#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Kombinovaný výkon plicní resekce a radiofrekvenční ablace nádorů plic – kazuistiky


Combined procedure of pulmonary resection and radiofrequency ablation of lung tumours –⁠ case reports

The authors present two case reports to describe the possibility of performing a combined procedure when dealing with lung cancer in patients who are not indicated for radical surgery. The combination of pulmonary resection and radiofrequency ablation thus opens a new possibility for a quality extension of active life.

Keywords:
pulmonary resection –⁠ lung cancer –⁠ metastasis to the lungs –⁠ radiofrequency ablation


Autoři: V. Šimánek 1;  J. Klečka 2;  V. Třeška 1;  M. Pešek 1;  V. Bednářová 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Plzeň, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. 1;  Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí FN Plzeň, přednosta: Prof. MUDr. M. Pešek, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 4, s. 205-208.
Kategorie: Kazuistika

Práce je věnována významnému životnímu jubileu prof. MUDr. Jiřího Valenty, DrSc.

Práce byla podpořena projektem výzkumu a vývoje IGA MZ č. NS/9729-4 a výzkumným záměrem Univerzity Karlovy PS 36.

Souhrn

Autoři popisují formou 2 kazustik možnost kombinovaného výkonu při řešení nádorů plic u pacientů, kteří nejsou indikováni k radikálnímu chirurgickému zákroku. Spojením paliativní plicní resekce a radiofrekvenční ablace se tak otevírá další možnost na kvalitní prodloužení aktivního života.

Klíčová slova:
plicní resekce –⁠ plicní karcinom –⁠ metastáza do plic –⁠ radiofrekvenční ablace

Úvod

Primární i sekundární maligní nádory plic jsou indikovány k radikální chirurgické léčbě. Plicní resekce i torakotomie se řadí mezi větší chirurgické zákroky, které pacienty zatěžují. Asi 2/3 pacientů s primárním nemalobuněčným plicním karcinomem (NSCLC) nejsou indikovány k radikálnímu výkonu pro závažné komorbidity, velikost a lokalizaci nádoru. Vzhledem k tomu, že plíce jsou druhým nejčastějším orgánem postiženým metastázami, dochází v současnosti při zvýšené úspěšnosti léčby primárních nádorů k rozšiřování počtu pacientů s metastatickým postižením plic. Jako metoda volby u pacientů kontraindikovaných k radikální plicní resekci se nabízí radiofrekvenční ablace. Tato metoda byla poprvé použita při ošetření plicního ložiska v roce 1983. Princip radiofrekvenční ablace je založen na účinku střídavého proudu o frekvenci 460 kHz a výkonu 50 až 200 W při zavedení speciální sondy do plicního parenchymu. V okolí sondy dochází k iontové agitaci a k rázovým vzestupům teploty. Teplota kolem 50 °C znamená sférickou koagulační nekrózu plicní tkáně včetně nádorového ložiska, přičemž k enzymatickým a strukturálním změnám buněk dochází již při teplotě 42 °C. Nejlepší výsledky jsou dosaženy u ložisek velikosti méně než 3 cm. Jako nonablaci označujeme stav, kdy v blízkosti velkých cév v důsledku ochlazování proudem krve není dosaženo kompletní koagulační nekrózy tkáně [1,2]. RFA sondu můžeme zavádět do plicního parenchymu jak peroperačně (torakotomie, torakoskopie), tak pod CT kontrolou. Především perkutánní přístup je vhodný pro minimální zátěž pacienta zejména při použití v lokální anestezii v kombinaci s analgosedací. Schneider popsal při hodnocení imunohistochemických preparátů 38% úspěšnost a navrhuje použití RFA plic pouze jako paliativní metodu [3].

Kazuistika 1

55letý polymorbidní pacient s těžkým syndromem spánkové apnoe obstrukčního charakteru v roce 2003 po amputaci rekta dle Milese pro nediferencovaný adenokarcinom a s následnou chemoaktinoterapií. Při kontrole plicním lékařem vysloveno podezření na 2 ložiska v oblasti pravé plíce. Provedeno CT plic s nálezem kulovitého ložiska velikosti 30 mm v S2 a ložiska velikosti 17 mm v S9 pravé plíce (Obr. 1). Provedené bronchoskopické vyšetření s odběrem biopsie z ložiska v dolním laloku (S9) pravé plíce, mikroskopický nález adenokarcinomu, přičemž nebylo jednoznačné, že se jedná o metastázu kolorektálního karcinomu. Pneumologem stav hodnocen jako možný primární karcinom horního laloku pravé plíce s metastázou do laloku dolního. Pacient indikován k operačnímu řešení, provedena explorativní torakotomie s klínovitou resekcí ložiska v horním laloku pravé plíce. Peroperačně vzorek hodnocen jako metastáza kolorektálního karcinomu. Ložisko v dolním laloku pravé plíce destruováno po zavedení jehly radiofrekvenční termální ablací. V dalším průběhu pacient afebrilní, oběhově i ventilačně stabilní, hrudní drén odstraněn. Na kontrolním PET/CT plic se zobrazila kompletní nekróza ložiska po RFA, pravá plíce s plášťovým pneumotoraxem. Pacient propuštěn z hospitalizace 20. pooperační den v dobrém stavu. Dále byl dispenzarizován spádovým onkologem (Obr. 2).

Obr. 1. Předoperační CT plic – ložisko v S2 pravé plíce Fig. 1: Preoperative lung CT scan – a focus in the right lung S2
Předoperační CT plic – ložisko v S2 pravé plíce
Fig. 1: Preoperative lung CT scan – a focus in the right lung S2

Obr. 2. CT plic po provedení RFA ložiska v dolním laloku pravé plíce neprokazuje známky viabilní neoplazie Fig. 2: CT after RFAof the foci in the lower lobe of the right lung does not show signs of viable neoplasm
CT plic po provedení RFA ložiska v dolním laloku pravé plíce neprokazuje známky viabilní neoplazie
Fig. 2: CT after RFAof the foci in the lower lobe of the right lung does not show signs of viable neoplasm

Kazuistika 2

73letá pacientka s ventilační poruchou anamnesticky po operaci invazivně rostoucího duktálního karcinomu pravého prsu bez postižení spádových lymfatických uzlin v roce 1993. Při pravidelné kontrole prokázáno ložisko v horním laloku pravé plíce. Bronchoskopicky stenóza subsegmentů pravého horního plicního laloku, brushing z této lokalizace prokázal maligní elementy vzhledu adenokarcinomu. Provedeno CT plic s nálezem 30mm ložiska v horním laloku a 26mm ložiska v dolním laloku pravé plíce (Obr. 3). Pacientka vzhledem k ventilačním poměrům neúnosná k pravostranné pneumonektomii. Provedena explorativní torakotomie a horní lobektomie vpravo s radiofrekvenční ablací ložiska v dolním plicním laloku. Patolog prokázal v resekátu horního laloku pravé plíce ložisko adenokarcinomu, které po histologickém porovnání s původním nálezem adenokarcinomu prsu hodnotil jako primárně plicní, jednalo se tudíž o nádorovou duplicitu. V dalším průběhu pacientka afebrilní, pro přetrvávající pneumotorax vpravo založena 3. pooperační den hrudní drenáž, nutná opakovaná bronchoskopická sanace dýchacích cest. Pacientka přeložena na plicní kliniku 10. pooperační den. V průběhu další hospitalizace přeléčen herpes simplex rtu a soor v dutině ústní, scintigraficky prokázána čerstvá embolizace plicnice vlevo, nasazen nízkomolekulární heparin s převodem na antikoagulační léčbu. Do domácího ošetřování propuštěna 22. pooperační den. Ambulantně aplikována chemoterapie (Taxol+carboplatina), kterou pacientka dobře tolerovala. Kontrolní CT plic v odstupu 3 měsíců prokázalo regresi ložiska v dolním plicním laloku vpravo (Obr. 4). PET/CT plic bylo provedeno s odstupem 7 měsíců od operačního zákroku, neprokázalo viabilní ložisko v pravé plíci. Pacientka dispenzarizována pneumologem, 4 roky po operaci na kontrolním CT plic prokázána progrese ložiska v dolním laloku pravé plíce (Obr. 5). Pneumolog po konzultaci s onkologem indikoval radioterapii 30 Gy. V dalším průběhu pacientka při dispenzarizaci bez známek progrese ložiska, kontrolní CT plic s odstupem 6 měsíců po radioterapii bez progrese, pouze nález postiradiační fibrózy (Obr. 6).

Obr. 3. CT plic před provedením RFA – tumor v dolním laloku pravé plíce Fig. 3: Lung CT before RFA – tumour in the lower lobe of the right lung
CT plic před provedením RFA – tumor v dolním laloku pravé plíce
Fig. 3: Lung CT before RFA – tumour in the lower lobe of the right lung

Obr. 4. CT plic 3 měsíce po RFA ložiska v dolním plicním laloku vpravo Fig. 4: Lung CT 3 months after RFA of the focus in the lower right lung lobe
CT plic 3 měsíce po RFA ložiska v dolním plicním laloku vpravo
Fig. 4: Lung CT 3 months after RFA of the focus in the lower right lung lobe

Obr. 5. CT plic s ložiskem recidivy karcinomu v dolním laloku pravé plíce (4 roky po operaci) Fig. 5: Lung CT showing lung cancer recurrence with a focus in the lower lobe of the right lung (4 years after surgery)
CT plic s ložiskem recidivy karcinomu v dolním laloku pravé plíce (4 roky po operaci)
Fig. 5: Lung CT showing lung cancer recurrence with a focus in the lower lobe of the right lung (4 years after surgery)

Obr. 6. CT plic 6 měsíců po radioterapii se známkami postiradiační fibrózy v místě recidivy ložiska karcinomu Fig. 6: Lung CT 6 months after radiotherapy with signs of post-irradiation fibrosis at the site of the tumour focus recurrence
CT plic 6 měsíců po radioterapii se známkami postiradiační fibrózy v místě recidivy ložiska karcinomu
Fig. 6: Lung CT 6 months after radiotherapy with signs of post-irradiation fibrosis at the site of the tumour focus recurrence

Diskuze

V dnešní době je stále větší snaha o prodloužení kvalitního života i u pacientů, kteří mají prokázána radikálně neresekabilní plicní ložiska. Neustálým rozvojem onkologických metod dochází k rozšiřování spektra paliativní léčby, současně je ale pacientům možné nabídnout i kombinaci chirurgických metod. Plicní resekce ve spojení s RFA plicních tumorů je vhodná paliativní metoda. Při nálezu velkého neresekabilního nádoru je možno RFA použít paliativně ke zmenšení nádorové masy tumoru (debulking) s využitím probíhající hypertermické reakce, která v plicním parenchymu může navíc vyvolat příznivou imunitní odpověď organismu [4]. Použití laserové resekce plicních lézí je vhodné pro parenchymová ložiska mimo plicní hilus. Pro svoji minimální invazivitu a omezenou destrukci okolního zdravého parenchymu je možné použití RFA právě pro centrálně uložená ložiska, ale zatím není jednoznačně dořešená otázka ochrany hilových struktur před tepelným účinkem RFA sondy [5]. Je však nutno počítat s vyšším procentem nonablace, protože na rozdíl od jaterní má plicní tkáň vyšší impedanci a to omezuje její účinnost. Z histologických nálezů byla prokázána perzistence maligních buněk v okolí bronchů. Pro zvýšení účinnosti RFA je možné použití cluster jehly nebo aplikaci fyziologického roztoku do okolí nádoru.

Mezi komplikace plicní resekce a RFA je na prvním místě pneumotorax, jehož přítomnost vylučujeme založením hrudní drenáže. Pleurální výpotek (10–30 %) je pozorován při ošetření povrchových lézí (méně než 1 cm pod pleurou). Méně častými komplikacemi jsou: hemoptýza (5–30 %), bronchopleurální píštěl, paréza bránice, podkožní emfyzém [6]. Infekce (2–5 %) souvisejí s tvorbou dutiny po úspěšné ablaci a mohou se projevit pod obrazem plicního abscesu nebo aspergilózou u imunokompromitovaných pacientů. [7,8].

Závěr

RFA plicních tumorů ve spojení s plicní resekcí rozšiřuje počet pacientů, kterým je možno zajistit prodloužení kvalitního života. Prezentované kazuistiky prokazují, že spojení těchto metod méně zatěžuje pacienta a šetří funkční plicní parenchym. Výrazně lepší výsledky dosahujeme u lézí menších než 3 cm. Tato metoda stejně jako její kombinacemi patří v plicní chirurgii mezi metody paliativní a nelze očekávat, že nahradí radikální resekční metody. Z našeho souboru vyplývá, že jako metoda paliativní pak může při vhodně volené následné onkologické léčbě prodloužit život pacienta [9]. Pro další sledování vývoje ošetřeného ložiska preferujeme PET/CT.

MUDr. Václav Šimánek, PhD

Chirurgická klinika FN Plzeň

e-mail: simanek@fnplzen.cz


Zdroje

1. Skalický T, Třeška Vl. Radiofrekvenční ablace jaterních nádorů. Maxdorf 2006.

2. Schneider T, Reuss D, Warth A. The efficacy of bipolar and multipolar radiofrequency ablation of lung neoplasms-results of an ablate and resect study. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39, 6 : 968–73.

3. Sonntag PD, Hinshaw JL, Lubner MG, et al. Thermal ablation of lung tumors. Surg Oncol Clin N Am 2011;20,2 : 369–87.

4. Rao P, Escudier B, de Baére T. Spontaneous regression of multiple pulmonary metastases after radiofrequency ablation for a single metastasis. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34, 2 : 424–30.

5. Hiraki T, Mimura H, Gobara H, et al. Repeat radiofrequency ablation for local progression of lung tumors: does it have a role in local tumor control? J Vasc Interv Radiol 2008;19,5 : 706–11.

6. Cannella M, Cornelis F, Descat E, et al. Bronchopleural fistula after radiofrequency ablation of lung tumors. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34 Suppl 2:S171–4.

7. Kashima M, Yamakado K, Takaki H. Complications after 1000 lung radiofrequency ablation sessions in 420 patients: single centeręs experiences. AJR Am Roentgenol 2011;197,4:W 576–80.

8. de Baére T. Lung tumor radiofrequency ablation: where do we stand? Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34,2 : 241–251.

9. de Baére T, Palussiére J, Aupérin A, et al. Midterm local efficacy and survival after radiofrequency ablation of lung tumors with minimum follow-up of 1 year: prospective evaluation. Radiology 2006;240,2 : 587–96.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2013 Číslo 4
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#