Zmeny alveolárnej šírky rozštepu u detí do jedného roka s jednostranným kompletným rozštepom pery a podnebia

Souhrn

Cieľom nášho výskumu bolo zhodnotiť vývoj alveolárnej šírky rozštepu (G-L) u detí s jednostranným kompletným rozštepom pery a podnebia. V tejto štúdii sú analyzované čeľustnoortodontické odtlačky dvoch skupín detí: a) deti operované v neonatálnej perióde (16 detí); b) deti operované vo veku 3 mesiacov (7 detí). Merania rastu a vývoja dentoalveolárneho oblúka realizujeme pred operáciou (tesne po narodení, resp. vo veku 1 mesiac u detí z druhej skupiny) a následne vo veku 3 mesiacov, 6–7 mesiacov a 1 rok. Pri operačnom riešení boli použité tieto techniky: I. fáza – technic sec Millard a II. fáza – technic V-Y, W-Y Wardil-Kilner.

Na antropometrickú analýzu odtlačkov dentoalveolárneho oblúka bolo použité digitálne posuvné meradlo s presnosťou 0,1 mm. Body „G“ a „L“ boli identifikované podľa Mazaheri et al. [7].

Pri včasnom operačnom riešení sa šírka G-L zmenšuje rýchlejšie ako u druhej skupiny detí. V 3. mesiaci je G-L v priemere 5,16 mm. Pri neskoršom operačnom riešení narastá šírka G-L do 3. mesiaca (obdobie operácie) na hodnotu 12,44 mm. Chirurgická rekonštrukcia pery v neonatálnej perióde signifikantne urýchľuje zmenšenie alveolárnej šírky rozštepu (G-L). S prihliadnutím na pozitívny psychologický efekt a redukciu zápalov stredného ucha [2], môžeme neonatálny spôsob chirurgického riešenia rozštepu pery a podnebia považovať za lepší, ako neskoršie operačné riešenia.

Kľúčové slová:
rozštep pery – rozštep podnebia – dentoalveolárny oblúk – cheiloplastika – včasné operačné riešenie

ÚVOD

Rozštep pery a/alebo podnebia patrí k najčastejšie sa vyskytujúcim malformáciám tváre [1]. V posledných dvoch desaťročiach nastal podstatný progres v menežmente rozštepových pacientov. Zaužívanou technikou v niekoľkých centrách je v súčasnosti operačné riešenie v neonatálnom období [2]. Celosvetovo sa v rozštepových centrách pristupuje ku operačnému riešeniu rozštepu pery od prvej hodiny po narodení dieťaťa až do dospelosti [3]. Chirurgická rekonštrukcia primárneho podnebia je možná už prvý týždeň po narodení dieťaťa s rozštepom [4]. Významné problémy zostávajú v stanovení termínu operácie a stratégii rôznych špecialistov v liečbe rozštepových pacientov.

Na pracovisku Kliniky plastickej a estetickej chirurgie v Banskej Bystrici realizujeme metodiku včasného operačného riešenia od roku 1995. Ku operačnému riešeniu pery pristupujeme v neonatálnej perióde, teda počas prvých 3 týždňov života. Chirurgická intervencia je uskutočnená pred odchodom novorodenca z nemocnice. Nezaznamenali sme zvýšenie morbidity ani mortality u včasných korekcií v porovnaní s operačným riešením detí po 3 mesiacoch. Včasná chirurgická intervencia zlepšuje vzhľad pacienta, zlepšuje jeho kvalitu života a redukuje počet sekundárnych korekcií. Okrem pretrvávajúceho fetálneho hojenia pri rekonštrukcii do 48 hodín po pôrode patrí k výhodám včasnej operácie, aj obrovský psychosociálny benefit rodiny [2]. Výhodou je aj to, že čeľustnoortodontický aparát je potrebné použiť iba v ojedinelých prípadoch (iba u ťažkých obojstranných rozštepov). Jazvička, najmä u detí s chirurgickou korekciou pery, nosového krídla do 48 hodín až 7 dní po narodení, teda s pretrvávajúcim fetálnym hojením, je nepatrná [5]. Nebol zaznamenaný negatívny efekt na rast strednej tretiny tváre, teda cheiloplastika má značný efekt na rast a vývoj prednej dimenzie alveolárneho oblúka a neovplyvňuje zadnú dimenziu – zadnú maxilárnu šírku [6].

Cieľom tejto štúdie je porovnať:

• (a) vývoj alveolárnej šírky rozštepu (G-L) u detí s jednostranným kompletným rozštepom pery a podnebia;
• (b) efekt operačného riešenia tohto rozštepu v neonatálnom období s operačným riešením v 3. mesiaci.

MATERIÁL A METÓDA

Analyzovaný súbor jedincov

Od roku 2007 sledujeme vývoj dentoalveolárneho oblúka u detí s jednostranným kompletným rozštepom pery a podnebia (Obr. 1a, 1b) pred cheilosuturou, po operačnej korekcii – cheilosuture, po palatoplastike a v období jedného roka. V tejto štúdii sú analyzované dve skupiny detí.

Do prvej skupiny sú zaradené deti, operované v neonatálnej perióde (do 14 dní). Meranie rastu a vývoja dentoalveolárneho oblúka realizujeme hneď po narodení a následne vo veku: 3 mesiacov, 6–7 mesiacov a 1 rok. Túto skupinu tvorilo 16 detí (9 chlapcov a 7 dievčat) z toho 11 detí bolo operačne riešených do 7 dní a 5 detí v období 7–14 dní po narodení. Priemerná hmotnosť detí sa pohybovala od 1,9 do 3,9 kg.

Do druhej skupiny sú zaradené deti operované vo veku 3 mesiacov. Meranie rastu a vývoja dentoalveolárneho oblúka detí z tejto skupiny realizujeme vo veku: 1 mesiac (pred cheilosuturou), 3 mesiacov (tesne pred cheilosuturou), 6–7 mesiacov a vo veku 1 rok. Druhú skupinu tvorilo 7 detí (3 chlapci a 4 dievčatá) s operačným riešením od 3 mesiacov veku. Patrili sem deti, ktoré vzhľadom na infekcie, prípadne iné vážnejšie ochorenia, nemohli byť operačne riešené v neonatálnej perióde. Zo súboru boli vylúčené deti s vážnymi vývojovými malformáciami a poruchami rastu.

Priemerný vek detí v čase operačného riešenia bol 3,2 mesiace a ich priemerná hmotnosť bola 5,8 kg.

Metodika

Všetci malí pacienti boli liečení v Detskej fakultnej nemocnici lekármi z Kliniky plastickej a estetickej chirurgie v Banskej Bystrici. Boli použité tieto operačné techniky: I. fáza – technic sec Millard a II. fáza – technic V-Y, W-Y Wardil-Kilner.

Na meranie šírky rozštepu sme využívali čeľustnoortodontické odtlačky (Obr. 2), ktoré zhotovoval stomatológ a čeľustný ortodont.

Antropometrické merania odtlačkov dentoalveolárneho oblúka boli realizované na Katedre biológie a ekológie Fakulty prírodných vied Univerzity Mateja Bela v Banskej Bystrici digitálnym posuvným meradlom s presnosťou 0,1 mm.

Antropometrické body na odtlačkoch boli identifikované podľa Mazaheri et al. [7]. V tejto štúdii bola analyzovaná a následne vyhodnotená šírka rozštepu (G-L), pričom L je predný bod rozštepového segmentu a G je predný bod nerozštepového segmentu (Obr. 3). Meranie vyššie uvedeného rozmeru odporúča Huang et al. [8].

Šírka rozštepu G-L bola v každom sledovanom období meraná 3x, a následne bola stanovená priemerná hodnota. Merania boli štatisticky vyhodnotené použitím Wilcoxonovho testu.

VÝSLEDKY

Na základe údajov uvedených v tabuľke 1 môžeme zhodnotiť prednú šírku rozštepu G-L, ktorá sa u detí s operačným riešením do 14 dní kontinuálne zmenšuje. Najväčšia šírka je pred cheilosuturou (do 14 dní). Potom nastáva kontinuálne zmenšovanie až do jedného roka (po korekcii podnebia) (Graf 1).

U druhej skupiny detí, s operačnou korekciou vo veku 3 mesiacov, sa predná šírka rozštepu (G-L) postupne zväčšuje, pričom maximum dosahuje v 3. mesiaci (v období operačného riešenia – cheilosutury). Potom nastáva zmenšenie šírky rozštepu (Graf 1).

Štatistická analýza potvrdila medzi oboma sledovanými skupinami vysoko signifikantný rozdiel (p = 0,0002) vo veku 3 mesiacov. V tomto období bola u detí operovaných v neonatálnej perióde predná šírka rozštepu (G-L) významne menšia (5,16 ± 1,58 mm) ako u detí operovaných až v 3. mesiaci (12,44 ± 2,11 mm). Rozdiely v šírke G-L v ostatných sledovaných obdobiach neboli štatisticky významné.

DISKUSIA

Po cheiloplastike nastáva významné zmenšenie šírky G-L. U detí operovaných v neonatálnom období je toto zmenšenie šírky viditeľné hneď. Deťom operovaným až v 3. mesiaci sa šírka rozštepu G-L najskôr mierne zväčšuje a po cheiloplastike nastáva zmenšovanie, podobne ako u prvej skupiny (Graf 1). rovnaký výsledok zaznamenali aj Huang et al. [8], ktorí sledovali efekt cheiloplastiky u detí operovaných v 3. mesiaci. Pretože k zmenšovaniu šírky G-L dochádza po cheiloplastike, môžeme tento chirurgický zákrok považovať za hlavný faktor spôsobujúci včasné zmeny v šírke rozštepu (G-L). Cheiloplastika vytvára kontinuálny tlak na prednú časť maxilodentálneho oblúka [8], čím dochádza k palatálnemu posunu prednej časti nerozštepového oblúka. U prvej skupiny sme nezaznamenali v období jedného roka žiadnu dysbalanciu alveolárnych segmentov. U druhej skupiny sme v jednom prípade zaznamenali signifikantnú a v jednom prípade diskrétnu dysbalanciu alveolárnych segmentov.

Christie et al. [2] porovnávali vývin tváre u detí operovaných v neonatálnej perióde a v 3. mesiaci s deťmi bez rozštepu. Zistili, že po operácii v neonatálnej perióde sa vývin tváre viac podobá vývinu tváre detí bez rozštepu. Myslíme si, že jedným z faktorov, ktoré pozitívne ovplyvňujú vývin tváre je operačné riešenie rozštepu v neo­natálnej perióde. Chirurgický zákrok v neonatálnej perióde urýchli zmenšenie šírky roštepu (G-L), ako aj správny vývin celého dentoalveolárneho oblúka. U tejto skupiny detí je v 3. mesiaci priemerná šírka rozštepu 5,16 mm. Deti operované v 3. mesiaci dosiahnu podobnú šírku rozštepu (5,60 mm) až v 6. mesiaci. Toto oneskorenie má následne vplyv na ďalší vývin tváre.

ZÁVER

Chirurgická rekonštrukcia pery v neonatálnej perióde signifikantne urýchľuje zmenšenie alveolárnej šírky rozštepu (G-L). Po zohľadnení prídavného psychologického efektu a redukcií zápalov stredného ucha [2] môžeme ­neonatálny spôsob chirurgického riešenia rozštepu pery a podnebia považovať za lepší, ako neskoršie operačné ­riešenia.

MUDr. Silvia Valentová-Strenáčiková
Sásovská cesta 2
974 11 Banská Bystrica
Slovenská republika
e-mail: silviavs@atlas.sk