Anaplastický karcinom štítné žlázy


Anaplastic carcinoma of the thyroid gland

Introduction:
The characteristics of anaplastic carcinoma, its biological properties, incidence and possibilities of therapeutic influence are described in the article.

Material and methods:
The authors present a cohort of patients with anaplastic carcinoma of the thyroid gland (ATC) who were operated on at the Department of Surgery during the last 5 years.

Results:
The destiny of all the patients with histologically confirmed anaplastic carcinoma is followed, the survival period is evaluated. With regard to the small patient cohort there was no further statistical processing.

Conclusion:
The role of the surgeon in the treatment of anaplastic carcinoma as well as the necessity of the multimodal way of treatment is evaluated.

Key words:
anaplastic carcinoma of the thyroid gland – biological treatment – median of survival


Autoři: P. Bavor 1;  J. Neumann 1;  S. Smutný 2;  P. Vlček 3
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol 1;  Chirurgické oddělení oblastní nemocnice Příbram 2;  Klinika nukleární medicíny a endokrinologie FN Motol 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 10, s. 550-553.
Kategorie: Původní práce

Článek byl věnován prof. MUDr. Jiřímu Hochovi, CSc. při příležitosti jeho významného životního jubilea.
Článek je vypracován s podporou grantu: IGA MZČR, NT 11455-5/2010

Souhrn

Úvod:
V článku je podána charakteristika anaplastického karcinomu, jeho biologické vlastnosti, incidence, možnosti terapeutického ovlivnění.

Materiál a metodika:
Autoři prezentují soubor pacientů s anaplastickým karcinomem štítné žlázy (ATC) operovaných na chirurgické klinice za posledních 5 let.

Výsledky:
Sledován je osud všech pacientů s histologicky ověřeným anaplastickým karcinomem, je hodnocena délka přežívání. S ohledem na malý soubor pacientů bez dalšího statistického zpracování.

Závěr:
Zhodnocena je úloha chirurga v léčbě anaplastického karcinomu a nutnost multimodálního způsobu léčby.

Klíčová slova:
anaplastický karcinom štítné žlázy – biologická léčba – interval přežití

ÚVOD 

Zhoubné nádory štítné žlázy představují poměrně nehomogenní skupiny nádorů různých charakteristik s velkou šíří biologické aktivity. Jde o celou škálu tumorů od nádorů poměrně neškodných až po velmi agresivní, rychle smrtící [5]. Podíl mezi všemi lidskými malignitami je relativně nízký. Činí 0,5–1 %. Incidence zhoubných nádorů štítné žlázy je v intervalu 3,6 až 6 nových případů za rok na 100 000 obyvatel. Mortalita je u žen téměř dvojnásobná proti mužům. Prevalence diferencovaných karcinomů štítné žlázy je u žen vyšší 3,5 : 1, zatímco u medulárního a anaplastického karcinomu se vliv pohlaví stírá. [7]  Za posledních 20 let incidence zhoubných nádorů štítné žlázy v České republice vzrostla 3krát, zatímco mortalita mírně klesla.

Zhoubné nádory štítné žlázy můžeme rozdělit na skupinu epitelových a neepitelových nádorů. Z thyreocytů vznikají diferencované nádory – papilární a folikulární a nediferencovaný karcinom označovaný jako anaplastický. Z parafolikulárních buněk pochází medulární karcinom. Mezi neepitelové nádory se řadí vzácné sarkomy a lymfomy. Samostatnou kapitolu pak představují metastázy solidních nádorů. Tyto procesy se šíří do štítné žlázy per continuitátem, lymfogenně i hematogenně [4].

Anaplastický karcinom patří mezi nejzhoubnější lidské maligní nádory. Při svém růstu nerespektuje anatomické hranice orgánů, časně infiltruje okolní tkáně. Mezi předpokládané etiologické faktory patří předchozí ozáření, pozitivní rodinná anamnéza, stav po thyreoidektomii bez nasazení substituce, výskyt jiné thyreopatie či jodový deficit. Jeho frekvence výskytu klesá s výjimkou oblastí endemických strum. Podíl anaplastického karcinomu mezi nádory štítné žlázy klesl z téměř 30 % před 50 lety k dnešním hodnotám 1 – 3% [5]. Vrcholu výskytu dosahuje v 6. a 7. deceniu. Předpokládá se původ transformací z dlouho přítomných diferencovaných karcinomů. Připouští se i jeho primární vznik.

Klinicky se manifestuje anaplastický karcinom jako rychle rostoucí tvrdá masa na krku, která záhy způsobuje dušnost, polykací obtíže a chrapot při infiltraci zvratného nervu. V době stanovení diagnózy bývá nádor lokálně značně pokročilý, často se vzdálenými metastázami. 

Terapeutické možnosti

Léčebné možnosti ATC zahrnují chirurgický výkon, radioterapii, chemoterapii, biologickou léčbu a zejména kombinace uvedených. Cílem kombinace léčebných modalit je dosažení maximálního terapeutického efektu.

Úkolem operační léčby je dosáhnout kompletní makroskopické resekce s mikroskopicky čistými resekčními okraji. To je vzhledem k časté pokročilosti onemocnění vzácné. I pokud je proveden makroskopický debulking s následující systémovou léčbou, je popisováno prodloužení intervalu přežití. Paliativní výkony jsou indikovány jako prevence sufokace při prorůstání karcinomu do průdušnice.

Zevní aktinoterapie je indikována jako adjuvance po chirurgickém výkonu nebo jako paliativní ke zpomalení růstu u chirurgicky neřešitelného onemocnění. Radioterapie sestává ze dvou denních frakcí v dávce 1,25 Gy, které jsou aplikovány 5 dní v týdnu do celkové dávky 40 Gy. Jedná se o hyperfrakcionovaný akcelerovaný režim.

Přestože anaplastický karcinom není považován za velmi chemosenzitivní, tato léčba potencuje efekt aktinoterapie. Standardně se podávají doxorubicin a cisplatina. Izolovanou aplikací doxorubicinu je dosaženo terapeutické odpovědi pouze cca u 20 % léčených. Efektivnější je kombinovaná léčba. Sporná je otázka, zda operační výkon má systémovou léčbu předcházet či následovat. Primární chemoterapie může inoperabilní nález změnit v operabilní. Výhodou této strategie je současně prevence vzdálených metastáz.

Bylo ukončeno několik klinických studií s podáním biologické léčby se slibným efektem a řada dalších studií probíhá. Společným znakem thyreoidálních karcinomů je jejich zvýšená vaskularizace a zvýšená exprese vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEFG). Hladina VEFG přímo koreluje se stadiem onemocnění, velikostí tumoru, uzlinového a metastatického postižení. Na základě této skutečnosti jsou vyvíjeny antiangiogenní preparáty. Příkladem je combretastatin A4 fosfát (CA4P), který blokuje průtok krve cévami tumoru s následnou deprivací nádorových buněk kyslíkem a živinami. Inhibitory histidin deacetylázy indukují buněčnou diferenciaci, blokují buněčný cyklus a způsobují apoptózu buněk. Zároveň mají potenciál zvyšovat cytotoxicitu doxorubicinu. Dalšími testovanými preparáty jsou inhibitory tyrosin kinazy, inhibitory EGFR (receptory epidermálních růstových faktorů), inhibitory farnesyl transferázy a další [2]. 

MATERIÁL A METODIKA

Za posledních 5 let byli na chirurgické klinice 2. LF UK operováni 2244 pacienti s thyreopatií. U 413 byl prokázán v definitivní histologii maligní nádor. Tito pacienti představují 18,4 procenta z celého souboru. V tabulce č. 1 jsou rozebrány počty výkonů v jednotlivých letech. Zastoupení karcinomů se konstantně pohybuje okolo jedné pětiny souboru.

Tab. 1. Soubor operovaných pacientů, zastoupení karcinomů štítné žlázy Tab. 1: Group of operated patients, incidence of thyroid cancer
Soubor operovaných pacientů, zastoupení karcinomů štítné žlázy
Tab. 1: Group of operated patients, incidence of thyroid cancer

V tabulce č. 2 je soubor pacientů s malignitou rozdělen podle histologického nálezu. Přes 4/5 maligních nádorů představuje papilární karcinom. Folikulární karcinom je zastoupen 8 %. Medulární karcinom jsme za 5 let zaznamenali 16krát. Anaplastický karcinom byl popsán 5krát, což odpovídá incidenci na jiných velkých pracovištích. Z metastáz ve štítné žláze se jednalo 3krát o Grawitzůt tumor ledviny, 1krát bronchogenní karcinom a 1krát metastázu karcinomu prsní žlázy. Lymfom jsme zaznamenali 4krát, sarkom a zralý teratom 1krát.

Tab. 2. Maligní histologické nálezy s procentuálním zastoupením Tab. 2 Malignant histology findings with percentage expression
Maligní histologické nálezy s procentuálním zastoupením
Tab. 2 Malignant histology findings with percentage expression

Soubor pacientů s anaplastickým karcinomem sestává ze 3 žen a 2 mužů ve věku 48–88 let s věkovým průměrem 68,4 roku. U operovaných pacientů byly provedeny výkony různého rozsahu od pouhé biopsie po radikální totální thyreoidektomii: 1krát provedena totální thyreoidektomie, 1krát subtotální lobektomie vlevo s parciální lobektomií vpravo, 1krát revize, resekce istmu pro histologickou verifikaci a jako prevence sufokace, 1krát provedena exstirpace rezidua po předchozí operaci pro papilární CA, 1krát biopsie.   

VÝSLEDKY

66letá pacientka po subtotálním výkonu na štítné žláze exitovala 8. pooperační den na nádorovou tromboembolii art. pulmonalis při pokročilém karcinomu prorůstajícím do jícnu, průdušnice a vena jugularis interna. 88letý pacient po biopsii z istmu s nálezem ATC nebyl po dimisi s ohledem na věk a celkový stav indikován k adjuvantní léčbě, exitoval 6 týdnů od operace. 65letá pacientka po resekci istmu byla indikována k zevní aktinoterapii, která se neuskutečnila pro exitus 10 týdnů po operaci. 48letý pacient po totální thyreoidektomii absolvoval cyklus zevní aktinoterapie. 1 rok od operačního výkonu je subjektivně bez obtíží, bez známek rekurence karcinomu. Aktuálně je plánována kontrolní scintigrafie. U pacienta s reoperací – exstirpací rezidua – původně histologický nález anaplastického karcinomu byl přehodnocen na nízce diferencovaný karcinom. Pacient je onkologicky dispenzarizován, bez známek rekurence onemocnění.   

Lokálně pokročilý ATC – prorůstání přes infrahyoidní svaly do kůže
Fig. 1: Locally advanced ATC – invasion through the infrahyoid muscles into the skin
Obr. 1. Lokálně pokročilý ATC – prorůstání přes infrahyoidní svaly do kůže Fig. 1: Locally advanced ATC – invasion through the infrahyoid muscles into the skin

Stenoza průdušnice – CT sken
Fig. 2: Stenosis of the trachea – CT scan
Obr. 2. Stenoza průdušnice – CT sken Fig. 2: Stenosis of the trachea – CT scan

Obr. 3: Paliativní resekce istmu štítné žlázy
Fig. 3: Paliative resection of the thyroid isthmus
Obr. 3. Obr. 3: Paliativní resekce istmu štítné žlázy Fig. 3: Paliative resection of the thyroid isthmus

Incidence a mortalita karcinomů štítné žlázy v ČR
Graph 1: Incidence and mortality for thyroid carcinoma in the Czech Republic
Graf 1. Incidence a mortalita karcinomů štítné žlázy v ČR Graph 1: Incidence and mortality for thyroid carcinoma in the Czech Republic

DISKUZE

Anaplastický karcinom je považován za onemocnění s fatálním koncem ve 100 % případů. Pokud pacienti v ojedinělých případech přežívají, jedná se často o chybně stanovenou diagnózu. Příčinou úmrtí je lokální šíření nádoru s prorůstáním do průdušnice a hrtanu, multiorgánové selhání způsobené vzdálenými metastázami, komplikace probíhající léčby nebo kombinace výše uvedených. Náhlé úmrtí může nastat sufokací při oboustranné infiltraci zvratných nervů karcinomem v důsledku ochrnutí hlasových vazů. [6] Pro delší přežití je u pacientů s anaplastickým karcinomem předpokladem operační léčba, přesto sama operace je v prodloužení přežití nedostatečná. V některých případech je pro pacienta prospěšná operace v kombinaci s chemoradioterapií. ATC není považován za chemosenzitivní, ale předpokládá se, že podání chemoterapie zvyšuje efekt radioterapie[1].

Anaplastický karcinom patří mezi nejagresivnější lidské malignity s mediánem přežití 3–9 měsíců. Přestože je naštěstí relativně vzácný – představuje přibližně 2 % malignit štítné žlázy –, je zodpovědný za vyšší mortalitu, než jakou má incidenci. Současné výsledky léčby nejsou uspokojivé, nebyl přijat jednotný terapeutický protokol. Jako prioritní součást léčby se jeví radikální operace, která prodlužuje interval přežití. U pacientů v dobrém klinickém stavu, u nichž lze předpokládat delší přežití, je doporučena radikální chirurgická léčba v kombinaci s radio a chemoterapií. U pacientů, u nichž nelze předpokládat dobré vyhlídky na delší přežití, může agresivní léčba zhoršit kvalitu života i zkrátit přežití [3]. Protože většina onemocnění je diagnostikována v pokročilé fázi, je nezbytná multimodální léčba individuálně nastavená pro konkrétního pacienta. Jako příslib do budoucna se jeví zařazení biologické terapie do léčebného protokolu.   

ZÁVĚR

Anaplastický karcinom je v praxi jen vzácně indikován k chirurgické léčbě navzdory výše uvedeným doporučením s ohledem na většinou pokročilé stadium onemocnění v době stanovení diagnózy. Relativně dobré vyhlídky na přežití mají pacienti operovaní včas pro uzlovou strumu, kde je anaplastický karcinom histologicky verifikován jako neočekávaný nález. U těchto nemocných je na místě využití celého spektra léčebných modalit.   

MUDr. Petr Bavor

Nad Rohatci

158 00 Praha 5

e-mail: petrbavor@email.cz


Zdroje

1. Siironen P, Hagström J, Maenpaa HO, Louhimo J et al. Anaplastic and poorly differentiated thyroid carcinoma: Therapeutic strategies and treatment outcome of 52 consecutive patiens. Oncology 2010;79:400–408.

2. Perri F, Di Lorenzo G, Scarpati GDV, Buonerba C. Anaplastic thyroid carcinoma: A comprehensive review of current and future therapeutic options. World J Clin Oncol 2011;3:150–157.

3. Sugitani I, Miyauchi A, Sugino K, Okamoto T, Yoshida A, Suzuki S. Prognostic factors and treatment outcomes for anaplastic thyroid carcinoma: ATC research consortium of Japan cohort study of 677 patients. World J. Surgery 2012;2:268–276.

4. Vlček P, Neumann J. Karcinom štítné žlázy – pooperační sledování nemocných. Maxdorf - Jessenius 2002:11, 29, 31, 40, 125, 178.

5. Dvořák J, Neumann J. Chirurgická léčba karcinomu štítné žlázy. Cas Lek Cesk 1995;12:374–377.

6. Vlasák V. Příspěvek k diagnostice a chirurgickému léčení anaplastického karcinomu štítné žlázy. Rozhl Chir 1985;3:180–185.

7. Němec J, Chytrý P, Dvořák J, Vlcek P, Neradilová M, Racek P. The effect of gender on prevalence and survival in thyroid carcinoma. Vnitr Lek 1996;9:602–604.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2012 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se