Údaje týkající se příjemců byly získány v rámci spolupráce s ostatními transplantačními centry (Institut klinické a experimentální medicíny, Transplantační centrum FN Hradec Králové, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno).

Výsledky

V souvislosti s tzv. „metanolovou aférou“ (od září 2012) byly v transplantačním centru Fakultní nemocnice Ostrava provedeny celkem tři orgánové odběry od kadaverózních dárců. Základní demografická, klinická, paraklinická a laboratorní data jsou uvedena v Tab. 1.

Tab. 1. Základní charakteristiky dárců Tab. 1: Baseline characteristics of organ donors
Základní charakteristiky dárců
Tab. 1: Baseline characteristics of organ donors

Dárce 1 byla 60letá žena nalezená doma s poruchou vědomí, která byla přijata na interní jednotku intenzivní péče v místě bydliště. Vstupně v laboratoři zjištěna extrémní metabolická acidóza. Počítačová tomografie (CT) mozku po přijetí bez průkazu krvácení, ischemie nebo ložiskových změn. Za hodinu po příjmu úspěšná kardiopulmonální resuscitace (KPR) pro oběhovou zástavu. Vysloveno podezření na intoxikaci, toxikologie ale negativní. Postupně rozvoj klinických známek areflexního kómatu. Druhé CT mozku s odstupem 16 hodin s nálezem masivního subarachnoidálního krvácení, edému mozku a jen okrajové náplně a. vertebralis vpravo. Ostatní tři mozkové tepny se neplní nad úroveň baze lební. Pacientka přeložena k diagnostice mozkové smrti do FN Ostrava. Za 48 hodin od primárního ošetření v rajonu byla scintigraficky prokázána smrt mozku. Následně proveden odběr orgánů k transplantačním účelům (ledviny, srdce na chlopně). Teprve „post mortem“ v souvislosti s propuknutím „metanolové aféry“ prokázáno stopové množství metanolu a jeho derivátů (formaldehyd a kyselina mravenčí) ve tkáních.

Příjemce 1A byl 64letý muž, u kterého se jednalo již o třetí transplantaci. Došlo k okamžitému rozvoji funkce graftu, kreatinin tři měsíce od transplantace je 141 μmol/l.

Příjemce 2A byl 59letý muž. Transplantace komplikována peroperační trombózou žíly štěpu. 19. pooperační den pro suspektní compartment syndrom provedena pravostranná nefrektomie při základní diagnóze polycystických ledvin. V pooperačním průběhu čtyřikrát recidiva urosepse. Biopsie graftu měsíc od transplantace prokazuje akutní tubulární nekrózu a border line rejekci. Nyní, tři měsíce od transplantace, pacient zpět na hemodialýze.

Dárce 2 byl 59letý muž s jednodenní anamnézou dušnosti, pro kterou ošetřen doma RZP. Následně pro progresi potíží přivezen na halu urgentního příjmu v místě bydliště, kde dochází k poruše vědomí a zástavě oběhu s efektivní KPR. Vstupní CT mozku bez známek postischemických, poúrazových či posthemoragických změn. Laboratorně opět extrémní metabolická acidóza, toxikologie negativní. Pro progresi neurologického nálezu při obrazu areflexního kómatu provedeno s odstupem 24 hodin kontrolní CT mozku, kde obraz edému, redukce subarachnoidálních prostor a cisteren a koagul ve IV. komoře mozkové. Následně překlad do FN Ostrava ke stanovení smrti mozku, která potvrzena scintigraficky s odstupem 71 hodin od prvotního ošetření v rajonu. Proveden odběr ledvin. Podobně jako u dárce 1 až „post mortem“ prokázána otrava metanolem.

Příjemce 2A byla 46letá žena. V bezprostředním pooperačním průběhu po extubaci dochází k oběhové zástavě. Po úspěšné KPR zůstává pacientka na umělé plicní ventilaci a zmírá 19. pooperační den. Funkce štěpu nicméně po celou dobu dobrá, hladina kreatininu v čase exitu 113 μmol/l.

Příjemce 2B byla 44letá žena. Transplantace i pooperační průběh nekomplikován, dochází k rychlému rozvoji funkce graftu, tři měsíce od transplantace hodnota kreatininu 96 μmol/l.

Dárce 3 byla 46letá žena, u které za 12 hodin po požití závadného alkoholu dochází k poruchám vizu, celkové slabosti. Pro poruchu vědomí přivezena RZP na anesteziologicko- resuscitační oddělení v místě bydliště. Vstupní toxikologické vyšetření prokazuje hladinu metanolu 1,75 promile, laboratorně známky těžké metabolické acidózy. Postupně změna neurologického nálezu na areflektorické koma. Za 48 hod. od přijetí provedeno CT vyšetření mozku, kde nález maligního mozkového edému se sekundárním krvácením do bazálních ganglií. Poté pacientka převezena do FN Ostrava, kde angiograficky prokázána smrt mozku (52 hodin od primárního ošetření v místě bydliště) a proveden odběr ledvin k transplantačním účelům.

Příjemce 3A byla 53letá žena. Transplantace i bezprostřední pooperační průběh nekomplikován, dochází k okamžitému rozvoji funkce graftu, tři měsíce od transplantace kreatinin 103 μmol/l.

Příjemce 3B byl 53letý muž, u kterého rovněž vlastní transplantace ani pooperační průběh nebyly komplikovány, došlo k okamžitému rozvoji funkce štěpu, tři měsíce od transplantace hodnota kreatininu 139 μmol/l.

Diskuze

Akutní otrava metanolem vzniká zpravidla sporadicky v situacích jeho náhodné záměny za etanol. V České republice byl v nedávné době zaznamenán hromadný výskyt těchto intoxikací v důsledku konzumace lihovin, při jejichž výrobě byl záměrně použit nesprávný postup. V současnosti je v literatuře k dispozici jen velmi omezené množství prací, které se zabývají využitím orgánů získaných od dárců zemřelých v souvislosti s intoxikací metanolem. Navíc ve většině případů jde o kazuistická sdělení či menší sestavy pacientů se zpravidla rozdílnou délkou pooperačního sledování [3–6].

Metanol samotný je netoxický a podobně jako jiné alkoholy způsobuje ve vyšších dávkách útlum centrální nervové soustavy. Daleko závažnější je však toxicita jeho metabolitů. Alkoholdehydrogenázou je přeměňován na formaldehyd a posléze oxidován na kyselinu mravenčí, která je považována za hlavní mediátor jeho toxického účinku. Kyselina mravenčí jen velmi pomalu oxiduje na CO2 a H2O, čímž dochází k její významné kumulaci ve tkáních. Výsledkem je zpravidla těžká metabolická acidóza. Ve tkáních pak navíc kyselina mravenčí inhibuje cytochromoxidázový systém nezbytný pro buněčnou respiraci, čímž dochází k jejich hypoxii [7,8].

Z hlediska transplantací je pak otázkou, nakolik může výsledné poškození orgánů ovlivnit funkci štěpů nebo i celkovou prognózu příjemců. V případě ledvin jsou strukturální změny po těžkých intoxikacích metanolem popisovány zejména v oblasti tubulů. Mezi další relativně časté patologie pak patří dilatace a kongesce peritubulárních a glomerulárních kapilár a mesangiální proliferace [9]. Nicméně jak dokládají dosavadní klinické zkušenosti, tyto změny ve svém důsledku nemají vliv na funkci transplantovaných ledvin. V dosud největší sestavě pacientů bylo sledováno celkem 29 příjemců po transplantacích ledvin získaných od dárců intoxikovaných metanolem. Funkce štěpů v jednom, třech a pěti letech od transplantace dosáhla 92,6 %, 77,8 %, respektive 75,0 %. Míra přežívání příjemců pak ve stejných časových intervalech dosahovala 100 %, 88,9 % a 83,3 % [3]. V práci Hanstona [10] bylo sledováno 13 ledvin, přičemž normální funkce graftů v jednom roce od transplantace byla zaznamenána u všech pacientů. Rovněž Chari [5] popisuje dobrou okamžitou funkci ledvin u všech 10 příjemců, kdy v jednom případě byla dokonce provedena kombinovaná transplantace s pankreatem. Limitací této práce ale je, že nehodnotí dlouhodobé výsledky. I v prezentované sestavě pacientů nebyla zaznamenána primární afunkce graftu, nicméně její definitivní zhodnocení bude možné až s delší dobou následného sledování. Předtransplantační biopsie byla provedena u všech tří dárců, přičemž u dárců 1 a 3 byly zaznamenány regresivní změny v oblasti renálních tubulů s tím, že u dárce 1 byla navíc zjištěna arteriosklerotická nefroskleróza postihující < 20 % glomerulů. Biopsie u dárce 2 potvrdila normální histologický nález. Přestože dosavadní výsledky transplantací ledvin od dárců intoxikovaných metanolem jsou více než pozitivní, nejsou tito dárci plně akceptováni. Jak vyplývá z dotazníkové studie, kterou provedl Wood [11] ve 30 transplantačních centrech Velké Británie, stále více než 10 % lékařů zapojených do transplantačního programu by nabídku ledvin získaných od dárců intoxikovaných metanolem odmítlo. Hlavním důvodem je právě obava z toxického poškození cílových orgánů.

Jednou z dalších zásadních otázek v případě transplantací orgánů od dárců zmírajících v důsledku otravy je potenciální možnost intoxikace příjemce. V uvedené sestavě pacientů ani u jednoho nedošlo v pooperačním průběhu k rozvoji klinických či laboratorních známek akutní otravy metanolem a stejnou zkušenost potvrzují i další publikované práce [3–5,12]. Lze tak konstatovat, že hladina metanolu a jeho metabolitů ve tkáních transplantovaných orgánů dosahuje zanedbatelných koncentrací, které jsou z praktického hlediska zcela neškodné.

Právní úprava odběrů orgánů v České republice vychází ze zákona č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), nařízení vlády č. 436/2002 Sb. a vyhlášky MZ ČR č. 437/2002 Sb., kterou se stanoví bližší podmínky posuzování zdravotní způsobilosti a rozsah vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací. Jednou z podmínek, za kterých lze uvažovat u nemocného o diagnóze smrti mozku, je stav, kdy je pacient v hlubokém bezvědomí, na umělé plicní ventilaci a je vyloučeno, že se na bezvědomí podílejí intoxikace, tlumivé a relaxační účinky léčiv, metabolický nebo endokrinní rozvrat nebo primární podchlazení. V době stanovování smrti mozku byly hladiny metanolu u všech tří pacientů pod detekovatelnou hladinou, čímž byl vliv intoxikace na stav vědomí jednoznačně vyloučen. Bezprostřední příčinou areflexie byl maligní mozkový edém vzniklý v příčinné souvislosti s akutní otravou metanolem.

Závěr

Úmrtí následkem otravy metanolem není kontraindikací k odběru orgánů k transplantačním účelům. Podle dostupné literatury je funkce transplantovaných štěpů i přežívání příjemců zcela srovnatelné s pacienty, kterým byly transplantovány orgány od neintoxikovaných dárců. Rovněž nebyl dosud zaznamenán transfer toxinů, který by u příjemce způsobil projevy akutní otravy. Definitivní zhodnocení prezentované sestavy pacientů bude možné až s delší dobou následného sledování. Intoxikovaní pacienti sice představují jen nepatrnou část z celkového počtu kadaverózních dárců orgánů, nicméně potenciál této specifické skupiny lze stanovením vhodných indikačních kritérií dále v transplantačním programu rozšířit.

MUDr. Igor Guňka, Ph.D.

Strudentská 9/1568

736 01 Havířov-Podlesí

e-mail: gunka@email.cz


Zdroje

1. KST Statistiky [on line]. 2011 [cit. 2012-12-08]. Dostupný na www: <http://www.kst.cz/web/?cat=4>.

2. Hantson P, Vekemans MC, Squifflet JP, et al. Outcome following organ removal from poisoned donors: experience with 12 cases and a review of the literature. Transpl Int 1995;8:185–9.

3. López-Navidad A, Caballero F, González-Segura C, et al. Short- and long-term success of organs transplanted from acute methanol poisoned donors. Clin Transplant 2002;16:151–62.

4. Friedlaender MM, Rosenmann E, Rubinger D, et al. Successful renal transplantation from two donors with methanol intoxication. Transplantation 1996;61:1549–52.

5. Chari RS, Hemming AW, Cattral M. Successful kidney pancreas transplantation from donor with methanol intoxication. Transplantation 1998;66:674–5.

6. Bentley MJ, Mullen JC, Lopushinsky SR, et al. Successful cardiac transplantation with methanol or carbon monoxide-poisoned donors. Ann Thorac Surg 2001;71:1194–7.

7. Ševčík P, Černý V, Vítovec J. Intenzivní medicína, Praha, Galén 2000, 2003.

8. Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings. Mechanism of toxicity, clinical course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986;1:309–334.

9. Mittal BV, Desai AP, Khade KR. Methyl alcohol poisoning: an autopsy study of 28 cases. J Postgrad Med 1991;37:9–13.

10. Hantson P, Vanormelingen P, Lecomte C, et al. Fatal methanol poisoning and organ donation: experience with seven cases in a single center. Transplant Proc 2000;32:491–2.

11. Wood DM, Dargan PI, Jones AL. Poisoned patients as potential organ donors: postal survey of transplant centres and intensive care units. Crit Care 2003;7:147–54.

12. Evrard P, Hantson P, Ferrant E, Vanormelingen P, Mahieu P. Successful double lung transplantation with a graft obtained from a methanol-poisoned donor. Chest 1999;115:1458–9.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se