Pravostranné úrazové ruptury bránice


Right-Sided Posttraumatic Ruptures of the Diaphragm

The diaphragm is the main respiratory muscle. It has the most significant function in respiratory excursions and the ability to maintain the negative thoracic pressure.

Diaphragm injuries are relatively rare and they are the result of blunt or, in our conditions less often, penetrating thoracoabdominal trauma. (The ratio of blunt traumas to penetrating ones is 9:1). The diaphragmatic injuries in blunt injuries occur as a result of the increased pressure gradient between the pleural and peritoneal cavity [1].

The first description of traumatic diaphragm rupture is ascribed to Sennertus from 1541. Other sources award the primacy to the French royal surgeon A. Paré in 1579 [2]. It is similar to the primacy of the surgical repair of diaphragmatic injuries. Rioffi in 1886 [3] versus Naumann in 1888 who operated on traumatic herniation of the stomach into the left chest cavity [2].

Diaphragmatic injury diagnosis is difficult even today [4]; up to 10–50% of cases are not recognized in time.

Left-sided traumatic lesion of the diaphragm occurs in 80–90% of cases. Our paper focuses on the specifics of right-sided diaphragm ruptures where the protective ability of the liver is probably reflected.

Key words:
diaphragm injuries, polytrauma


Autoři: P. Hromádka ;  S. Černohorský *;  M. Baader ;  J. Škach ;  R. Gaalová
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, přednosta: MUDr. M. Baader ;  Chirurgické oddělení, Nemocnice na Homolce, primář: MUDr. M. Toběrný, MBA
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 10, s. 638-641.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Bránice je hlavní dýchací sval. Má nejvýznamnější funkci při dýchacích exkurzích a schopnosti udržovat negativní hrudní tlak.

Poranění bránice jsou poměrně vzácná a jsou výsledkem tupého nebo v naších podmínkách méně často penetrujícího torakoabdominálního traumatu. (Poměr tupých traumat k penetrujícím 9:1). Brániční poranění při tupém poranění vzniká následkem zvýšení tlakového gradientu mezi pleurální a peritoneální dutinou [1].

První popis traumatické ruptury bránice je připisován Sennertusovi z roku 1541, jiné zdroje přiznávají prvenství francouzskému královskému chirurgovi A. Paré v roce 1579 [2]. Obdobné je to i s prvenstvím chirurgické reparace bráničního zranění. Rioffi v roce 1886 [3] versus Naumann v roce 1888, který operoval traumatickou herniaci žaludku do levé hrudní dutiny [2].

Diagnostika bráničního zranění je i v dnešní době obtížná [4], až 10–50 % případů není včas rozpoznáno.

V 80–90 % případů se jedná o levostrannou úrazovou lézi bránice. Naše sdělení se věnuje specifikům pravostranných ruptur bránice, kde se nejspíše projevuje ochranná schopnost jater.

Klíčová slova:
poranění bránice – polytrauma

Poranění bránice se vyskytuje u 1–7 % závažných zavřených traumat [4].

V současné době 80 % tupých poranění bránice je způsobeno vysokoenergetickými traumaty při nehodách motorových vozidel. V menší míře poranění vznikají jako následek pádů nebo drtivých poranění.

Při zavřených poraněních podle Konrada praská bránice kolmo na směr působení násilí. Například u automobilových nehod boční nárazy vedou k narušení hrudní stěny střihem ipsilaterální bránice, čelní nárazy vedou k zvýšení nitrobřišního tlaku a k vzniku radiálních trhlin.

Při násilí vedeném na břišní oblast vzniká ruptura v oblasti centrum tendineum bránice, při násilí na oblast hrudníku vzniká deinserce bránice od úponů. Riziko vzniku ruptury bránice u těchto úrazů asociuje s vysokým BMI.

Tato zranění se zřídka vyskytují v izolaci, nýbrž bývají spojeny s poraněním orgánu dutiny hrudní a břišní nebo končetinovými traumaty. Bergquist popisuje typické trais – zlomenina žeber + zlomenina pánve, nebo páteře + traumatická brániční kýla.

Studium literaturních zdrojů vykazuje, že 80–90 % tupých traumat bránice bylo lokalizováno na levé straně. V souboru pacientů ošetřených na našem pracovišti za posledních deset let byl poměr 12:4 ve prospěch levostranných poraněních. Diskutuje se o anatomických odlišnostech levo/pravostranné bránice, o ochranné funkci jater a nutnosti větší energie nárazu vpravo. Z toho vyplývá, že pacienti s pravostranným poraněním bránice mají častější přidružené poranění s větší hemodynamickou instabilitou. Pitevní studie ovšem potvrdily, že poměr levo/pravostranných ruptur bránice je prakticky vyrovnaný. Klinicky vykazujeme nižší počet ošetřených pravostranných ruptur, protože tyto jsou spojeny s vyšší přednemocniční úmrtností. V poslední době lepší organizací o traumata jak v přednemocniční i nemocniční péči a jejich soustředěním do traumacenter roste počet ošetřených pravostranných (na 20–40 %) i bilaterálních ruptur bránice [5].

Diagnostika je obtížná. Klinický nález bývá zkreslen přidruženými poraněními. Pokud si přidružené poranění vynutí urgentní revizi hrudní nebo břišní dutiny, peroperační diagnóza je snadná.

Obraz respiračního selhání při poranění bránice může být diferenciálně diagnostické rozvaze přisouzen jiným doprovodným zraněním.

Při levostranných poraněních dochází často k herniaci žaludku nebo střev do dutiny hrudní a auskultačně můžeme po poranění v hrudníku slyšet střevní zvuky, na rozdíl od pravé strany, kdy poranění bránice je „tampónováno“ játry a klinicky můžeme slyšet pouze nespecificky oslabené dýchání bazálně.

Z klasického RTG snímku, z výše popsaných důvodů, vlevo možno odečíst hydroaerický útvar představující střevní kličky v hrudníku, posoudit uložení žaludku v hrudníku podle nazogastrické sondy nebo po podání vodního kontrastu. Vpravo můžeme nejčastěji vidět pouze zastření bazálně nebo podezření na vysoký stav bránice, co by nás v souladu s anamnézou úrazu mělo vést k podezření na možnou trhlinu v bránici.

Ultrasonograficky se můžeme pokusit o sledování brániční linie, výhodou sonografického vyšetření je i relativně snadná možnost posouzení pohybů bránice při dechových exkurzích [6].

Ani vysoce sofistikovaná vyšetřovací metoda jako je CT nemusí přinést jasnou diagnózu. Podle našich zkušeností při pravostranném poranění bránice (celkově 4 případy) byla diagnóza jasně popsána pouze v jednom případě, ve 2 případech podle popisu CT vyšetření rentgenologem, nejasný nález, kde nelze vyloučit poranění v této oblasti, 1x na CT nerozpoznána.

Magnetická rezonance může přesněji zobrazit anatomii bránice, je ovšem určena pro pacienty ve stabilizovaném stavu a upřesnění nejasných nálezů. V iniciální fázi ošetřování polytraumat je využitelnost magnetické rezonance omezena nutností transportu a délkou vyšetření u hemodynamicky nestabilního pacienta, dále rušivými vlivy fixačních pomůcek a monitorovacích zařízení při silném magnetickém poli [7].

Raritně popisované metody jako například fluoroskopické hodnocení bráničních pohybů, nebo scintigrafie jsou prováděny v ojedinělých případech a pouze u stabilních pacientů.

Pokud vyšetřovací metody nestanoví jasnou diagnózu, připadá do úvahy diagnostická endoskopie:

1. Laparoskopicky [8]

  • menší zátěž pro pacienta, bez nutnosti jednostranné ventilace,
  • snazší možnost ošetření drobných poranění bránice,
  • horší přehlednost dorzálních partií bránice,
  • při diagnostické laparoskopii je nutnost insuflovat břišní dutinu a v případě bráničního poranění může docházet k přestupu insuflovaného plynu do hrudní dutiny s následným útlakem plíce a mediastinálních struktur.

2. Torakoskopicky [9]

  • lepší přehlednost a vizualizace celé bránice.

Vzhledem k obtížnosti stanovení diagnózy je 10–50 % zranění diagnostikováno pozdě a předpokládá se, že cca 10 % zranění bránice zůstává nediagnostikováno.

Pozdní diagnostiku lze vysvětlit dvěma hypotézami [10]:

  1. Prosté pozdní zjištění z důvodů obtížné diagnostiky.
  2. Nebo ruptura bránice v druhé době, kdy po traumatu je bránice narušena a oslabena, ale integrita zachována a defekt s herniací orgánů břišní dutiny se vyvíjí postupně. 

OPERAČNÍ ŘEŠENÍ

Indikace k operaci ruptury bránice [11]:

  1. V rámci urgentního operačního řešení přidružených poranění.
  2. Při inkarceraci herniovaného orgánu.
  3. Při projevech respirační tísně způsobené herniací orgánů.
  4. Při každé nově diagnostikované ruptuře bránice, pokud je pacient únosný k výkonu.

Operační přístup je volen v závislosti na přidruženém poranění, při podezření na nitrobřišní trauma laparotomie, při trauma hrudníku torakotomie. Při pravostranném poranění je vhodnější hrudní a při levostranném poranění laparotomický přístup. Komplikované poranění si vyžádá dvoudutinový přístup. Přístupy nejsou striktně vymezeny, vždy záleží na klinickém stavu a rozhodnutí operatéra. Malé léze lze bezpečně ošetřit miniinvazivně.

Při podezření na rupturu bránice nezavádíme hrudní drény bazálně – hrozí nebezpečí poranění herniovaného orgánu (pokud by byla nutnost zavést drén bazálně, tak je nutné výkon provést podle navigace – např. pod CT kontrolou).

Při ošetření čerstvého traumatu většinou vystačíme s prostou suturou bránice jednotlivými nebo pokračujícími stehy za respektování anatomie a inervace bránice (Obr. 1, 2).

jp_33953_f_1
jp_33953_f_1

Obr. 1, 2. Defekt v bránici po repozici jater do břišní dutiny ošetřen primární suturou
Fig. 1, 2 Adefect in the diaphragm after repositioning of the liver into the abdominal cavity treated by primary suture
Obr. 1, 2. Defekt v bránici po repozici jater do břišní dutiny ošetřen primární suturou Fig. 1, 2 Adefect in the diaphragm after repositioning of the liver into the abdominal cavity treated by primary suture

Při avulsi se provádí reinserce bránice.

Při zastaralých poraněních bránice, primární sutura je ve většině případů nemožná, nutno provést rekonstrukci bránice. Lze využít cizorodého materiálu (Obr. 3, 4) – např. vicrylové sítě, ideálně goretexovou dual mesh záplatu, nebo autologní materiál – interpozice svalu (m. latisimusm. obligus abdominis), nebo fascii latu. Při zastaralých rupturách s herniací orgánů do hrudní dutiny, vznikají v břišní dutině druhotné změny anatomických poměrů, které se fixují srůsty. To se může po repozici herniovaného orgánu do břišní dutiny projevit nejčastěji poruchou pasáže. V našem souboru po operaci zastaralé pravostranné ruptury bránice (anamnesticky 2 roky od úrazu), došlo po repozici herniovaných jater do dutiny břišní k zástavě pasáže žaludkem (Obr. 7). Stav si vyžádal nutnost laparotomie s uvolněním a mobilizací žaludku a duodena. 

jp_33953_f_3
jp_33953_f_3

Obr. 3, 4. Defekt v bránici po repozici jater do břišní dutiny u zastaralého traumatu ošetřen síťkou
Fig. 3, 4. Adefect in the diaphragm after repositioning of the liver into the abdominal cavity of an old trauma treated by reticulum
Obr. 3, 4. Defekt v bránici po repozici jater do břišní dutiny u zastaralého traumatu ošetřen síťkou Fig. 3, 4. Adefect in the diaphragm after repositioning of the liver into the abdominal cavity of an old trauma treated by reticulum

RTG snímek stop pasáže žaludkem po repozici jater při zastaralém poranění bránice vpravo
Fig. 7. An X-ray of a stop passage through the stomach after the repositioning of the liver in an old injury of the diaphragm on the right
Obr. 1. RTG snímek stop pasáže žaludkem po repozici jater při zastaralém poranění bránice vpravo Fig. 7. An X-ray of a stop passage through the stomach after the repositioning of the liver in an old injury of the diaphragm on the right

VÝSLEDKY 

Výsledky správně a včas léčených pacientů jsou dobré, u zastaralých ruptur bránice může částečně ztratit schopnost dechových pohybů až do obrazu parézy bránice.

Na kontrolních RTG snímcích posuzujeme tvar a výši bráničního stínu proti druhé straně (Obr. 5, 6).

jp_33953_f_5
jp_33953_f_5

Obr. 5, 6. RTG snímek před a po ošetření centrální traumatické ruptury bránice vpravo
Fig. 5, 6. An X-ray before and after the treatment of a central traumatic diaphragm rupture on the right
Obr. 5, 6. RTG snímek před a po ošetření centrální traumatické ruptury bránice vpravo Fig. 5, 6. An X-ray before and after the treatment of a central traumatic diaphragm rupture on the right

Po zhojení a dechové rehabilitaci zaměřené na brániční i pomocné dechové svaly s odstupem 2–3 měsíců provádíme skiagrafické nebo dynamické sonografické vyšetření bránice. Je vhodné provádět i spirometrické vyšetření. Na specializovaných pracovištích lze provést EMG bránice.  

MUDr. Peter Hromádka

Chirurgické oddělení

Krajská nemocnice Liberec a.s.

Husova 10

460 63  Liberec 1

e-mail: peter.hromadka@nemlib.cz


Zdroje

1. Küćük, H. F., Demirhan, R., Kurt, N., Ozyurt, Y., Topaloglu, I., Gülmen, M. Traumatic diaphragmatic rupture: analysis of 48 cases. Ulus Travma Derg. Apr 2002; 8(2): 94–97.

2. Asensio, J. A., Petrone, P., Demitriades, D., commentary by Davis, J. W. Injury to the diaphragm. In: Moore, E. E., Feliciano, D. V., Mattox, K. L. Trauma. Fifth Edition, 2003, McGraw-Hill Professional, pp. 613–616.

3. Goh, B. K. P., Wong, A. S. Y., Tay, K.-H., Hoe, M. N. Y. Delayed presentation of a patient with a ruptured diaphragm complicated by gastric incarceration and perforation after apparently minor blunt trauma. CJEM, 2004; 6(4): 277–280.

4. Scharff, J. R., Naunheim, K. S. Traumatic diaphragmatic injurie. Thorac. Surg. Clin., February, 2007, 17 (1): 81–85.

5. Welford, M. Diaphragmatic Injurie. eMedicine, Updated: Oct 21, 2008.

6. Kim, H. H., Shin, Y. R., Kim, K. J., Hwang, S. S., Ha, H. K., Byun, J. Y., et al. Blunt traumatic rupture of the diaphragm: sonographic diagnosis. J. Ultrasound. Med., 1997, Sep; 16(9): 593–598.

7. Mirvis, S. E., Shamuganathan, K. Imaging of thoracic trauma. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 2000; 8: 91–104.

8. Petrone, P., Leppaniemi, A., Inaba, K., Soreide, K., Asensio, J. A. Diaphragmatic injuries: challenges in the diagnosis and management. Trauma, 2007; 9: 227–236.

9. Tai, N. R., Boffard, K. D. Thoracic trauma: principles of early management. Trauma, 2003, 5: 123–136.

10. Johnson, C. D. Blunt injuries of the diaphragm. Br. J. Surg., 1988; 7: 226–230

11. Vodička, J. http://www.fnplzen.cz/kliniky/chk/Prednasky/Hrudni/Hrudnik%5CVodicka1.doc

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2010 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se