Lokoregionální recidivy po konzervativních výkonech u časného karcinomu prsu


Locoregional Recurrences after Conservative Surgery in Early Breast Cancer

Introduction:
Conservative surgery is considered as standard and alternative mastectomy in early stage breast cancer but number of local recurrence is higher. Aim of the study was to detect number of local recurrences after conservative surgery and to identify risk factors of local recurrence especially importance of resection margins.

Materials and methods:
Local recurrences were evaluated in patients after conservative surgery in early breast cancer at department of surgery Atlas hospital in Zlin between January 2004 and December 2008. T1-2 (only one T3) breast cancers were included in study. Diagnostic biopsy, lumpectomy and quadrantectomy were performed. In all patients axillary nodes were examined. Study guidelines required microscopic distance between resection line and tumor margin 5mm. Specimen after surgery was marked with black ink and from June 2006 with six colors ink. Radiotherapy and chemotherapy in additions to character of cancer followed surgery.

Results:
Conservative surgery was performed in 330 patients. Mean age was 59 years. Follow-up was 39.6 month. Stage of the tumor: 0 19x, I 101x, IIA 163x, IIB 33x, IIIA 5, IIIB 0, IIIC 9. Lumpectomy was made 111x including 11 diagnostic biopsies and quadrantectomy 219x. Final conservative surgery was 331x and mastectomy 19x. Positive axillary nodes were 98x. In breast local recurrence appeared in 5 (3.6%) patients and one had regional recurrence without in breast recurrence. Distant metastases were 8x (2.4%) and ten patient died on primary disease without locoregional recurrence.

Conclusion:
Local recurrence appeared only 5x. Clear margins after breast conserving surgery are very important factor in prevention local recurrence. We recommend keeping 5 mm resection distance.

Key word:
breast cancer – local recurrence – conservative surgery


Autoři: J. Gatěk 1;  J. Kotoč 1;  K. Kotočová 1;  J. Katrušák 2;  P. Vážan 3;  J. Duben 1;  L. Hnátek 1;  B. Dudešek 1
Působiště autorů: Chirurgické oddělení nemocnice Atlas, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně 1;  RDO oddělení nemocnice Atlas Zlín 2;  Bioptická a cytologická laboratoř Zlín 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 10, s. 604-611.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Konzervativní výkony u karcinomu prsu jsou alternativou mastektomie, avšak počet lokálních recidiv je větší. Cílem prospektivní studie bylo zjistit počet lokálních recidiv v prsu po konzervativních výkonech a určit rizikové faktory, které se na vzniku podílí, se zvláštním zaměřením na rozsah resekce.

Metoda:
Studie sleduje počet lokálních recidiv po konzervativních výkonech na prsu operovaných na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas od 1. ledna 2004 do 31. prosince 2009 a zahrnuje T1-T2 a 1x T3 karcinom. Na prsu byly provedeny chirurgické výkony: diagnostická biopsie, lumpektomie a kvadrantektomie. Vždy byly vyšetřeny axilární uzliny. U mikroskopické vzdálenosti resekční linie od nádoru menší než 5 mm následovala reresekce. Povrch resekátu byl barven tuží a od června 2007 sadou šesti speciálních barev. Následovala radioterapie s boostem a chemoterapie podle charakteru nádoru.

Výsledky:
Do studie bylo zařazeno 330 pacientek. Průměrný věk žen byl 59 roků. Follow-up bylo 39,6 měsíců. Stadium 0 19x, I 101x, IIA 163x, IIB 33x, IIIA 5, IIIB 0, IIIC 9. Lumpektomie byla provedena 111x, z toho 11x jako diagnostická biopsie a kvadrantektomie 219x. Konzervativní výkon jako výsledné řešení byl 311x a mastektomie při neúspěchu dosáhnout volných okrajů 19x. Reresekce následovaly 78x z 330 výkonů, tzn. 23,6 %. Pozitivní axilární uzliny v souboru byly registrovány 98x. Lokální recidivy byly diagnostikovány 5x (1,51 %). Dvě recidivy byly prvními známkami generalizace procesu. Tři byly velikosti 8 mm až 20 mm a nebyla prokázána generalizace. Lokoregionální recidiva byla registrována 1x bez průkazu recidivy v prsu. Vzdálené metastázy byly diagnostikovány 8x (2,4 %). Deset pacientek zemřelo na základní onemocnění bez lokoregionální recidivy v prsu (3,03 %) a jedna po generalizaci při regionální recidivě v axile.

Závěr:
Lokální recidivy se objevily pouze 5x. Volné resekční okraje považujeme za velmi významný rizikový faktor při prevenci vzniku lokálních recidiv. Doporučujeme dodržet vzdálenost 5 mm resekční linie od nádoru.

Klíčová slova:
karcinom prsu – lokální recidiva – konzervativní výkon

ÚVOD

Randomizované studie u časného karcinomu prsu opakovaně prokázaly, že doba přežití u konzervativních výkonů je stejná jako u mastektomie a žena je ušetřena mutilujícího zákroku [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Konzervativní výkony u žen s časným karcinomem prsu jsou proto preferovány před mastektomií. Počet lokálních recidiv je však vyšší u konzervativních výkonů [8]. Lokální recidivy po konzervativním výkonu jsou signifikantním selháním chirurgické terapie karcinomu prsu a přes rozdílné hodnocení jejich vlivu na průběh onemocnění existuje obecná shoda, že by mělo být vyvinuto maximální úsilí, aby byl jejich počet redukován na minimum. Konsenzuální setkání v Miláně v roce 2005 se mimo jiné zabývalo také problematikou lokálních recidiv a jejich prevencí. Byla stanovena maximální hranice výskytu lokálních recidiv, která by neměla být překročena. Počet lokálních recidiv v desetiletém sledování by se měl pohybovat od 5 % do 10 % tzn. pod 1 % ročně [9]. Stejný závěr byl výsledkem konference odborníků z USA a Evropy, která se sešla v roce 2008 v Biedenkopfu v Německu [10].

Lokální recidiva představuje pro pacientky velké psychické trauma. Mnohé z nich pak ztrácí naději a víru v konečné vyléčení bez ohledu na fakt, zda lokální recidiva v prsu ovlivňuje další průběh onemocnění nebo neovlivňuje. Nepochybně neblahý vliv na psychiku postižených pacientek, který se obvykle projeví v dramatickém zhoršení kvality života, má i samotné chirurgické řešení recidiv. Jen výjimečně je prováděn opakovaný konzervativní výkon. Nejčastějším řešením je mastektomie, od které byly pacientky ušetřeny při primární operaci [11, 12, 13]. Cílem prospektivní studie bylo zjistit počet lokálních recidiv v prsu po konzervativních výkonech a určit rizikové faktory, které se na vzniku podílí, se zvláštním zaměřením na rozsah resekce. 

METODA 

Do studie sledující lokální recidivy u karcinomu prsu po konzervativních výkonech na prsu byly zařazeny pacientky operované na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas od 1. ledna 2004 do 31. prosince 2009 (Tab. 1). Studie zahrnuje T1–T2 karcinomy včetně karcinomů léčených neoadjuvantní chemoterapií. Jedenkrát se jednalo o tumor velikosti T3 před zahájením neoadjuvantní chemoterapie, u kterého byl následně proveden konzervativní výkon. Diagnóza karcinomu byla stanovena převážně předoperačně pomocí core cut biopsie a pokud nebylo možné stanovit diagnózu předoperačně byla provedena chirurgická biopsie. Všechny pacientky byly podrobně informovány o terapii a podepsaly informovaný souhlas. Chirurgické výkony na prsu byly rozděleny dle charakteru resekce do tří skupin: diagnostická biopsie, lumpektomie a kvadrantektomie. Při diagnostické biopsii byla odstraněna patologická tkáň diagnostikovaná při zobrazovacích metodách. Rozsah resekce byl posouzen individuálně s ohledem na riziko malignity. Lumpektomií byl odstraněn nádor s lemem makroskopicky volné tkáně 1,5 cm až 2,0 cm. U všech lumpektomií byly patologem hodnoceny všechny stěny resekátu tzn. šest. Při kvadrantektomii byl odstraněn stejný makroskopický lem jako u lumpektomie, avšak současně byla resekována kůže nad nádorem a pektorální fascie pod nádorem. Jednalo se výkony rozsáhlejší u nádorů větších rozměrů. Patolog hodnotil pouze čtyři stěny resekátu. Nehodnotil stěnu resekátu proti fascii a proti kůži. U všech konzervativních výkonů na prsu byly vyšetřeny axilární uzliny buď pomocí biopsie sentinelové uzliny nebo disekcí axily. U pozitivních sentinelových uzlin následovala disekce axily. Značení sentinelových uzlin bylo prováděno pomocí radiokolloidu 100 MBq 99mTc Nanocollu firmy Nycomed Amersham Sorin a 2 ml Patentblau V Guerbet. U nehmatných nádorů byl u značení léze vždy přítomen operující chirurg. Poloha sonograficky patrného karcinomu byla označena na kůži. Pokud byl nádor detekovatelný pouze na mamografii byl pod stereotaktickou kontrolou zaveden k nádoru vodič. Stěny dutiny po odstranění tumoru byly palpačně vyšetřeny, aby nebyla ponechána klinicky jasná rezidua nádoru. Resekát byl označen stehy a odeslán na mammografické vyšetření. V případě mammograficky velmi těsných okrajů byla provedena bezprostředně peroperační reresekce. Do stěny kavity byly aplikovány 3 klipy firmy Ethicon. Pokud byla indikována reresekce, původní ranou byly odstraněny lemy tkáně stěny kavity, která byla označena jako pozitivní. Pokud histologický nález potvrdil mikroskopickou vzdálenost resekční linie menší než 5 mm, následovala reresekce, až bylo dosaženo volného okraje, tzn. minimální vzdálenosti 5 mm. Při nemožnosti dosáhnout volných okrajů následovala mastektomie. U všech invazivních a u převážné většiny in situ karcinomů byla nasazena zajišťující radioterapie. Minimální dávka na lůžko tumoru a na celý prs byla 50 Gy během 5–6 týdnů, denně 2 Gy. Vždy byla do lůžka tumoru aplikována brachyterapie a optimální dávka se řídila charakterem nádoru. Obvykle bylo použito 9 jehel Ir-192. Adjuvantní terapie byla indikována podle charakteru nádoru a postižení lymfatických uzlin. Patolog nejprve provedl měření resekátu ve třech rovinách. Poté byl povrch celého resekátu nabarven tuší (komerční černá tuš, fy Koh-i-noor, Česká republika) a od června 2007 byl barven pomocí sady šesti speciálních barev („The Davidsons Marking System“, fy Bradley Products, Inc., USA) po celém obvodu resekátu (Obr. 1, 2). Povrch resekátu byl rozdělen na šest ploch a nabarven. Následně patolog krájel resekát v rovině označených okrajů (kolmo na povrch a spodinu). Řezy byly vedeny od centra dle potřeby periferně v intervalu 1cm. Cílem bylo zachytit nádor v rovině jeho největšího průměru. Na řezu resekátem provedl patolog změření nádoru v největším průměru a makroskopicky zhodnotil vzdálenost okrajů nádoru od barvou označených okrajů resekátu. Odebíral několik vzorků z nádoru k histopatologické klasifikaci (barvení hematoxylin-eosinem) a imunohistochemickému vyšetření (standardně byly vyšetřeny hormonální receptory – estrogen, progesteron, proliferační aktivitu – Ki-67 a onkoprotein HER-2 neu). Dále byl odebrán vzorek z nabarvených okrajů po celém obvodu resekátu ke zhodnocení jejich vzdálenosti od nádoru tzn. dostatečnosti excize. Reexcize byla provedena u nálezů, kdy vzdálenost resekční linie byla menší než 5 mm. Pacientky, u kterých byla provedena reexcize byly rozděleny do tří skupin podle vzdálenosti resekční linie od nádoru. Jako pozitivní okraj byl hodnocen nález, kdy v resekční linii byly přítomny maligní buňky. Do druhé skupiny byly zařazeny nálezy vzdálenosti menší než 2 mm a do třetí skupiny reeexcize u vzdálenosti volného okraje od 2 mm do 5 mm.

Tab. 1. Klinicko-patologická charakteristika nádoru u 330 pacientek Tab. 1. Clinicopatological characteristics of the tumor in 330 patients
Klinicko-patologická charakteristika nádoru u 330 pacientek
Tab. 1. Clinicopatological characteristics of the tumor in 330 patients

jp_33946_p_1
Obr. 1. jp_33946_p_1

Barvení šesti barvami
Pic. 2. Six color marking
Obr. 2. Barvení šesti barvami Pic. 2. Six color marking

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno 330 pacientek s konzervativním výkonem, což představuje 82,9 % všech chirurgických výkonů na prsu pro karcinom v uvedeném období. Průměrný věk žen byl 59 roků (min. 25; max. 88). Follow-up bylo 39,6 měsíců (min. 2 měsíce; max. 70 měsíců) a medián sledování byl 38 měsíců. Konzervativní výkony byly provedeny u nádorů stadia T1-2. Jedenkrát bylo stadium nádoru T3. V souboru byla stadia: Stadium 0 19x, I 101x, IIA 163x, IIB 33x, IIIA 5x, IIIB 0, IIIC 9x.

Lumpektomie byla provedena 111x, z toho 11x jako diagnostická biopsie a kvadrantektomie 219x. Konzervativní výkon jako výsledné řešení byl 311x. Mastektomie byla při neúspěchu dosáhnout volných okrajů konečným řešením19x, což představuje 5,7 % z primárně indikovaných prszáchovných výkonů. Celkem bylo provedeno 78 reresekcí z 330 výkonů, tzn. 23,6 %. Reexcize byla u úspěšná u lumpektomie 20x (18 %) výkon tím byl ukončen. Lumpektomie 7x (6,3 %) skončila mastektomií. Kvadrantektomie byla úspěšná 39x (17,8 %) a mastektomií byl výkon ukončen 12x (5,4 %). Typ primárního výkonu neovlivnil počet reexcizí.

V celém souboru 330 konzervativních výkonů mělo pozitivní axilární uzliny 98 (29,6 %) pacientek. U 40 nádorů s pozitivní sentinelovou uzlinou byly pozitivní i nonsentinelové uzliny. V sestavě reexcidovaných 78 pacientek byla sentinelová uzlina pozitivní 39x a 2x byla primárně provedena disekce axily pro pozitivní uzliny tzn. 52,6 % a u 15 pacientek se vyskytly metastázy i v nonsentinelových uzlinách.

Pozitivní resekční linie byla 10x (13 %) (3% všech provedených konzervativních výkonů), resekční lem byl menší než 2 mm 12x (15 %) a ve vzdálenosti 2–5 mm byl 56x (72 %). Z celkového počtu reexcizí byl nález maligních buněk v reresekátech 31x, to je 39,7 % všech pacientek. Prs u všech 19 pacientek po mastektomii obsahoval maligní buňky (Tab. 2). Jeden pozitivní okraj byl registrován 51x, 2 pozitivní okraje 16x, 3 pozitivní okraje 7x a 4 pozitivní okraje u čtyř pacientek. Nezaznamenali jsme více než čtyři pozitivní okraje. Výsledný konzervativní výkon u pacientek, které podstoupily reexcizi, byl 59x tzn. 76 %, a mastektomie pro nemožnost dosažení volných okrajů byla provedena 19x, tzn. 24 %.

Tab. 2. Reexcise-maligní buňky v resekátu Tab. 2. Reexcision-malignant cells in specimen
Reexcise-maligní buňky v resekátu
Tab. 2. Reexcision-malignant cells in specimen

V souboru se objevilo pět lokálních recidiv po konzervativních výkonech. Dvě recidivy byly prvními známkami generalizace procesu a byly diagnostikovány současně se vzdálenými metastázami. Tři lokální recidivy byly velkosti 8 mm až 20 mm. Recidivy byly lokalizovány v blízkosti původního ložiska a nebyly prokázány známky generalizace procesu. U jedné pacientky byla registrována regionální recidiva v axile bez průkazu recidivy v prsu. Při primární operaci měla masivní maligní postižení axilárních uzlin (15) a tím lze také vysvětlit recidivu v axile (Tab. 3). Osm pacientek je onkologicky léčeno pro vzdálené metastázy základního onemocnění. U žádné nebyla současně prokázána lokální recidiva. Deset pacientek zemřelo na základní onemocnění bez lokální recidivy v prsu a jedna bez lokální recidivy v prsu, ale po regionální recidivě v axile.

Tab. 3. Klinicko-patologická charakteristika lokoregionálních recidiv u 6 pacientek Tab. 3. Clinicophatological characteristics of locoregional recurrence in 6 patients
Klinicko-patologická charakteristika lokoregionálních recidiv u 6 pacientek
Tab. 3. Clinicophatological characteristics of locoregional recurrence in 6 patients
*Čas diagnózy lokální recidivy v měsících

Provedli jsme srovnání současné sestavy pacientek s naším původním souborem zaměřeným také na lokální recidivy, kdy protokol byl stejný. V původním souboru na rozdíl od nynějšího však nebyl tak důsledně sledován rozsah resekčního lemu a reexcize byly prováděny individuálně s ohledem na typ nádoru a celkový stav pacientky. V souboru bylo léčeno 143 pacientek s karcinomem prsu, které podstoupily konzervativní výkon. U všech následovala radioterapie prsu a boost. Medián sledování byl 32 měsíců. Lokální recidiva v prsu se objevila 5xx (4,1 %). Na základní onemocnění zemřely 3 pacientky (2,09 %). Současný soubor zahrnuje 330 pacientek s karcinomem prsu po konzervativním výkonu. U všech následovala radioterapie prsu a boost. Medián sledování byl 38 měsíců, je delší, avšak lokální recidiva v prsu se objevila pouze 5x, což představuje 1,51 % a rozdíl je statistiky významný [14]. 

STATISTICKÉ ZHODNOCENÍ 

Ve studii byl použit test o rovnosti dvou relativních četností, pomocí kterého byly testovány rizikové faktory vedoucí k reresekci a test chí-kvadrát test dobré shody srovnání souborů s výskytem lokálních recidiv. 

DISKUSE

Konzervativní výkony jsou spojeny s vyšším rizikem vzniku ipsilaterální lokální recidivy než mastektomie a proto výběr lokální chirurgické terapie by měl být u každého individuálního pacienta dobře zvážen s ohledem na všechny rizikové faktory vzniku relapsu. Součástí každého poučení nemocné o plánovaném výkonu by také měla být podrobná informace o obou možnostech chirurgického řešení. Pacientky by měly být poučeny před každým výkonem o předpokládaném rozsahu odstraněné tkáně a povinnosti dosažení volných okrajů [8, 9].

Na původ lokálních recidiv i na míru jejich vlivu na další vývoj onemocnění existují různé názory. Lokální recidivy v prsu jsou hodnoceny jako heterogenní skupina: Známé je rozdělení a charakteristika Veronesiho: pravá recidiva je výsledkem reziduální choroby a růstem maligních buněk, které nebyly odstraněny při primární operaci ani zničeny radiací. Recidivy jsou lokalizované ve vzdálenosti do 3 cm od původního ložiska. Lokální recidiva nepravá (nový primární nádor) vzniká v reziduální části tkáně žlázy a chová se jako nový nádor [15, 16].

Kuerer shrnul výsledky mnoha studií zaměřených na lokální recidivy a jejich polohu ve vztahu k původnímu ložisku. Potvrdil, že výrazně převažují recidivy v místě původního ložiska. Uvádí umístění lokální recidivy v oblasti původního nádoru od 46 % do 86 %. V našem souboru u třech pacientek byla lokální recidiva v bezprostřední blízkosti původního nádoru a lze je hodnotit jako pravé recidivy a další dvě byly prvním projevem generalizace [17].

Kontroverzní názor existuje na hodnocení vlivu lokálních recidiv na průběh onemocnění a zda jsou zdrojem další diseminace maligních buněk. Původní randomizované studie neprokázaly nepříznivý vliv recidiv na další vývoj, což může být vysvětleno účinkem systémové terapie anebo studie neměly dostatečnou sílu při nízkém počtu recidiv a krátké době sledování prokázat jejich nepříznivý vliv. Názory, že lokální recidivy nepříznivě ovlivňují průběh onemocnění vycházejí až z dlouhodobého hodnocení chování karcinomu prsu. Tyto závěry nebylo možné spolehlivě vysvětlit ani Halstedovou ani Fischerovou teorií. Vznikla nová teorie, která hodnotí karcinom prsu jako heterogenní onemocnění, které je lokální se sklonem k šíření z původního ložiska. Metastázy tato teorie považuje za výsledek růstu a progrese onemocnění. Lymfatické metastázy považuje nejen jako indikátor biologické charakteristiky nádoru, ale také jako perzistující nemoc a zdroj metastáz [18, 19, 20].

Institut Gustave Roussy sledoval vývoj karcinomu prsu u čtyř tisíc pacientek léčených v období 20 roků, u kterých nebyla podávána chemoterapie. Na souboru sledoval průběh onemocnění, lokální recidivy i vztah lokálních recidiv na vznik vzdálených metastáz. Časová distribuce vzniku vzdálených metastáz u lokálních recidiv měla dva vrcholy na rozdíl od pacientek bez lokálních recidiv, kde je jejich vznik poměrně rovnoměrný (Graf 1). K podobným závěrům dospěl i Vicini při hodnocení jednoho tisíce pacientek. Registroval dva vrcholy vzniku vzdálených metastáz a to v intervalu 2,5 a 6,5 půl roku, na rozdíl od pacientek bez lokálních recidiv, které neměly význačná maxima [18, 21, 22]. Overgaard a Ragaz prokázali, že pooperační radioterapie snižuje nejen výskyt pooperačních lokálních recidiv, ale má následně i vliv na vznik vzdálených metastáz, což lze vysvětlit negativním vlivem lokálních recidiv na prognózu [23, 24].

jp_33946_g_1
Graf 1. jp_33946_g_1

Fowbie rozdělil lokální recidivy ve vztahu k vývoji onemocnění do tří skupin: V první skupině jsou lokální recidivy hodnoceny jako izolované události, které jsou léčitelné další lokální léčbou a nemají vliv na přežití. Tato skupina zahrnuje asi 60 % lokálních recidiv. Ve druhé skupině jsou recidivy, které se vyvíjí simultánně se vzdálenými metastázami. Odpovídají konceptu lokální recidivy jako příznaku generalizace. Tuto skupinu tvoří 10% lokálních recidiv. Třetí skupina sestává z lokálních recidiv, které ovlivňují vznik vzdálených metastáz a délku života. Skupina zahrnuje asi 30 % lokálních recidiv. Snížením počtu těchto lokálních recidiv je možné zlepšit prognózu onemocnění. Ze všech závěrů vyplývá, že vznik lokálních recidiv v prsu nelze podceňovat a veškeré úsilí by mělo být zaměřeno na prevenci jejich vzniku [25].

Studie s dlouhým intervalem sledování pacientek s konzervativními výkony registrovaly postupně se zvyšující počet lokálních recidiv s narůstajícím follow-up. Vzrůstající trend potvrdily studie B-06 a také Milánská studie. Studie B-06 prezentuje 13,4 % lokálních recidiv po 20 letech u nádorů do velikosti 4 cm. V milánské studii po 20 letech byl počet recidiv výrazně menší a dosáhl 8,8 %, avšak u pacientek s nádory do 2 cm. Do 5 roků od výkonu byl výskyt lokálních recidiv shodný u konzervativních výkonů s počtem u mastektomií. Po pěti letech je výrazně vyšší počet recidiv u konzervativních výkonů, což vysvětluje Veronesi vznikem již nových nádorů [26, 27]. Z hlediska hodnocení vzniku recidiv ve vztahu k době sledování v naší sestavě je krátké follow-up a počet recidiv je malý.

Vznik lokálních recidiv ovlivňují různé rizikové faktory, které musí být zohledněny při stanovení léčebného plánu. Rozsah resekce, extenzivní intraduktální komponenta, lymfangioinvaze, histologický typ, grade, velikost nádoru, věk, neoadjuvance patří mezi nejčastěji diskutované rizikové faktory.

Zajištění volného resekčního okraje je jeden z klíčových faktorů chirurgické terapie v prevenci lokálních recidiv. Pozitivní resekční okraj je jednoznačnou indikací k reexcizi. Minimální tolerovaná vzdálenost resekčního lemu je 1–2 mm, avšak větší rozsah resekce je doporučován (Obr. 3). Nebyl dosud určen bezpečný lem a vzdálenost je předmětem diskusí [9, 10, 28]. Při odstranění většího objemu tkáně a dosažení širšího lemu se zvyšuje bezpečnost výkonu, snižuje se počet lokálních recidiv, avšak zhoršuje se výsledný kosmetický efekt. Počet reexcisí po konzervativních výkonech je udáván od 20 % do 60 % [29]. Nižší počet reexcizí se daří dosáhnout na pracovištích, kde je prováděno peroperační vyšetření resekčních okrajů. V naší sestavě byl počet reexcizí 23,6 %, což se pohybuje na dolní hranici udávaných údajů v případě, že není prováděno peroperační vyšetření okrajů. Maximální podíl indikace k reresekci byla vzdálenost linie od tumoru 2–5 mm, což bylo 56x, tj.72 % všech reresekcí. Na mnohých pracovištích je výkon při vzdálenosti do 2 mm považován za dostatečný a výkon je ukončen. Histologické vyšetření však u těchto pacientek (resekční vzdálenost 2–5 mm) potvrdilo maligní buňky ve 32 %, které by jinak nebyly odstraněny a byly by ponechány na léčebné působení adjuvantní terapie.

Resekční okraj
Pic. 3. Resection margin
Obr. 3. Resekční okraj Pic. 3. Resection margin

U větších tumorů a zvláště s disproporcí k objemu prsu mohou být technické obtíže při jeho odstranění a při zajištění volného okraje. Snaha o zachování dobrého kosmetického efektu může vést ke snížením rozsahu resekce a tím radikality výkonu. Vliv velikosti nádorů na vznik lokálních recidiv potvrzují studie B-06 a Milánské studie. Výrazně je vyšší v sestavě B-06, kde byly také větší nádory [26, 27, 30]. Statisticky významně vyšší riziko nutnosti reexcize bylo prokázáno i v naší sestavě u větších nádorů. V sestavě lokálních recidiv byly velikosti původního nádoru od 8 mm do 33 mm, takže vliv velikosti původního nádoru na vznik lokálních recidiv nemůžeme hodnotit. Riziko extenzivní intraduktální komponenty (EIC) na vznik lokálních recidiv je také diskutováno. Milánská studie potvrdila signifikantní vliv EIC na vznik lokálních recidiv na rozdíl od studie B-06, kde nebyl prokázán. Mezi relativní kontraindikace konzervativního výkonu byla dříve řazena EIC při rozsahu větším než 25%. Konsenzus z Milána toto doporučení nepotvrdil [9, 26, 27]. EIC byla v našem souboru statistický významným rizikovým faktorem k reexcizi. Dalším velmi často prezentovaným rizikovým faktorem je angioinvaze, kterou jsme však neprokázali ani jako rizikový faktor k reexcizi. Nepříznivý vliv angioinvaze na vznik lokálních recidiv byl prokázán v Milánské i B-06 studii. Lobulární karcinom je také považován za rizikový faktor, avšak jeho vliv nebyl prokázán. My jsme u lobulárního karcinomu recidivu nezaznamenali, avšak registrujeme ho jako rizikový faktor k reexcizi. Grading nádoru, pozitivita uzlin stejně jako mladý věk jsou považovány za výrazně rizikové faktory vzniku recidivy [22, 26, 27, 31]. Vyšší grading byl přítomen u recidiv 4x a také u nemocné s lokoregionální recidivou. Čtyřikrát se vyskytly recidivy u pacientek „triple negativních“ a 4x měly pozitivní uzliny. Jedna žena s lokální recidivou měla méně než 35 roků.

V časné diagnostice lokálních recidiv v prsu po konzervativních výkonech mají klíčové postavení pooperační mamografie a klinické sledování. Lokální recidivy po konzervativním výkonu se objevují v ipsilaterálním i kontralaterálním prsu. Obě metody dispenzarizace jsou nezastupitelné, protože ve vysokém procentu jsou lokální recidivy diagnostikovány buď pouze mammografií anebo pouze při klinickém vyšetření, což potvrzují závěry mnohých studií (Obr. 4). Chen uvádí, že lokální recidivy byly diagnostikované pouze mammografií ve 42–47 % a v 33–38 % jen při klinickém vyšetření. Současně oběma metodami byla stanovena diagnóza lokální recidivy pouze ve 14–25 % [32]. Význam sonografie v diagnostice primárních tumorů se zvyšuje a tento trend se jistě projeví i v diagnostice lokálních recidiv [33]. Jednu z našich lokálních recidiv jsme diagnostikovali pouze při klinickém vyšetření a dodatečně byla potvrzena sonograficky. Mamografický nález byl velmi diskrétní a jako suspektní recidiva byl hodnocen až na základě klinického vyšetření a sonografie.

Mammografie po konzervativním výkonu
Pic. 4. Mammography after conservative surgery
Obr. 4. Mammografie po konzervativním výkonu Pic. 4. Mammography after conservative surgery

Metodou volby k řešení lokálních recidiv po konzervativních výkonech je mastektomie. Pro indikaci k mastektomii existují tři zásadní důvody. Počet dalších lokálních recidiv v prsu dosahuje až 30 %. Následný konzervativní výkon je již mnohdy nemožný pro nepřijatelný kosmetický výsledek, který by po reresekci nastal. V neposlední řadě existuje výrazné riziko ohrožení poškození měkkých tkání prsu opakovanou radiací i když v této oblasti existují moderní přístroje, které jsou velmi šetrné [13]. Přes uvedená rizika jsou v literatuře prezentované další konzervativní výkony po lokální recidivě v prsu [34, 35]. Milano prezentovalo největší počet pacientů ošetřených dalším konzervativním výkonem. Medián sledování byl 73 měsíců po druhé operaci. Pětileté přežití po druhé operaci bylo u 134 pacientek 70 % po mastektomií ve srovnání s 85 % po konzervativním výkonu. Sekundární lokální recidiva byla v 19% po konzervativním výkonu a ve 4 % po mastektomii. Pacientky nebyly randomizované. U třech lokálních recidiv v naší sestavě jsme provedli mastektomii. Dvě pacientky zemřely na generalizaci bez výkonu na prsu. Regionální recidivu jsme řešili reoperací v axile. Konzervativní výkon u lokální recidivy jsme provedli pro absolutní nesouhlas s mastektomií dvakrát mimo tuto sestavu. První pacientka přežívá bez známek relapsu šest roků a druhá jeden rok. 

ZÁVĚR

Kvalitní chirurgický výkon se zajištěním volných resekčních okrajů považujeme za velmi významný rizikový faktor při vzniku lokálních recidiv. Třicetiprocentní přítomnost maligních buněk v reresekátu u vzdálenosti resekční linie 2 mm – 5 mm od tumoru je natolik vysoká, že je naším cílem dodržet rozsah resekčního lemu minimálně 5 mm. Snížení počtu lokoregionálních recidiv v našem souboru proti minulosti považujeme za výsledek komplexní péče, ale také jako výsledek intezivní péče o kvalitní chirurgický výkon se zajištěním volných resekčních okrajů.

Děkujeme doc. Ing. Petrovi Klimkovi za statistické zhodnocení souboru. 

MUDr. J. Gatěk

Chirurgické oddělení nemocnice Atlas

Třída T. Bati 5135

760 01  Zlín


Zdroje

1. Fisher, B., Redmond, C., Poisson, R. et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. A Engl. J. Med., 1989, 320, s. 822–828.

2. Jacobson, J., Danforth, D., Cowan, K., et al. Ten-year results of the National Cancer Institutes randomized trial of breast conservation versus mastectomy for stage I and II breast cancer. N. Engl. J. Med., 1995, 332, s. 907–911.

3. von Dongen, J. A., Bartelink, H., Fentiman, I. S., et al. Randomized clinical trial to asses the value of breast-conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORT 10801 trial, In Consensus Development Conference on the Treatment of Early-Stage Breast Cancer Monogr. Natl. Cancer Inst. 1992 11 s. 15–18 (NIH publication No 90-3187).

4. Blichert-Toth, M., Rosen, C., Anderson, A. et al. Danish randomized trial comparing breast conservation with mastectomy: Six years of life table analysis. J. Natl. Cancer Inst. Monogr., 1992, 11, s. 19–26.

5. Arriagada, R., Le, M. G., Rochard, F., et al. For the IGR Breast Cancer Group. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: pattern of failure with fifteen years of follow up. J. Clin. Oncol., 1996, 14, s. 1558–1564.

7. Veronesi, U., Salvadori, B., et al. Conservative treatment of early breast cancer. Ann. Surg., 1990, 3, s. 250–259.

8. Kreike, B., Hart, M., Velde, T. Continuing Risk of Ipsilateral breast relapse after breast-conserving therapy at long-term follow-up Int. J. Radiation Biol. Phys., 2008, 71, s. 1014–1021.

9. Schwartz, G., Veronesi, U., Clouhg, K., et al. Proceedings of the Consensus Conference on Breast Conservation, April 28 to May 1 2005 Milan Italy. Cancer, 2006, 107, s. 242–250.

10. Kaufman, M., Morrow, M., Mincgwitz, G., et al. Locoregional Treatment of Primary Breast Cancer. Cancer, 2010, 116, s. 1184–1191.

11. Veronesi, U., Volterani, F., Luini, A., et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur. J. Cancer, 1990, 26, s. 671–673.

12. Voogd, A., Nielsen, M., Peterse, J., et al. Differences in Risk Factor for Local and Distant Recurrence After Breast-Conserving Therapy or Mastectomy for Two Large European Randomized Trials. J. Clin. Oncol., 2001, 19, s. 1688–1697.

13. Kuerer, H., Arthur, D., Haffy, A. Repeat Breast-Conserving Surgery for In-Breast Local Breast Carcinoma Recurrence. Cancer, 2004, 100, s. 2269–2280.

14. Gatěk, J., Dudešek, B., Hnátek, L. et al. Lokální recidivy po konzervativních výkonech u karcinomu prsu. Klin. Onkol., 2008, 21, s. 169–173.

15. Veronesi, U., Marubini, E., Del Vecchio, et al. Local recurrences and distant metastases after conservative breast cancer treatments: partly independent events. J. Natl. Cancer Inst., 1995, 87, s. 19–27.

16. Huang, E., Bucholz, T., Meric, F., et al. Classifying local disease recurrences after breast conservation therapy based on location and histology: new primary tumors have more favorable outcomes than true local disease recurrences. Cancer, 2002, 95, s. 2059–2067.

17. Kuerer, H., Julian, B., Strom, A., et al. Accelerated partial breast irradiation after conservative surgery for breast cancer. Ann. Surg., 2004, 239, 3, s. 338–351.

18. Vicini, F., Kestin, L., Huang, R., et al. Does local Recurrence affect the rate of distant metastases and survival in patients with early-stage breast carcinoma treated with breast conserving therapy? Cancer, 2003, 97, s. 910–919.

19. Hellman, S. Natural History of Small Breast Cancers. J. Clin. Oncol., 1994, 12, s. 2229–2234.

20. Tubiana, M., Koscielny, S. Natural history of human breast cancer: Recent data and clinical implications. Breast Cancer Research and Treatment, 1991, 18, s. 125–140.

21. Koscielny, S., Tubiana, M. The link between local recurrence and distant metastases in human breast cancer I. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1999, 43, s. 11–24.

22. Komoike, Y., Akiyama, F., Iino, Y., et al. Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) after breast conserving treatment for early breast cancer: risk factors and impact on distant metastases. Cancer, 2006, 106, s. 35–41.

23. Overgaard, M., Hansen, P., Overgaard, J., et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal woman with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. N. Engl. J. Med., 1997, 337, s. 949–955.

24. Ragaz, J., Jackson, S., Le, S., et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node – positive premenopausal women with breast cancer. N. Engl. J. Med., 1997, 337, s. 956–962.

25. Fowble, B. Ipsilateral breast tumor recurrence following breast-conserving surgery for early-stage invasive cancer. Acta Oncol., 1999, 38 (Suppl), 13, s. 9–17.

26. Veronesi, U., Cascinelli, N., Mariani, L., et al. Twenty year of follow up of a randomized study comparing breast conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N. Engl. J. Med., 2002, 347, s. 1227–1232.

27. Fisher, B., Anderson, S., Bryant, J. et al. Twenty year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N. Engl. J. Med., 2002, 347, s. 1233–1241.

28. Singletary, S. E. Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated conservation therapy. Am. J. Surg., 2002, 184, s. 383–393.

29. Waljee, J., Hu, E., Newman, L., et al. Predictors of Re-excision among Woman Indergoing Breast-Conserving Surgery for Cancer. Ann. Surg. Oncol., 15, s. 1297–1303.

30. Veronesi, U., Volterani, F., Luini, A., et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small Size breast cancer. Eur. J. Cancer, 1990, 26, s. 671–673.

31. Mechera, R., Viehl, C., Oertli, D. Factors predicting in-breast tumor recurrence after breast – conserving surgery. Breast Cancer Treat., 2009, 116, s. 171–177.

32. Chen, Ch., Orel, S., Harris, E. Relation between the Method of Detection of Initial Breast Carcinoma and the Method of Detection of Subsequent Ipsilateral Local Recurrence and Contralateral Breast Carcinoma. Cancer, 2003, 98, s. 596–602.

33. Daneš, J. Základy ultrasonografie prsu. Maxdorf, 1996, str. 11, ISBN 80-85800-34-9.

34. Macmilian, R., Purushotham, A., George, W. Local recurrence after breast-conserving surgery for breast cancer. Br. J. Surg., 1996, s. 149–155.

35. Salvadori, B., Marubini, E., Miceli,. et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patient previously treated with conservative surgery. Br. J. Surg., 1999, 86, s. 84–97.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2010 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se