Chirurgická léčba jaterních a plicních metastáz kolorektálního karcinomu


Surgical Treatment of Liver and Pulmonary Metastases of Colorectal Carcinoma

The aim:
The aim of the work was to evaluate the set of 10 patients, who were operated on hepatic and pulmonary metastases of colorectal carcinoma at the Surgical Clinic of Medical Faculty of Charles University and Faculty Hospital in Plzeň in years from 2005 till 2009. With regard to limited experience with the patients who underwent hepatic as well as pulmonary resection, we focused on the evaluation of a long-term survival of the patients and their mortality and morbidity.

The set of the patients:
In years from 2005 till 12/2009 we operated 10 patients during whose affection there occurred hepatic and pulmonary metastases of colorectal carcinoma and these were solved surgically. This concerned 5 men and 5 women at an average age of 62.4 years (42–71 years). In 10% it was hepatic resection in the first period after the operation of primary carcinoma, it was the first performance on the hepatic parenchyma in 90%.

The results:
Morbidity of the set was 20.1% regarding hepatic resections and 5.6% regarding pulmonary resections. A 30-day postoperative mortality was 0%. In three cases a hepatic involvement was bilateral, in two cases in the left lung and 5 patients had an involvement of the right pulmonary lobe. In 4 cases primary carcinoma was in the rectum and in 6 cases in the large intestine. The period of three months was an average time between hepatic and pulmonary resection. Resection on liver parenchyma was the most often performance and metastasectomy with the help of laser on the pulmonary parenchyma. Rectal carcinoma spread into lungs in 50%. An average time of a 5-year survival in the patients after resection of hepatic and pulmonary metastases of colorectal carcinoma was 26%.

The conclusion:
Hepatic and pulmonary resection in the selected patients with generalized colorectal carcinoma extends the period of a survival and does not worsen the quality of the life. The patients after resection of both – hepatic and pulmonary metastases have got a worse long-term survival than the patients being only after hepatic resections.

Key words:
colorectal carcinoma – liver metastases – pulmonary metastases


Autoři: T. Skalický ;  V. Třeška ;  V. Špidlen ;  V. Vodička ;  A. Sutnar ;  V. Liška ;  J. Klečka ;  V. Šimánek ;  J. Šafránek ;  J. Fichtl ;  M. Polák
Působiště autorů: Chirurgická klinika LFUK a FN v Plzni, přednosta prof. MUDr. V. Třeška DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 4, s. 253-255.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl:
Cílem práce bylo zhodnotit soubor 10 nemocných, kteří byli v letech 2005–2009 operováni pro jaterní a plicní metastázy kolorektálního karcinomu na Chirurgické klinice LF UK a FN v Plzni. Vzhledem k omezeným zkušenostem s nemocnými, kteří podstoupili jak jaterní tak i plicní resekci, jsem se zaměřili na zhodnocení dlouhodobého přežití nemocných a jejich mortality a morbidity.

Soubor nemocných:
V letech 2005 až 12/2009 jsme operovali 10 nemocných, u kterých se v průběhu onemocnění vyskytly jaterní i plicní metastázy kolorektálního karcinomu, a byly řešeny chirurgicky. Jednalo se o 5 mužů a 5 žen, průměrného věku 62,4 roku (42–71 let). V 10 % se jednalo v první době po operaci primárního nádoru o plicní resekci, v 90 % byl první výkon na jaterním parenchymu.

Výsledky:
Morbidita souboru byla 20,1 % u jaterních resekcí a 5,6 % u plicních resekcí. 30denní pooperační mortalita byla 0%. Ve třech případech bylo plicní postižení bilaterální, ve 2 případech v levé plíci a 5 nemocných mělo postižení pravého plicního křídla.Ve 4 případech byl primární nádor na konečníku v 6 případech na tlustém střevě. Průměrná doba mezi jaterní a plicní resekcí byla 3 měsíce. Nejčastějším výkonem na jaterním parenchymu byla resekce a na plicním parenchymu to byla metastázektomie pomocí laseru. Nádor konečníku se v 50 % jako první šířil do plic. Průměrná doba pětiletého přežití u nemocných po resekci jaterních a plicních metastáz kolorektálního karcinomu byla 26 %.

Závěr:
Jaterní a plicní resekce u vybraných nemocných s generalizovaným kolorektálním karcinomem prodlužují dobu přežití a nezhoršují kvalitu života. Nemocní po resekci obou – jaterních a plicních metastáz mají horší dlouhodobé přežití, nežli nemocní pouze po jaterních resekcích.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – jaterní metastázy – plicní metastázy

ÚVOD

Význam resekce jaterních metastáz kolorektálního karcinomu je v současnosti znám a je nezpochybnitelný. Nemocní s pokročilou formou kolorektálního karcinomu, tedy s jaterními metastázami, přežívají po úspěšných R0 resekcích 5 let mezi 35 a 55 %. Resekce jaterních metastáz dává nemocným naději na kompletní vyléčení zhoubného onemocnění. Pokud však u nemocných po jaterních resekcích dojde k relapsu onemocnění, vyskytuje se u nich především lokální recidiva v jaterním parenchymu a na dalším místě je to právě výskyt plicních metastáz. Po resekcích metachronních solitárních plicních metastáz je pravděpodobnost přežití 5 let také vyšší než 50 %. Přežití nemocných po obou, tedy po jaterní i plicní resekci není zatím přesně znám. Podle literatury je známo pouze 5 souborů s vyšším počtem než 30 nemocných po jaterní a plicní resekci a pouze jeden s vyšším počtem než 100 nemocných.

MATERIÁL A METODA

V našem souboru jsme retrospektivně zhodnotili výsledky u souboru 10 nemocných, kteří byli od roku 2005 do konce roku 2009 operováni pro jaterní i plicní metastázy kolorektálního karcinomu. Jednalo se o 5 mužů a 5 žen, průměrného věku 62,4 roku (42–71 let). V 10 % se jednalo v první době po operaci primárního nádoru o plicní resekci, v 90 % byl první výkon na jaterním parenchymu.

Při diagnostice jaterních metastáz je nejčastěji použita kombinace ultrazvukového vyšetření s kontrastní látkou a vyšetření výpočetní tomografií ve více fázích, někdy doplněná o magnetickou rezonanci či PET CT. Pro potvrzení mimojaterního postižení je s výhodou používáno vyšetření PET CT, doplněné o další potřebná vyšetření vedoucí k vyloučení či potvrzení recidivy či metastatického procesu např. kolonoskopické vyšetření, bronchoskopické vyšetření aj.

VÝSLEDKY

Popis primárního nádoru: Nádor se v 60 % případů vyskytl v oblasti kolon a v 40 % na rektu. V 60 % byl primární karcinom špatně diferencovaný a ve 30 % byl středně diferencovaný a v 10 % dobře diferencovaný. U 60 % byly pozitivní lymfatické uzliny u primárního nádoru – tedy T2N1M0. Synchronní jaterní metastázy se vyskytly u 30 % nemocných. Průměrná doba mezi operací primárního nádoru a resekcí jater byla 15,5 měsíce.

Popis jaterních metastáz: Jaterní metastázy byly synchronní ve 3 případech, tedy ve 30 % nemocných. Nejčastějším prvním operačním zákrokem byla jaterní resekce v 70 % a ve 3 případech tedy ve 30 % byla provedena RFA. Celkem bylo na jaterním parenchymu provedeno 19 výkonů, kdy v jednom případě byli provedeny 4 výkony na játrech. V jednom případě se jednalo o 3 a v ostatních případech opakovaných operací se jednalo u dva zákroky. Průměrná doba mezi operacemi jaterních metastáz a plicních metastáz byla 8,4 měsíce. V případě současného výskytu jaterních i plicních metastáz jsme jako první resekovali jaterní ložiska a s odstupem 4–6 týdnů po té ve druhé době byly řešeny metastázy do plic. Nejčastějším resekčním výkonem, mimo opakovaných výkonů, byla pravostranná hepatektomie a to ve 40 %. Ani jeden výkon nebyl proveden jako synchronní tedy resekce primárního nádoru v jedné době s operací na jaterním parenchymu.

Popis plicních metastáz: V 90 % se jednalo o druhý výkon a pouze v 10 % předcházela plicní resekce operaci pro jaterní metastázy. Ve třech případech bylo plicní postižení bilaterální, ve 2 případech v levé plíci a 5 nemocných mělo postižení pravého plicního křídla.

Vzhledem ke krátké době od poslední operace lze u souboru vyhodnotit zatím pouze tříleté přežití, které je 70%. (Míněno od posledního operačního zákroku.) Jeden nemocný zemřel do jednoho roku po poslední operaci a dva do dvou let od plicní operace na generalizaci onemocnění. U 80 % nemocných byla po jaterní i plicní resekci podána chemoterapie. Nejčastěji se ve schématech vyskytl FOLFOX a FOLFIRI. U 3 nemocných byla součástí léčby i biologická léčba Avastinem. Průměrná doba přežití od doby operace primárního nádoru je v souboru přes 4,6 Ī 0,9 roku a průměrný počet operačních zákroků na jednoho nemocného je 4,5. Morbidita souboru byla 20,1 % u jaterních resekcí a 5,6 % u plicních resekcí. Třicetidenní pooperační mortalita byla 0 %. Nejčastější komplikací jaterního výkonu byl pravostranný fluidotorax ve 30 % a  žlučová píštěl ve 20 %. Plicní resekci nejčastěji komplikovala pooperační bronchopneumonie a to v 10 %.

DISKUSE

Přes značné pokroky v operační technice, která vede ke značnému snížení morbidity a mortality u jaterních a plicních resekcí či RFA je stále obtížné přesně definovat skupinu nemocných, která by jednoznačně profitovala z opakovaných chirurgických zákroků a zákroků při metastickém multiorgánovém postižení. Pokrok v onkologické léčbě znamená, že adjuvantní chemoterapie je dnes nezbytností a na významu začíná jednoznačně nabývat i neoadjuvantní léčba u jaterních i plicních metastáz. Jen jedna studie zabývající se nemocnými s jaterními a plicními metastázami má ve svém souboru přes 100 nemocných (Memorial Sloan Kettering Cancer Center), ostatní studie obsahují okolo 30 nemocných. Stejně tak i dlouhodobé přežití není přesně statisticky známé, jelikož tyto výkony se ve větším počtu indikují až v posledních 15 letech. Průměrná doba pětiletého přežití se pohybuje dle jednotlivých studií v širokém rozmezí 11–74 % po poslední metastázektomii. Je však patrné, že u těchto nemocných budou hrát roli v prognóze onemocnění stejné prognostické faktory jako u jaterních resekcí. U nemocných, u kterých se jako první objevily plicní metastázy je taktéž prokázána významně horší prognóza, než u nemocných, u kterých se generalizace projevila jaterním postižením. Vyšší výskyt plicních metastáz po operaci primárního nádoru u nádorů rekta je pravděpodobně dána jejich žilní drenáží do systémové krve. Prospěch resekcí jater u nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu je dnes zřejmý. Dosud však byl diskutován význam resekce metastatického postižení jiných orgánů – např. plic atd. S nástupem nových chemoterapeutik – oxaliplatina, irinotecan a cílené biologické léčby se projevuje jasný prospěch resekce i ostatních metastáz kolorektálního karcinomu, tzn. hlavně plicních metastáz, ale i ojedinělých uzlinových metastáz, metastáz do nadlevin, sleziny a v poslední době i metastáz po peritoneální dutině. Nutností je vždy možnost dosáhnout R0 resekce, tedy kompletního odstranění metastatického postižení. Významná je důkladná selekce nemocných, kteří mají z těchto někdy rozsáhlých výkonů profit. Jedním z důležitých hledisek je odpověď metastického postižení na podanou adjuvantní či neoadjuvantní chemoterapii. Nemocní, u kterých onemocnění progreduje i přes podání chemoterapeutika, nejsou vhodní k rozsáhlým orgánovým resekcím. Horší prognózu mají i nemocní, u kterých se nejdříve vyskytly plicní metastázy, dále se synchronními hepatopulmonárními metastázami, s vícečetným postižením a s krátkým bezpříznakovým obdobím mezi jednotlivými výkony – metastázektomiemi. Rozsáhlé výkony na plicním i jaterním parenchymu musí být umožněny i dobrým celkovým stavem nemocných, s dobrými jaterními funkcemi s dobrou funkční plicní kapacitou atd. Alternativou resekcí u těchto nemocných v celkově horším stavu, s omezenými jaterními funkcemi, s plicním postižením může do určité míry být radiofrekvenční ablace jaterních i plicních ložisek, která však poskytuje o něco horší výsledky z hlediska dlouhodobého přežití. Její výhodou je možnost transkutánní aplikace RFA pod CT či UZ navigací, která je minimálně invazivní. Nezbytností je zde multimodální mezioborový přístup, který při léčbě nemocných s pokročilým, ale resekabilním kolorektálním karcinomem dává nejlepší naději našim pacientům na dlouhé a kvalitní přežití. Optimální je individuální přístup k nemocným, s léčbou šitou na míru, která vzniká v komisi jejíž součástí je chirurg, hrudní chirurg, onkolog, radiolog, hepatolog, gastroenterolog, pulmolog a anesteziolog. Jedině dobrá a kvalitní souhra a rychle poskytnutá péče celého týmů v onkologických centrech je zárukou dobrých výsledků u těchto nemocných.

ZÁVĚR

Vytvořením specializovaných center, s dobrou multioborovou spoluprací a vysokým počtem zákroků a tím i s vysokou erudicí lékařů, je možné dosáhnout zlepšené životní prognózy i pro vhodnou část nemocných s pokročilým generalizovaným kolorektálním karcinomem. Cílem center pak je, aby tato část postižených byla co nejširší, a zároveň nebyli zbytečně zatěžování operačními zákroky ti nemocní, kterým nepřinese operace prospěch.

Práce vznikla za podpory grantů IGA MZd NS9723-4, NS9727-4 a VZ MSM 002 162 0819

Doc. MUDr. Tomáš Skalický, Ph.D.
Švestková 32
326 00 Plzeň
e-mail: skalicky@fnplzen.cz


Zdroje

1. Vigneswaran, W. T. Management of pulmonary metastases from colorectal cancer. Semin. Surg. Oncol., 1996; 12: 264–266.

2. McAfee, M. K., Allen, M. S., Trastek, V. F., Ilstrup, D. M., Deschamps, C., Pairolero, P. C. Colorectal lung metastases: results of surgical excision. Ann. Thorac. Surg., 1992; 53: 780–786.

3. Okumura, S., Kondo, H., Tsuboi, M., et al. Pulmonary resection for metastatic colorectal cancer: experiences with 159 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996; 112: 867–874.

4. Murata, S., Moriya, Y., Akasu, T., Fujita, S., Sugihara, K. Resection of both hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal carcinoma. Cancer, 1998; 83: 1086–1093.

5. Ambiru, S., Miyazaki, M., Ito, H., et al. Resection of hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal carcinoma. Cancer, 1998; 82: 274–278.

6. Sugihara, K., Hojo, K., Moriya, Y., Yamasaki, S., Kosuge, T., Takayama, T. Pattern of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Br. J. Surg., 1993; 80: 1032–1035.

7. McCormack, P. M, Ginsberg, K. B., Bains, M. S., et al. Accuracy of lung imaging in metastases with implications for the role of thoracoscopy. Ann. Thorac. Surg., 1993; 56: 863–865.

8. McCormack, P. M., Baines, M. S., Begg, C. B., et al. Role of videoassisted thoracic surgery in the treatment of pulmonary metastases: results of a prospective trial. Ann. Thorac. Surg., 1996; 62: 213–216.

9. Fernandez, Trigo V., Shamsa, F., Sugerbaker, P. H. Repeat liver resections from colorectal metastases. Surgery, 1995; 117: 296–304.

10. Mirka, H., Ferda, J., Ohlídalová, K., Ferdová, E., Třeška, V., Skalický, T., Sutnar, A. Zobrazování jaterních nádorů po radiofrekvenční ablaci. Ces. radiol., 1, 2008, roč. 62, s. 51–59.

11. Ferda, J., Mirka, H., Kastner, J., Ohlídalová, K., Ferdová, E., Vondráková, R., Třeška, V., Skalický, T., Sutnar, A. Detekce metastáz kolorektálního karcinomu v játrech: porovnání magnetické rezonance s podáním kontrastní látky a peroperační ultrasonografie.

12. Neeff, H., Horth, W., Makowiec, F., et al. Outcome after Resection of Hepatic and Pulmonary Metastases of Colorectal Cancer. J. Gastrointest. Surg., 2009, Quick Shot-on line, Springer.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2010 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se