Iatrogenní poranění plicní artérie


Iatrogenic Injuries of the Pulmonary Artery

The injury of major thoracic vessels always presents life threatening condition. In our case report we present iatrogenous pulmonary artery lesion caused by Swan-ganz catheter during invasive intraluminal pulmonary pressure measurement as a part of examination for cardiosurgical mitral valve replacement. There are no files describing successfully treated patients with vast pulmonary artery trunk injury rather than particular case reports. Although severe iatrogenous injury is being discussed, the outcome for the patient is thank to early surgical treatment (the application of recombinant coagulation factor VII – Novoseven, blood recuperation, therapeutic hypothermia) and professional postoperative care maximally beneficial. In the discussion and conclusion authors summarize therapeutical procedures that led to saving a patient’s life.

Key words:
pulmonary artery injury – cathetrisation – hemothorax – lobectomy – hypothermia – Novoseven


Autoři: P. Hromádka;  S. Černohorský 1;  J. Škach;  I. Zýková 2
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, prim. MUDr. M. Baader ;  Chirurgické oddělení, Nemocnice na Homolce, prim. MUDr. M. Toběrný 1;  Anestesiologicko-resuscitační oddělení, Krajská nemocnice Liberec, prim. MUDr. D. Morman 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 4, s. 234-236.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Poranění velkých cév v hrudní dutině je vždy život ohrožující stav. V naší kazuistice prezentujeme případ iatrogenního poranění plicnice vpravo intraluminálním Swanganzovým katétrem při invazivním měření tlaku plicnice v zaklínění, v rámci vyšetřování před kardiochirurgickou náhradou mitrální chlopně. V literatuře případy úspěšně zachráněných pacientů s rozsáhlou lézí kmene plicní artérie, jsou uvedeny jako jednotlivé kazuistiky, bez větších souborů.

I když se jedná se o závažné iatrogenní poranění, příběh má díky včasnému operačnímu zásahu, perioperační péči (podání rekombinačního koagulačního faktoru Novoseven, rekuperaci krve, terapeutické hypotermii) a skvělé pooperační péči pro pacientku šťastný konec. V diskusi a závěru autoři shrnují poznatky a léčebné postupy, které vedly k záchraně pacientky.

Klíčová slova:
poranění arterie pulmonalis – katetrizace – hemotorax – lobektomie – hypotermie – Novoseven

ÚVOD

Při rozsáhlejším poranění plicní artérie v oblasti jejího kmene nebo její magistrální větvě dochází k závažnému nitrohrudnímu krvácení. Při větším poranění plicní tepny s ohledem na stavbu stěny plicnice, na rozdíl od tepen, které mají větší vrstvu muscularis propria (např. renální tepny), nedochází ke kompenzatornímu spazmu a možnosti spontánní zástavy krvácení.

V praxi se chirurg setkává s tímto typem poranění ještě méně často, nežli je uváděno v písemnictví. Je to dáno tím, že jen málo pacientů s poraněním plicnice přežívá inciální fázi po traumatu a dostává se do péče chirurga [1]. Je zde určitá paralela v literatuře popisovanou Trendelenburgovou operací [2] při plicní embolii, nebo řešení poranění jaterních žil a četnosti těchto výkonů. (I když je nutno přiznat, chirurgická embolektomie při masivní plicní embolizaci prožívá svou renezanci) [3].

O iatrogenních komplikacích se nepíše často ani lehce. V kazuistice popisujeme poranění, které se stalo v roce 2006, s určitým časovým odstupem a vědomím dobrého zdravotního stavu pacientky v dnešní době (prosinec 2009). Poranění pravostranné plicní tepny vzniklo při invazivním vyšetřování na kardiologickém oddělení KNL a.s, kdy bylo prováděno měření tlaku v plicnici v zaklínění, cestou z pravého třísla, před plánovaným kardiochirurgickým výkonem na mitrální chlopni. K poranění došlo během výkonu při neklidu pacientky jistě i potencováno anomálií větvení plicní tepny. Při závažném stavu není čas na pořizování obrazové dokumentace, ovšem samotný intervenční kardiologický výkon byl prováděn pod skiaskopickou kontrolou, a proto máme k dispozici „online“záznam z poranění, v čem je kromě jiného originalita kazuistiky.

KAZUISTIKA

Žena, 62 let, v anamnéze kombinovaná revmatická mitrální vada – významná mitrální regurgitace 3/4, středně významná stenóza, trikuspidální regurgitace 2/4, aortální regurgitace 1/4, arteriální hypertenze WHO II, chronická fibrilace síní na trvalé warfarinizaci (při přijetí převedená na nízkomolekulární heparin), revmatoidní artritida, lehká nadváha – BMI 30,1; stp. extrakci chrupu pro odontogénní flegmónu obličeje.

Pacientka byla přijata na kardiologické oddělení KNL a.s. 7/2006, k dovyšetření před náhradou mitrální chlopně.

Ze stavu při přijetí: Subjektivně od 2/2006 progrese dušnosti, kdy se pacientka zadýchává při běžné denní činnosti. Objektivně: dýchání čisté, akce srdeční nepravidelná, bez deficitu, ozvy 2, mitrální dvojzvuk, systolický šelest v hrotu a parasternálně vlevo.

Dne 20. 7. 2006 v 9:20 hod. při pravostranné katetrizaci při zakašlání pacientky dochází k iatrogenní perforaci plicnice vpravo, (Obr. 1, 2) masivní hemoptoi. Invazivní kardiolog se snaží obturovat lézi balonkem Swanganzova katétru. V 9:25 hod. dochází k zhroucení oběhu s nehmatnou pulzací na velkých cévách, zahájena kardiopulmonální resuscitace již ve spolupráci s přítomnými anesteziology. Masivní volumoterapie, převody krevních derivátů, pro předpokládanou acidózu podán bikarbonát, aplikováno celkově 9,6 g Novoseven (dávka 120 mg/kg). V 10:05 hod. konzultován chirurg. Až po 40 minutách kardiopulmonální resuscitace dochází k nastoupení hemodynamicky významné akci. Pacientka stabilizována a převezena z katetrizačního sálu kardiologického oddělení na chirurgický operační sál.

Zavedení katétru do pravé plicní artérie
Fig. 1. Catheter introduction into the right pulmonary artery
Obr. 1. Zavedení katétru do pravé plicní artérie Fig. 1. Catheter introduction into the right pulmonary artery

Extravazace kontrastní látky 3 sekundy po perforaci plicní artérie
Fig. 2. Extravasation of the contrast matter 3 seconds following perforation of the pulmonary artery
Obr. 2. Extravazace kontrastní látky 3 sekundy po perforaci plicní artérie Fig. 2. Extravasation of the contrast matter 3 seconds following perforation of the pulmonary artery

Peroperační nález – přístup do hrudní dutiny pravostrannou posterolaterální torakotomií v V. mezižebří, nález 3000 ml hemotoraxu, výrazně prokrvácen dolní lalok. Byla provedena komprese cévních struktur v hilu, zpřehlednění operačního pole odsátím krve (krev byla rekuperována pomocí cell saveru), palpačně nalezen katétr a místo perforace plicní artérie cca 2 cm za jejím výstupem z perikardu, v oblasti vstupu cévy do plicního parenchymu. Po otevření perikardu nalezena cévní anomálie, kde již intraperikardiálně se kmen pravé plicní artérie dělí na magistrální tepnu pro horní a střední lalok a samostatnou magistrální tepnu pro dolní lalok, v které se nacházela cca 1,5 cm perforace, částečně obturovaná balonkem katétru s prokrvácením cévní stěny.

Vzhledem k stavu pacientky a klinickému nálezu byla zvolena dolní lobektomie. Primární sutura artérie, nebo angioplastika vzhledem k stavu cévní stěny a tomu, že léze plicnice nejspíše byla i intraparenchymově, by byla nejistá a výkon delší.Během operace pokračováno v masivní terapii krevními deriváty , rekuperace krve.

Po výkonu pacientka relativně oběhově stabilní hospitalizována na ARO, ventilována, zvládnuta koagulopatie při masivní krevní ztrátě, celkově 72 hodin od zástavy byla provedena terapeutická hypotermie s ochlazením na 34 stupňů Celsia. Při přijetí na ARO zornice mydriatické s fotoreakcí, do 24 hodin mydriaza regreduje, pacientka začíná otevírat oči a reagovat na zvukové podněty. Z chirurgického hlediska se rány zhojily per primam, hrudní drény extrahovány čtvrtý pooperační den, rentgenový nález odpovídal provedenému výkonu – kompenzatorní hyperinflace vlevo a horních laloků vpravo s mírným přesunem středočarových struktur a vyšší postavení bránice vpravo. Dne 7. 8. bylo provedena NMR mozku s nálezem lehké korové atrofie, drobného postischemického ložiska vlevo u frontálního rohu a nápadně vyšší intenzita signálu v části talamu vlevo v zevní a vpravo ve vnitřní kapsule, které můžou odpovídat poškození v rámci posthypoxických změn. Během hospitalizace na ARO regrese postischemické jaterní léze, léčba uroinfektu. Dne 10. 8. extubována a provedeno neurologické vyšetření s normálním nálezem. Dne 11. 8. pacientka předána k doléčení na kardiologické oddělení, z kterého 18. 8. přeložena k rehabilitaci do spádové nemocnice.

V lednu 2007 pacientka rehospitalizována na kardiologickém oddělení, provedena koronarografie s nálezem nepostiženého koronárního řečiště, spirometricky pouze lehká restrikční ventilační porucha. Následně pacientka úspěšně absolvovala na kardiochirurgickém pracovišti náhradu mitrální chlopně. V současné době pacientka neurologicky i kardiopulmonálně kompenzovaném stavu.

DISKUSE

Pacientka přežila závažný hemoragický šok, 40 minutovou kardiopulmonální resuscitaci, operaci, pooperační průběh prakticky bez následků. Co pro to bylo rozhodující:

  • komplikace nastala ve velkém zdravotnickém zařízení s dostupností komplexní péče –zázemí ARO, chirurg erudovaný v hrudní operativně,
  • správný postoj intervenčního kardiologa, kdy při komplikaci katétr neodstranil, nýbrž balonkem katétru se snažil minimalizovat krvácení,
  • podání NOVOSEVEN [4], v době, kdy indikace tohoto nákladného léčiva byla u nás zaváděna do běžné praxe,
  • rekuperace krve, vliv, který se projevil při zvládnutí koagulopatie,
  • terapeutická hypotermie [5],
  • „štěstí“…

ZÁVĚR

Zdravotnické centra s komplexní vybaveností po stránce technické a zejména personální jsou v dnešní době schopny poskytnout péči a zachránit zdraví i v komplikovaných případech.

MUDr. Peter Hromádka
Slovanská 731
463 12 Liberec 25
e-mail: peter.hromadka@nemlib.cz


Zdroje

1. Černý, J. Špeciálna chirurgia 3 – chirurgia hrudníka. Osveta, Martin, 1993, str. 355.

2. Dauphine, C., Omari, B. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary emboliím. Ann. Thorac. Surgery, 2005, 79, 1240–1244.

3. Zuščich, O., Fluger, I., Hájek, R. Intervenční a akutní kardiologie 2008, 7, (1) 31–31.

4. Boffard, K. D., et al. NovoSeven Trauma Study Group, Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy bleeding kontrol in severely injured trauma patiens. J. Trauma, 2005, 59, 8–18.

5. Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie, ČASRIM, 2009

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2010 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se