Peroperační intraarteriální trombolýza v terapii akutní končetinové ischemie


Intraarterial Peroperative Thrombolysis in Therapy of the Acute Limb Ischemia

Acute limb ischemia is serious situation, jeopardizing limb salvage, causing embolization or trombosis of the native arteries or vascular graft. Immediate surgical revascularization with baloon tromboembolectomy is indicated in patient with acute ischemia stage IIB of the Rutherford clasification. Unfortunately, operative thromboembolectomy is frequently incomplete, with persistent thrombus remaining in the majority of patients. Residual thrombus compromises the clinical outcome, leading to poor revascularization and an increased risk of tissue loss. On depending of amount of the residual trombus after surgical tromboembolectomy, we can choose one of the three options of intraoperative thrombolysis. This article summarized indication and technical realisation of intraoperative thrombolysis and describe cause report of the first patient treated with this method in our country. The combined use of intraoperative thrombolytics following mechanical thromboembolectomy is safe and efficacious method in patients with acute vascular occlusion.

Key words:
acute ischemia – tromb/embolectomy - thrombolysis


Autoři: P. Baláž ;  S. Rokošný ;  J. Chlupáč ;  L. Janoušek ;  M. Adamec
Působiště autorů: Cévní oddělení, Klinika transplantační chirurgie, IKEM Praha, přednosta: prof. MUDr. M. Adamec, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 1, s. 55-58.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Akutní končetinová ischemie je stav ohrožující končetinu, který je způsoben embolizací nebo trombózou nativního řečiště či cévní náhrady. Neodkladné chirurgické řešení balónkovou tromb/embolektomií je metodou volby u pacientů ve stadiu II.B akutní ischemie podle Rutherfordovy klasifikace. Operační tromb/embolektomie je často nekompletní a reziduální trombus vede k chudé revaskularizaci se zvýšeným rizikem ztráty končetiny, nebo ke zhoršení klinického stavu ve srovnání před epizodou ischemie. Podle rozsahu reziduálního trombu po chirurgické trombektomii můžeme zvolit jednu ze tří metod peroperační intraarteriální trombolýzy. Předkládaný článek podává přehled o indikacích a technickém provedení této metody a popisuje kazuistiku prvního takto léčeného pacienta u nás. Kombinace peroperační intraarteriální trombolýzy a balónkové tromb/embolektomie se jeví bezpečnou a efektivní metodou v terapii akutní končetinové ischemie.

Klíčová slova:
akutní ischemie – tromb/embolektomie – trombolýza

AKUTNÍ KONČETINOVÁ ISCHEMIE

Akutní končetinová ischemie (AKI) je náhlý stav ohrožující končetinu a je způsoben embolizací nebo trombózou nativního řečiště nebo cévní náhrady. Klinická manifestace embolie je výraznější, protože tepenné řečiště je většinou bez kolaterálního oběhu a na uzávěr magistrálních tepen je tak „nepřipravené“. Na rozdíl od embolie má trombóza méně výrazný klinický průběh. Vyskytuje se u pacientů s pokročilou aterosklerózou, u kterých v průběhu vývoje onemocnění vzniká kolaterální oběh. V současnosti existují tři metody terapie AKI – endovaskulární (trombolýza, aspirační trombektomie), chirurgická tromb/embolektomie, nebo konzervativní léčba (heparinizace, vazodilatanční infuze). V kontextu klinického nálezu a terapeutického přístupu vznikla Rutherfordova klasifikace AKI s doporučením naléhavosti léčby [1]. První klasifikace byla v roce 1997 doplněná o rozdělení třídy II. na podskupiny II.A , II.B [2] a implementována do doporučení TASC [3]. Volba terapie AKI závisí na trvání, závažnosti ischemie a celkovém stavu pacienta (Tab. 1).

Tab. 1. Kategorizace akutní končetinové ischemie a metody léčby [13] Tab. 1. Classification of acute limb ischemia and treatment methods [13]
Kategorizace akutní končetinové ischemie a metody léčby [13]
Tab. 1. Classification of acute limb ischemia and treatment methods [13]

Neodkladné chirurgické řešení balónkovou tromb/embolektomií je metodou volby u pacientů s AKI stadia II.B. Každá tromb/embolektomie má být podle doporučení TASC ukončená peroperační kontrolní angiografií. Fakt, že operační tromb/embolektomie je často nekompletní a perzistující trombus je patrný u velké části pacientů, byl potvrzen v mnohých experimentálních a klinických studiích. Plecha a Pories prokázali angiograficky reziduální trombus u 36 % pacientů po trombektomii [4]. White pomoci angioskopie tento nález potvrdil až u 82 % pacientů [5]. Příčinou reziduálního trombu je většinou technická nemožnost katetrem proniknout do všech bércových tepen nebo významných kolaterál. Ponechaný reziduální trombus tak vede často k chudé revaskularizaci a zvyšuje riziko ztráty končetiny, nebo vede ke zhoršení klinického stavu ve srovnání před epizodou AKI [6].

Peroperační intraarteriální trombolýza

Význam a bezpečnost intraarteriální peroperační trombolýzy (IAPTL) po tromb/embolektomii v léčbě AKI byl potvrzen v literatuře s dobrými krátkodobými a dlouhodobými výsledky [7, 8, 9]. Doporučení a bezpečnost IAPTL se opírá o fakt, že při této doplňkové metodě k chirurgické trombektomii se docílí maximální koncentrace trombolytika v trombem vyplněné tepně s minimálním systémovým efektem a minimální zátěži pro pacienta [10]. Podle rozsahu reziduálního trombu můžeme zvolit jednu ze tří metod IAPTL – bolusovou, kontinuální nebo izolovanou peroperační trombolýzu [11].

1. Bolusová IAPTL

Po ukončení balónkové katétrové tromb/embolektomii, kdy nebyl extrahován další trombus, je provedena sutura arteriotomie a následně kontrolní angiografie. I když angiografie neprokazuje žádný reziduální trombus, je doporučeno aplikovat 2–8 mg rt-PA (rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu) v objemu 15–50 ml FR přímo do intervenované tepny při okluzí přítoku. Po 15–30 minutách po obnovení perfuze je provedena další angiografie (nemusí v případě, že předchozí angiografie ukázala kompletní obnovení průtoku) a podle nálezu lze bolus IAPTL opakovat. V případě pozitivního výsledku je krevní oběh obnoven a výkon ukončen.

2. Kontinuální IAPTL

Po ukončení balónkové katétrové tromb/embolektomii, sutuře arteriotomie a provedení angiografie, která prokazuje nekompletní trombo/embolektomii tepen s malým objemem reziduálních trombů, je indikována kontinuální IAPTL. Do postižené tepny distálně je zaveden katétr pro aplikaci trombolytika. Je zahájena infuze roztoku rt-PA po dobu 20–30 minut. Výkon je ukončen kontrolní AG a podle výsledku se v infuzi s rt-PA pokračuje dál. Při použití tohoto typu IAPTL musí být respektovány kontraindikace pro systémovou trombolýzu (Tab. 2) [3].

Tab. 2. Kontraindikace pro trombolytickou léčbu podle doporučení TASC Tab. 2. Contraindications of thrombolytic treatment according to TASC guidlines
Kontraindikace pro trombolytickou léčbu podle doporučení TASC
Tab. 2. Contraindications of thrombolytic treatment according to TASC guidlines

Tato technika je indikována po nedostatečné balonkové katétrové tromb/embolektomii s okluzí více bércových tepen. V těchto případech je většinou i opakovaná bolusová IAPTL neefektivní. V případě, kdy nám stav pacienta nedovolí zahájit kontinuální IAPTL, tedy systémovou trombolýzu s vysokým rizikem krvácení, je na místě izolovaná perfuze vysokou dávkou trombolytika. Pacient je plně heparinizován a krevní průtok končetinou je přerušen sterilním turniketem nad kolenem. Katétr na IAPTL je umís­těn do distální arteria poplitea (nebo selektivně do bércových tepen) a do vena poplitea je umístněná infuzní cévka na odtok efluátu – zamezení systémovému efektu trombolýzy. Následně je turniket nastaven na suprasystolický tlak a 100 mg rt-PA v 500–1000 ml FR je pomalu aplikována po dobu 60 minut. Výkon je ukončen kontrolní angiografií.

Alternativou manuální metody je použití extrakorporálního oxygenátoru, který umožňuje nízkoprůtokovou perfuzi a minimalizace vzniku ischemicko-reperfuzního syndromu.

KAZUISTIKA

Polymorbidní pacient, 64 let, (diabetes mellitus, ischemická choroba srdce, opakovaný infarktu myokardu, chronická renální insuficience) přivezen RZP pro 18 hodin trvající kruté bolesti levé dolní končetiny. Při klinickém vyšetření arteria femoralis communis (AFC), arteria poplitea (AP) a periferní tepny vlevo, které jsou nehmatné, je přítomné mramorování bérce levé dolní končetiny a kompletní výpadek senzomotoriky (Obr. 1a). Pravá dolní končetina je bez patologického nálezu. Stav hodnocen jako ischaemia critica acuta gr. II.B sec. Rutherford (SVS). Indikována urgentní tromb/embolektomie na operačním sále s peroperační angiografií. Před výkonem bylo podáno intravenózně Cefazolin 1 g, po zahájení epidurální anestezie, byla podána plná heparinizace na váhu pacienta. Po preparaci femorální bifurkace, kde nebyla přítomnost pulzace, provedena příčná arteriotomie AFC, Fogarty katétrem obnoven normální přitok z pánevního řečiště. Trombektomie arteria femoralis profunda (APF) s obnoveným výtokem. Extrakce trombu z arteria femoralis superficialis (AFS), AP v celém rozsahu, dál katétrem neproniknuto. Po uzávěru arteriotomii, antegrádne zavedení 7F pouzdra pro peroperační angiografii, která prokazuje dobré plnění AFS a AP. Arteria tibialis anterior (ATA) s mohutnou kolaterálou se plní jen v odstupu, dále ATA i kolaterála jsou uzavřené a vyplněné tromby. Tibiofibulární trunkus (TFT) se plní, dále je patrný uzávěr arteria fibularis (AF) i arteria tibialis posterior (ATP) v odstupu (Obr. 1b). Tepny v distální polovině bérce se neplní. Pacient nemá KI k zahájení trombolytické léčby, proto indikována kontinuální IAPTL. Zaveden 0.035“ vodič, po kterém zavedená do distální AP rovná cévka, přes kterou infuzí podáno 15mg rtPA v 500ml FR po dobu 30 minut při obnoveném krevním průtoku (Obr. 1c). Kontrolní angiografie prokazuje otevřené kolaterály z ATA i TFT (Obr. 1d). V distální části bércového řečiště jsou po IAPTL otevřené kolaterály, které plní plantární oblouk (Obr. 1e). Neutralizace polovinou dávky heparinu, zaveden drén a provedená sutura rány.

Obr. 1. a – klinické známky AKI II.B, b – peroperační angiografie po chirurgické trombektomii, c – vypreparovaná femorální bifurkace se zavedeným katétrem pro IAPTL, d – peroperační angiografie po 30minutové kontinuální IAPTL, e – peroperační angiografie po 30minutové kontinuální IAPTL, f – končetina 12 hodin po výkonu
Fig. 1. a – clinical signs of type II B acute limb ischemia (AKI), b – peroperative angiography following surgical thrombectomy, c – preparated femoral bifurcation, with a catheter for percutaneous intraarterial thrombolysis (IAPTL), d – intraoperative angiography following 30- minute continuous IAPTL, e – intraoperative angiography following 30- minute continuous IAPTL, f – the limb, 12 hours after the procedure
Obr. 1. a – klinické známky AKI II.B, b – peroperační angiografie po chirurgické trombektomii, c – vypreparovaná femorální bifurkace se zavedeným katétrem pro IAPTL, d – peroperační angiografie po 30minutové kontinuální IAPTL, e – peroperační angiografie po 30minutové kontinuální IAPTL, f – končetina 12 hodin po výkonu Fig. 1. a – clinical signs of type II B acute limb ischemia (AKI), b – peroperative angiography following surgical thrombectomy, c – preparated femoral bifurcation, with a catheter for percutaneous intraarterial thrombolysis (IAPTL), d – intraoperative angiography following 30- minute continuous IAPTL, e – intraoperative angiography following 30- minute continuous IAPTL, f – the limb, 12 hours after the procedure

12 hodin od výkonu je končetina bez známek ischemie, motorika je obnovená s oslabenou dorzální flexí, trvá výpadek čití na dorzu nohy. (Obr.1f)

48 hodin od výkonu jsou přítomné známky kompartment syndromu předního tibiálního prostoru, proto provedena fasciotomie 3 bércových prostorů s hojením rány per secundam.

96 hodin od výkonu je pacient přeložen na spádovou chirurgii k doléčení a péči o ránu. Končetina při propuštění nejeví známky ischemie, motorika je plně obnovena a přetrvává deficit čití na přední straně dorza nohy jako důsledek ischemické léze nervus peroneus.

ZÁVĚR

Kombinace peroperační intraarteriálni trombolýzy po provedené balonkové tromb/embolektomii se jeví být bezpečnou a efektivní metodou v terapii akutní končetinové ischemie, zejména ve stádiu II.B, který vážně ohrožuje zachování končetiny. Bolusová IAPTL je doporučovanou adjuvantní metodou k chirurgické tromb/embolektomii i v případě, kdy kontrolní angiografie neprokázala reziduální trombus. Kontinuální IAPTL, je doporučovanou metodou při nekompletní trombektomii s vědomím, že se již jedná o systémovou trombolýzu a kontraindikace této léčby musí být plně akceptovány. Vyhnout se systémovému efektů trombolýzy umožňuje izolovaná perfuze končetiny trombolytikem s nebo bez použití extrakorporální perfuze končetinových tepen.

Závěrem lze říci, že erudice cévních chirurgů v provádění peroperační angiografie, je kromě jiného základem pro provádění peroperační trombolýzy. Podle morfologického nálezu na „rozpuštěných“ tepnách po trombolýze, by se měl cévní chirurg opírat o výsledky studie BASIL [12]. Tato studie je v současnosti jedinou randomizovanou studií, která srovnává endovaskulární a chirurgické řešení v terapii kritické končetinové ischemie. Z výsledku této studie ve zkratce vyplývá, že endovaskulární řešení je metodou volby u starších, polymorbidních pacientů s krátkým předpokládaným přežíváním, naopak chirurgické řešení je na místě u mladších pacientů. V případě, kdy je nález vhodný k endovaskulárnímu řešení je metodou volby provedení peroperační angioplastiky na operačním sále [13]. Z uvedeného vyplývá, že endovaskulární intervence by měli být integrované do léčebného repertoáru, kterým vyspělý cévní chirurg současnosti musí disponovat.

MUDr. Peter Baláž, Ph.D.
IKEM Praha
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
e-mail: peter.balaz@ikem.cz


Zdroje

1. Rutherford, R. Acute limb ischemia: Clinical assessment and standards for reporting. Semin. Vasc. Surg., 1992; 5: 4–10.

2. Rutherford, R., Baker, J., Ernst, C., et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J. Vasc. Surg., 1997; 26: 517–538.

3. Norgren, L., Hiatt, W., Dormandy, J., et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J. Vasc. Surg., 2007; 45 (Suppl. S): S5–S67.

4. Plecha, F., Pories, W. Intraoperative angiography in the immediate assessment of arterial reconstruction. Arch. Surg., 1972; 105: 902–907.

5. White, G., White, R., Kopchok, G., et al. Angioscopic thromboembolectomy: Preliminary observations with a recent technique. J. Vasc. Surg., 1988; 7: 318–325.

6. Comerota, A., Sidhu, R. Can Intraoperative Thrombolytic Therapy Assist with the Management of Acute Limb Ischemia? Semin. Vasc. Surg., 2009; 22: 47–51.

7. Greep, J., Aleman, P., Jarrett, F., et al. A combined technique for peripheral arterial embolectomy. Arch. Surg., 1972; 105: 869–874.

8. Parent, F., Bernhard, V., Pabst, T., et al. Fibrinolytic treatment of residual thrombus after catheter embolectomy for severe lower limb ischemia. J. Vasc. Surg., 1989; 9: 153–160.

9. Norem, R., Short, D., Kerstein, M. Role of intraoperative fibrinolytic therapy in acute arterial occlusion. Surg Gynecol Obster., 1988; 167: 87–91.

10. Cohen, L., Kaplan, M., Bernhard, V. Intraoperative streptokinase. An adjunct to mechanical thrombectomy in the management of acute ischemia. Arch. Surg., 1986; 121: 708–715.

11. Comerota, A., Rao, A., Throm, R., et al. A prospective, randomized, blinded, and placebo-controlled trial of intraoperative intra-arterial urokinase infusion during lower extremity revascularization. Regional and systemic effects. Ann. Surg., 1993; 218: 534–541.

12. Bradbury, A., BASIL trial Investigators and Participants Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial in perspective. J. Vasc. Surg., 2010; 51 (Suppl. 5): 1S–4S.

13. Rutherford, R. Clinical Staging of Acute Limb Ischemia as the Basis for Choice of Revascularization Method: When and How to Intervene. Semin. Vasc. Surg., 2009; 22: 5–9.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se