Sexuální dysfunkce u mužů po operacích kolorektálního karcinomu. Novinky v prevenci a terapii


Sexual Dysfunction in Men after Surgery of Colorectal Carcinoma. New Developments in Prevention and Therapy

Current procedures in the treatment of rectal carcinoma respect preservation quality of life. Development of sexual dysfunction (SD) in men after iatrogenic damage to neurovascular structures has been reported in 21–38% and significantly decreases quality of life. The author summarizes new developments in the area of surgical anatomy of Denonvilliers’ fascia, occurrence of accessory pudendal arteries (APA), and neural anatomy. Introduction of robotic nerve-sparing surgery along with application of new diagnostic perioperative methods such as Doppler diagnostics and Optical Coherence Tomography will allow precise perioperative identification of neurovascular structures.

New approaches in the treatment of erectile dysfunction prevent cavernosal hypoxia after neurovascular damage. Decrease of pO2 leads to fibrosis of penile structures and development of venous leak.

Early administration of phosfodiesterasis-5 (PDE5) inhibitors forms the basis of treatment. Besides inducing erection in spite of decreased pO2, inhibitors PDE5 also have protective effect on the smooth muscles and endothelia of the penis. Combination with intracavernously applied prostaglandin PGE1 or with statins (Atorvastatin) increases efficacy. Currently, there is no standardized procedure in penile rehabilitation. Early start of therapy is recommended. In case of permanent medication support, the dosage for achieving erection is lower than in non-rehabilitated patients. Complex sexologiceal care is essential.

It is necessary to initiate educational campaign of sexologists, surgeons, oncologists and patients themselves. Patients must be well informed and referred to a sexologist prior the treatment of carcinoma. Late start of rehabilitation leads to irreversible structural changes that require increased doses of drug therapy.

Key words:
rectal resection – sexual dysfunction – penile rehabilitation – PDE5 inhibitors – statins


Autoři: M. Sutorý
Působiště autorů: Úrazová nemocnice, Klinika traumatologie MU LF v Brně
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 6, s. 320-325.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Současné terapeutické postupy karcinomu rekta respektují i zachování kvality života. Vznik sexuální dysfunkce (SD) u muže na podkladě iatrogenního poškození neurovaskulárních struktur je často jedinou, avšak podstatnou, pooperační obtíží, snižující kvalitu života. Výskyt SD je i dnes udáván kolem 21–38 %. Autor shrnuje nové poznatky z oblasti chirurgické anatomie Denonvilliersovy fascie, výskytu akcesorních pudendálních arterií (APA) a anatomie nervů. Zavedení robotické nervy šetřící chirurgie, striktně respektující nové anatomické poznatky, spolu s novými perioperačními diagnostickými metodami jako je Dopplerovská či pletysmografícká peroperační diagnostika APA nebo užití Optical Coherence Tomography, umožní přesnou identifikaci a zachování neurovaskulárních struktur.

Nové přístupy v terapii erektilní dysfunkce (ED) jsou prevencí hypoxie kavernózních těles, která vzniká záhy po neurovaskulárním poškození. Pokles pO2 vede k fibrotizaci struktur penisu a vzniku venózního úniku – hlavní organické příčiny vzniku ED.

Základem terapie ED je časné podávání inhibitorů fosfodiesterázy-5 (iPDE5), které kromě indukce erekce i za sníženého pO2, působí protektivně na hladkou svalovinu a endotelie penisu. Kombinace s intrakavernózně aplikovaným prostaglandinem (PGE1), stejně jako podávání statinů (Atorvastatin), zvýší erektilní účinek. Jednotný postup při rehabilitaci penisu zatím není stanoven. Začátek terapie je doporučován co nejdříve po neurovaskulárním poškození. Pokud přetrvává potřeba medikamentózní podpory, pak jsou dávky nutné k dosažení erekce u rehabilitovaných pacientů nižší. Nezbytná je komplexní péče vedená zkušeným sexuologem.

Je třeba zahájit edukační kampaň zejména u sexuologů, chirurgů, onkologů i pacientů samotných. Pacient musí být ještě před zahájením terapie nádoru správně informován, včas předán do komplexní péče sexuologa. Pozdě zahájená rehabilitace vede k nevratným strukturálním změnám a horším terapeutickým výsledkům.

Klíčová slova:
resekce rekta – sexuální dysfunkce – rehabilitace penisu – inhibitory PDE5 – statiny

ÚVOD

Výskyt sexuálních dysfunkcí (SD) po resekčních operacích rekta (ROR) je obecně známou skutečností, která byla dosud většinou lékařů vnímána jako nutná daň za přežití. Zavedení operací šetřících svěračové struktury vedlo k redukci abdominoperineálních resekcí, které byly zatíženy největším procentem sexuálních dysfunkcí. Rozvoj adjuvantní onkologické terapie zlepšil dlouhodobé přežívání pacientů s karcinomem rekta. SD tak často zůstala jediným, avšak podstatným problémem, snižujícím kvalitu života pacientů po ROR. I přes nástup operací šetřících nervové struktury [1, 2], není dosud žádný z postupů schopen spolehlivě zabránit alespoň přechodným poruchám sexuálních funkcí, zejména v případech objemných, nepříznivě uložených či prorůstajících tumorů [3]. Resekované nervy jsou nahrazovány transplantáty, dochází k rozvoji metod rehabilitace erekce.

VÝSKYT

Výskyt SD po operacích pro karcinom rekta výrazně závisí na věku pacienta [1]. Pacienti mladší 60 let mají výrazně větší naději na zachování zejména erektilní funkce [4]. Výskyt SD u předních resekcí rekta narůstá s přibližováním tumoru ke svěračům [1, 5, 6] a s jeho lokalizací na přední straně rekta [5]. Nejvyšší je pak u abdominoperineálních amputací – až 100 % [7]. Více než 40% výskyt sexuálních dysfunkcí je udáván u operací pokročilých tumorů [3]. Rozsah mezorektální excize neovlivňuje výskyt erektilní dysfunkce (ED), avšak podstatně zvyšuje výskyt poruch ejakulace [5]. Aplikace radioterapie významným způsobem zvyšuje výskyt SD ve všech parametrech [8]. Zavedením techniky šetřící autonomní nervy se nepodařilo výskyt SD výrazněji snížit [1, 2]. Ve studii pacientů s tumorem T3 s předoperační adjuvantní chemoradioterapií byl výskyt poruchy ejakulace 25 % a ED 20 % [2].

SD přitom mohou nabývat různých forem. Erektilní dysfunkce, bolestivá erekce, snížení sexuální apetence, předčasná ejakulace, anejakulace, retrográdní ejakulace, anorgasmie, psychologické problémy s přijetím pooperačního stavu např. stomie, případně jejich kombinace [9].

ETIOLOGIE

Při vzniku sexuálních dysfunkcí po ROR se uplatňují různou měrou tyto faktory:

  1. Psychogenní faktor;
  2. Neurogenní poškození;
  3. Cévní poškození;
  4. Radiační poškození.

Vliv psychogenního faktoru je nepochybný. Přítomnost stomatu, změna životních priorit u onkologických pacientů, mutilující jizvy, aplikace adjuvantní terapie, potíže s močením či vyprázdněním stolice – to vše jsou faktory, které na psychiku rozhodně vliv mají [4, 9]. Psychogenní poruchy však samy nevedou k poruše reflexní noční erekce tak, že nedochází k rozvoji strukturálních změn – porucha je, na rozdíl od ostatních faktorů, plně reverzibilní.

Za hlavní faktor rozvoje SD po ROR je dnes považováno neurovaskulární poškození [5, 10], přičemž pozornost je věnována zatím především neurogennímu poškození.

Neurogenní poškození

Poškození eferentních sympatických nervových vláken vede k poruchám ejakulace. Poškození parasympatiku ovlivňuje erektilní funkci. Poškození senzitivních dostředivých vláken vede ke ztrátě cítivosti genitálu různých kvalit, která v konečném důsledku může vést k narušení základního reflexního oblouku a tím ke vzniku SD.

Nervové zásobení orgánů malé pánve vychází z pánevní nervové pleteně, přičemž nervy jednotlivých stran spolu komunikují, což při poškození dává možnost „přepojení“ na dráhy zdravé a umožňuje tak funkční restituci během dalších měsíců.

Vlákna sympatiku přicházejí do pleteně cestou hypogastrického nervu a kolem cév. Vlákna sakrálního parasympatiku (S2-S4) se přidávají po výstupu ze sakrálních kořenů. Dostředivá senzitivní vlákna běží spolu s vlákny odstředivými. Z plexu odstupují dva párové nervy, n. pudendalis a n. cavernosus, které zajišťují inervaci penisu.

Kavernózní nerv, který odstupuje z plexu na úrovni apexu vezikul, běží dále po jejich laterální straně k laterodorzální straně prostaty, kde je součástí neurovaskulárního svazku, který je od rekta oddělen pouze Denonvilliersovou fascií. Dorzolaterálně od močové trubice proráží dno pánevní a zanořuje se do topořivých těles, která eferentně inervuje – jeho podráždění vede přímo k erekci (Obr. 1).

jp_7653_f_1
jp_7653_f_1

Obr.1 Průběh kavernózních nervů a disekční prostory
Fig. 1. Course of cavernous nerves
Obr.1 Průběh kavernózních nervů a disekční prostory Fig. 1. Course of cavernous nerves
Vlevo – schematický frontální pohled na zadní stranu prostaty a močového měchýře Vpravo A – transverzální řez v úrovni apexu semenných váčků B – transverzální řez v úrovni apexu prostaty červeně – neurovaskulární svazky, VU – močový měchýř, VS – semenné váčky, DF – Denonvilliersova fascie, R – rektum, MR – mezorektum, přerušovaná linie kolem mezorekta – fascia propria recti, žluté pole – prostor extramezorektální disekce, modré pole – prostor mezorektální disekce, zelené pole – prostor mezorektální ve kterém je prováděna „closed rectal disection“ u neonkologických procesů.

Pudendální nerv zásobuje motoricky zevní svěrače, bulbokavernózní a bulbospongiózní sval. Senzitivně pak kůži perinea a genitálu. Z pánevního plexu se konstituuje v oblasti foramen ischiadicum majus, v jehož dolní části jej opouští, zevně obkružuje sakrospinální ligámentum a vstupuje do tzv. Alcockova kanálu, který běží po vnitřní straně sedacího hrbolu a dolního raménka kosti stydké. Většina jeho větví komunikuje s druhostranným nervem tak, že i úplné jednostranné přerušení nervu, i jednostranných sakrálních kořenů, nevede k denervaci.

Při ROR jsou rizikové tyto oblasti [5]:

  1. Oblast retroperitonea a odstupu dolní mezenteriální artérie, kde může dojít k poškození sympatických perivaskulárních pletení a n. hypogastrikus s následnou poruchou ejakulace [2].
  2. Vstup do malé pánve, kde je již hypogastrický nerv rozdělen, běží přes iliické cévy, přes promontorium do pánve. K poškození dochází při zahajování zadní disekce.
  3. Poškození pánevního plexu – přichází v úvahu zejména při těsném postupu při stěnách pánve. Poškozením může vzniknout pestrá paleta poruch sexuálních, mikčních i defekačních.
  4. Poškození kavernózních nervů je nejčastější příčinou ED po resekcích rekta.

Poškození je častější u nízko uložených, objemných, zejména na přední stěně rostoucích tumorů, kde se často nedaří tzv. přední disekce – preparace v prostoru zevně od Denonvilliersovy fascie (Obr. 1), jež je poslední strukturou od rekta, která chrání neurovaskulární svazky, v nichž jsou kavernózní nervy obsaženy [5, 7].

Stupeň poškození nervů je různý. Od úplného oboustranného anatomického přerušení nervových kmenů spojeného se 100% ztrátou funkce s malou nadějí na obnovení spontánní erektilní funkce, až po ztrátu funkce bez porušení kontinuity nervu, nejčastěji tahem, kdy regeneraci nervu a obnovení funkce lze očekávat za 3–24 měsíců od poranění [11].

Cévní poškození

O důležitosti neporušeného cévního zásobení pro dosažení erekce dnes není pochyb. Poslední dobou se však stále více hovoří i o důležitosti neporušeného atypického cévního zásobení, které představují akcesorní pudendální arterie (APA). Frekvence jejich výskytu je častá [10, 12]. V nejdůležitější studii, Breza [13] prokázal jejich přítomnost u 7 z 10 kadaverózních preparátů s tím, že ve všech případech byly hlavním zdrojem arteriálního zásobení topořivých těles. APA odstupují variabilně z femorálních, obturatorních, vezikálních nebo iliických arterií a běží nad levátorem [10, 12]. Vzhledem k variabilnímu průběhu i odstupu, stísněnému operačnímu prostoru malé pánve a malému povědomí chirurgů o existenci APA, je jejich poškození během operace spíše pravidlem. Literární údaje o identifikaci APA či dokonce jejich zachování u resekcí rekta zatím chybí. Zachování APA při radikální prostatektomii však zkrátilo čas do nástupu spontánní erekce a zvýšilo její kvalitu [10, 12].

Radiační postižení

Vliv radiace na sexuální funkce je nepochybný [4], avšak patogeneze není zcela jasná. Následkem ozáření vzniká vaskulitida, která vede k poškození malých kavernózních cév a nervů [14]. Heriot se svými spolupracovníky popsal ve srovnání pacientů po resekci rekta výrazně horší výsledky při dosahování erekce, udržení erekce, dosažení orgasmu a v sexuální aktivitě u skupiny předoperačně ozářených pacientů oproti pacientům pouze operovaným, přičemž maximum rozdílu bylo za 8 měsíců po operaci při čtyřletém sledování [8].

PATOFYZIOLOGIE EREKTILNÍ DYSFUNKCE PO NEUROVASKULÁRNÍM POŠKOZENÍ

Je obecně známou skutečností, že orgány zbavené nervového zásobení a tím zbavené aktivního pohybu, či orgány s omezeným či přerušeným cévním zásobením podléhají strukturálním změnám – atrofii tkání. Proces postihuje především svalstvo. Pokud není včas zahájena funkční rehabilitace či není zlepšeno prokrvení orgánu, změny pokračují a stávají se ireverzibilními. Aktivní svalová tkáň se přemění ve vazivo. Obnovení nervového nebo cévního zásobení již stav nezlepší [10]. Pravidelné pasivní nebo elektricky stimulované cvičení denervovanou částí těla obvykle těmto změnám zamezí a navíc stimuluje reinervaci ve smyslu urychlení a správného zapojení neuronů.

Strukturální změny tkání penisu jsou popisovány již od 2. dne po experimentálním přerušení kavernózních nervů [15]. Dochází k apoptóze buněk hladkého svalu, endotelu s následnou kolagenizací. Zvyšuje se tvorba kolagenu typu III a tvorba fibrogenických cytokinů, jako je růstový faktor TGF-beta (Transforming Growth Factor). V elektronovém mikroskopu je pozorovatelná retrakce endotelií. Všechny popsané změny významným způsobem přispívají k fibroproduktivním pochodům vedoucím k vývoji venózního úniku [10], který vede k poruše erekce následujícím mechanismem. Za normálních okolností po nervovém stimulu dochází k uvolnění svěračů na arteriích a uvolnění hladkého svalstva topořivých těles. Pokud nejsou v topořivých tělesech fibrózní změny, dojde k jejich rychlému rozpětí a tím ke stlačení žil, které probíhají mezi topořivými tělesy a tunika albuginea. Za předpokladu, že vény nevykazují fibrózní změny a jsou tak dobře stlačitelné, dochází k obstrukci odtoku krve a tím k plné erekci. Fibrotické změny snižují roztažnost topořivých těles, stlačitelnost fibrózních žil je též menší. Po erekci tak nedochází k dostatečnému stlačení žil, krev jimi uniká a erekce ochabuje.

Porucha cévního zásobení se uplatňuje dvojí cestou. Vzniká poškozením pravidelného cévního zásobení a/nebo poškozením již zmíněných nekonstantně se vyskytujících a probíhajících APA. Neméně důležitým faktorem je neurogenně podmíněná porucha erekce. Přerušením základního reflexního oblouku dochází k poruše reflexní erekce během noci, ke které jinak u zdravého muže dochází 3–6x za noc. Penis se z cévního hlediska chová v neztopořeném stavu jako velká žíla, v níž se pO2 pohybuje kolem 35–40 mm Hg, zatím co při erekci se penis arterializuje a pO2 stoupá na 75–100 mm Hg. Výsledný stav oxygenace tkání penisu je tedy dán poměrem mezi oběma funkčními fázemi penisu během celého dne [10]. Experimentálně bylo prokázáno, že s poklesem oxygenace poklesá tvorba cAMP a prostaglandinu-E1(PGEl), stěžejních mediátorů procesu erekce. PGE1 je přitom hlavní látkou, která tlumí profibrogenní aktivitu TGF-beta [16]. Po přerušení nervového a/nebo cévního zásobení dochází k poruše zejména reflexní noční erekce, není tak kompenzována venózní fáze a tkáně penisu trpí hypoxií. Nedostatečnou produkcí PGE1 je odtlumena profibrogenní aktivita TGF-beta. To vede k rozvoji strukturálních fibrotických změn, jejichž výsledkem je vznik venózního uniku, erekce je méně kvalitní. V důsledku toho dochází k dalšímu snížení oxygenace a tím uzavření bludného kruhu s fixací nepříznivého stavu. Laboratorní pokusy na zvířatech v hyperbarické komoře potvrzují výše uvedené [17]. Za tohoto stavu je potěšitelné, že podání sildenafilu a patrně také ostatních iPDE5, působí relaxaci hladké sval oviny, má protektivní vliv na hladké svalstvo a endotel, zabraňuje procesu apoptózy – to vše i za podmínek sníženého pO2[10, 18].

PREVENCE SEXUÁLNÍCH DYSFUNKCÍ

Operační technika a využití nových zobrazovacích metod

Na základě výše uvedených poznatků je jasné, že nejlepší prevencí vzniku SD je nepoškození nervově cévních struktur. Je zdůrazňováno několik principů, které uvádím tak, jak postupujeme při nízké resekci rekta. Při disekci mezorekta je v prevenci poškození hypogastrického nervu a sympatických perivaskulárních pletení doporučováno ponechání asi 1–2 cm dlouhého pahýlu dolní mezenterické arterie a ponechání preaortální pojivové tkáně.

Při zahájení zadní disekce při vstupu do malé pánve je třeba pečlivě odtlačovat hypogastrické nervy dorzálně a laterálně.

Disekce má již od začátku probíhat v mezorektálním prostoru (Obr. 1) tak, aby mezorektum zůstalo součástí preparátu, neporušeno a ohraničeno zevně „fascia propria recti“.

V dalším postupu je třeba věnovat pozornost přerušení laterálních ligament, která je třeba přerušit v úrovni endopelvinní fascie [2]. Přílišná snaha o ligaturu těsně u stěny pánve po jejich předchozím „podháčkování“ prstem vede k poškození pánevního plexu [7].

Zatímco preparace dorzálně a laterálně od rekta nečiní většinou těžkosti, oblast disekce přední strany rekta je obtížná a může vést k poškození tzv. neurovaskulárního kavernózního svazku [5, 7]. Nachází se zde několik vrstev (Obr. 1). Ventrálně leží prostata se semennými váčky. Z pánevního plexu se v úrovni apexu vezikul oddělují nervová vlákna, konstituující kavernózní nervy, které běží spolu s cévním svazkem od apexů vezikul po laterodorzální straně prostaty k jejímu apexu. Všechny tyto struktury kryje tzv. Denovilliersova fascie (DF), která je v literatuře popisována často dosti rozporuplně [7]. V ideálním případě je DF tvořena dvěma listy a rozprostírá se v kraniokaudálním směru od exkavace rektovezikální k centrum tendineum pánevního dna. Odděluje tak urogenitální systém od rekta. Směrem od rekta na ní těsně naléhá „fascia propria recti“, tenká blána, která ohraničuje celé mezorektum (Obr. 1). Při preparaci jsou pak rozlišovány tři prostory, ve kterých je možno vést disekci. Prostor těsně u rekta, kdy je postupováno v řídkém vazivu mezorekta – tzv. „close rectal disection“, užívaný při operaci neonkologických procesů. Prostor mezorektální tj. prostor mezi fascia propria recti a DF. Jako prostor extramezorektální označujeme vrstvu mezi prostatou, váčky semennými a neurovaskulárními svazky na straně jedné a DF na straně druhé. V prevenci poškození kavernózních nervů je doporučována disekce mezorektální, která ponechává intaktní DF resp. její vnitřní, na prostatu a semenné váčky adherující list [7]. Pouze v případě tumorů lokalizovaných na přední straně rekta je doporučována resekce rekta i s DF [5, 7]. Vzhledem k tomu, že anatomie DF je v mnohém kontroverzní, nepanuje obecná shoda, v jaké vrstvě má být disekce správně vedena. Důležité však je udržovat během operace stále přehled o průběhu kavernózních nervů, a pokud to nevyžaduje lokální šíření tumoru, tak svazky případně laterální část DF ušetřit [7].

Základním předpokladem pro nervy šetřící postup je co nejlepší identifikace struktur, dostatečný manévrovací prostor, užití bipolární koagulační techniky či klipů při stavění krvácení. Špatný manévrovací prostor a z toho vyplývající snaha o nadměrnou trakci byla příčinou zvýšení četnosti ED u laparoskopických resekcí ve srovnání s klasickými operacemi [5, 19]. Jako suverénní metoda pro operace v malé pánvi se zatím jeví robotická chirurgie. Umožňuje v úzkém prostoru malé pánve dokonalý přehled bez zbytečné trakce. Procento neporušené erektilní funkce po robotických radikálních prostatektomiích (RAPE) stouplo až na 97 % [20]. Není pochyb o tom, že i u rektální chirurgie, zejména v oblasti přední disekce, najdou postupně robotické operace své místo, i když reference o těchto výkonech zatím chybí. Díky vysokým pořizovacím nákladům na tuto techniku bude patrně dosaženo potřebného soustředění těchto operací do center, kde se bude moci soustředit i další nákladná technika jako je například „Optical Coherence Tomography“ – metoda, která umožňuje přesnou peroperační identifikaci nervových svazků [21] či užití peroperační Dopplerovské sonografie k identifikaci APA a určení jejich hemodynamické významnosti [12]. Pro předoperační diagnostiku APA je metodou volby 3D Dopplerovská transrektální sonografie. Přesto však budou nadále existovat rozsáhlé nepříznivě uložené tumory rekta prorůstající do pánevních plexů či do Denonviliersovy fascie, jejichž odstranění bez neurovaskulárního poškození nebude možné [3]. Jisté naděje lze pro tyto případy vkládat do transplantace nervových štěpů z n. suralis implantovaných na místo po resekovaném neurovaskulárním kavernózním svazku. Dosavadní výsledky těchto operací provedených u radikálních prostatektomií jsou však hodnoceny spíše zdrženlivě [22].

Indikace adjuvantní radioterapie, chemoterapie

Adjuvantní onkologická terapie má relativní indikace a její přínos je stále studován. Obě terapeutické modality mají prokazatelně neblahý vliv na spermatogenezi i výskyt sexuálních dysfunkcí [4, 8]. Jejich indikace by tedy měla být, zejména u pacientů s ambicemi v dalším sexuálním životě, pečlivě zvažována. Před případným zahájením terapie je vhodné pacienta informovat o možnosti kryoprezervace spermatu a metodách asistované reprodukce [4, 9].

TERAPIE SEXUÁLNÍCH DYSFUNKCÍ

Z výše uvedeného je patrno, že terapie pooperační erektilní dysfunkce je nejdůležitější ze všech pooperačních sexuálních dysfunkcí zejména pro nutnost časného zahájení.

Veškeré další dysfunkce a jejich vývoj se do značné míry odvíjejí od úspěšného návratu erektilní funkce. Jejich terapie nemá žádná další specifika oproti SD jiných etiologií a snese odklad.

Rehabilitace erekce

Zahájení rehabilitace erekce musí být velmi časné, protože první strukturální změny začínají již velmi záhy po poranění [10, 15]. Cílem rehabilitace je obnovení oxygenace tkání penisu zejména pravidelně medikamentózně zně podporovanou erekcí do doby, než nastoupí erekce spontánní, tj. po dobu 6–24 měsíců [11]. Avšak i v případech, kdy k obnově spontánní erekce nedojde, „rehabilitovaný“ penis umožní optimální reakci tkání a tím minimalizaci dávek léků nutných k dosažení erekce [23].

Jednotná pravidla pro rehabilitaci erekce dosud neexistují. Jako základní prostředek považuje většina autorů podání iPDE5. I když jejich podání v případě úplné denervace často samo nevede k erekci [5, 24], uplatní se jejich pozitivní vliv na využití kyslíku, protektivní vliv na svalstvo a endotelie[18]. Pod jejich vlivem se zvýší schopnost relaxace hladké svaloviny i za snížené tenze pO2a usnadní se účinek intrakavernózně aplikovaného PGE1 [23]. Časné podání iPDE5 a/nebo intrakavernózních injekcí PGE1 ve všech studiích urychlilo nástup spontánní erekce, zlepšilo reaktivitu, snížilo dávku nutné medikamentózní podpory v dalším průběhu [10, 20, 23, 25]. Současné podávání intrakavernózních injekcí je indikováno zejména tam, kde je efekt iPDE5 malý a při primárním podezření z úplné denervace.

Některé studie doporučují podávání iPDE5 denně na noc v dávce 25–100 mg sildenafilu, s cílem využít a posílit noční tumescence ke zvýšení podílu arteriální fáze penisu [25]. Jiné koncepty pracují s podáváním 3–4 dávek týdně, 50–100 mg sildenafilu resp. 2–8 mikrogramů PGE1 samostatně, ale i v kombinaci [10, 23]. Jako výhodné se jeví každodenní podání iPDE5 s dlouhou dobou eliminace (tadalafilu) v dávce 5 mg, které umožní dosažení kontinuální terapeutické hladiny po celých 24 hodin. Zahájení terapie iPDE5 je doporučováno co nejdříve. Ve studiích byla obvykle zahajována 2. týden od operace a/nebo současně s propuštěním do domácího léčení.

Aplikace vakuum erektoru jako samostatné metody k rehabilitaci erekce není doporučována [10]. Po jeho aplikaci pO2v kavernózních tělesech vykazuje venózní hodnoty.

V jiné studii autoři informují o pozitivním vlivu podávání statinů (atorvastatin 10 mg) v prvních 90 dnech od operace na urychlení návratu erektilní funkce [26]. Statiny stejně jako iPDE5 zvyšují aktivitu kysličníku dusného na nervových zakončeních a působí protektivně na endotel topořivých těles, přitom jejich cena je nižší. Jako výhodná se tak jeví bazální terapie statiny s příležitostně podávanými iPDE5 [26].

Ačkoli psychogenní faktor není považován za hlavní faktor při vzniku ED po resekcích rekta [5], může sehrát významnou roli právě v promeškání včasného zahájení rehabilitační terapie či opomenutí odběru genetického materiálu před zahájením rádio či chemoterapie [4, 9].

V tomto směru je třeba zahájit širokou edukační kampaň u všech lékařů, zejména chirurgů, onkologů, ale i u sexuologů a zejména pacientů samotných. Pacient musí být ihned po zjištění diagnózy, s dostatečnou rezervou před operací či jinou terapií, předán do komplexní péče sexuologa, který jej musí získat k časné terapii i v době, kdy mysl pacienta i všech kolem je upnuta především na řešení život ohrožujícího onkologického onemocnění. Vhodně vedenou psychoterapií tak pacient získá nejen šanci na obnovení erektilní funkce po operaci, ale i přesvědčení o úspěchu terapie základního onemocnění.

ZÁVĚR

Výskyt SD po resekci rekta je i přes zavedení nových operačních technik stále vysoký. Jednou z cest, jak tento stav zlepšit je soustředění operací do personálně a technicky dobře vybavených center.

Zahájení časné rehabilitace penisu podáváním iPDE5 v kombinaci se statiny (atorvastatin) či PGE1 může výrazně zvýšit naději na obnovu spontánní erekce nebo alespoň snížit dávky léků nutných k jejímu dosažení. I když rutinnímu zavedení této terapie zatím brání především cena léčby (měsíčně minimálně 1 800 Kč), jež není hrazena zdravotními pojišťovnami, přesto by každý pacient však měl být o její existenci, stejně jako o rizicích SD po ROR, včas a vhodnou formou informován.

(Předneseno na Pracovním dni Koloproktologické sekce ČCHS, Praha, Motol, 4. 12. 2008.)

MUDr. M. Sutorý, CSc.

Úrazová nemocnice v Brně

Klinika traumatologie LF MU v Brně

Ponávka 6

662 50 Brno

e-mail: m.sutory@volny.cz


Zdroje

1. Kim, N. K., Aahn, T. W., Park, J. K., et al. Assessment of sexual and voiding function after total mesorectal excision with pelvic autonomie nerve preservation in males with rectal cancer. Dis. Colon Rectum, 2002, Sep, 45(9), 1178–1178.

2. Liang, J. T., Lai, H. S., Lee, P. H. Laparoscopic pelvic autonomie nerve-preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy. Ann. Surg. Oncol., 2007, Apr, 14(4), 1285–1287.

3. Keating, J. P. Sexual function after rectal excision. ANZ journal of Surgery, 2004, 74 (14), 248–259.

4. Šrámková, T. Sexualita onkologicky nemocných. Sexuológia - Sexology 2008, 8(1): 33–38.

5. Lindsey, I., Mortensen, N. J. Iatrogenic impotence and rectal disection. Br. J. Surg., 2002, 89, 1493–1494.

6. Nitori, N., Hasegawa, H., Ishii, Y., Endo, T., Kitajima, M., Kitagawa, Y. Sexual function in men with rectal and rectosigmoid cancer after laparoscopic and open surgery. Hepatogastroenterology, 2008 Jul-Aug, 55(85), 1304–1307.

7. Lindsey, I., Guy, R. J., Warren, B. F., Mortensen, N. J. Anatomy of Denonvilliers‘ fascia and pelvic nerves, impotence, and implications for the colorectal surgeon. Br. J. Surg., 2000, Oct, 87(10), 1288–1299.

8. Heriot, A. G., Tekkins, P. P., Fazio, V. W., et al. Adjuvant radiotherapy is associated with inereased sexual dysfunction in male patients undergoing resection for rectal cancer: a predictive model. Ann. Surg., 2005, 242, 502–510.

9. Šrámková, T., Sutorý, M. Erektilní dysfunkce a další sexuální poruchy u nemocných se stomií. Onkologická péče, 2006, 10, 2–5.

10. Mulhall, J. P. Penil rehabilitation following radical prostatectomy. Current Opinion in Urology, 2008, 18, 613–620.

11. Raina, R., Pahlajani, G., Agarwal, A., Zippe, C. D. Early penile rehabilitation following radical prostatectomy: Cleveland clinic experience. Int. J. Impot. Res., 2008, Mar-Apr, 20(2), 121–126.

12. Mulhall, J. P., Secin, F. P., Guillonneau, B. Artery sparing radical prostatectomy – myth or reality? J. Urol., 2008, 179, 827–831.

13. Breza, J., Aboseif, S. R., Orvis, B. R., et al. Detailed anatomy of penile neurovascular structures – surgical signifikance. J. Urol., 1989, 141, 437–443.

14. Lue, T., Giuliano, F., Khoury, S., Rosen, R. Clinical Manual of Sexual Medicine. Sexual Dysfunctions in Men. Paris, Bayer HealthCare, 2003, 23, IBSN 0-9546956-1-5.

15. User, H. M., Hairston, J. H., Zelner, D. J., et al. Penile weight and cell subtype specific changes in a postradical prostatectomy model of erectile dysfunction. J. Urol., 2003, 169, 1175–1179.

16. Moreland, R. B., Albadawi, H., Bratton, C., et al. O2-dependent prostanoid synthesis activates functional PGE 1 receptors on corpus cavernosum smooth muscle. Am. J. Physiol. Heart Cirk. Physiol., 2001, Aug, 281(2), 552–558.

17. Müller, A., Tal, R., Donohue, J. F., et al. The effect of hyperbaric oxygen therapy on erectile function recovery in a rat cavernous nerve injury model. J. Sex. Med., 2008, 5, 562–570.

18. Mulhal, J. P., Müller, A., Donohue, J. F., et al. The functional and structural consequences of cavernous nerve injury are ame-liorated by sildenafil citrát. J. Sex. Med., 2008, 5, 1126–1136.

19. Jayne, D. G., Brown, J., Thorpe, H., et al. Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique. Br. J. Surg., 2005, 92, 1124–1132.

20. Zippe, C. D., Pahlajani, G. Penile rehabilitation following radical prostatectomy: role of early intervention and chronic therapy. Urol. Clin. North Am., 2007, Nov, 34(4), 601–618.

21. Rais-Bahrami, S., Levinson, A. W., Fried, N. M., et al. Optical coherence tomography of cavernous nerves: a step toward real-time intraoperative imaging during nerve-sparing radical prostatectomy. J. Urol., 2007, 72, 198–204.

22. Mancuso, P., Rashid, P. Nerve grafting at the time of radical prostatectomy: should we be doing it? ANZ J. Surg., 2008, Oct, 78(10), 859–863.

23. Nandipati, K., Raina, R., Agarwal, A., Zippe, C. D. Early combination therapy: intracavernosal injections and sildenafil following radical prostatectomy increases sexual activity and the return of natural erections. Int. J. Impot. Res., 2006, Sep-Oct, 18(5), 446–451.

24. Carrier, S., Zvara, P., Nunes, L., Kouř, N. W., Rehman, J., Lue, T. F. Regeneration of nitric oxide syntmetase - containig nerves after cavernous nerve neurotomy in the rat. J. Urol.,1995, 153, 1722–1727.

25. McCullough, A. R., Levine, L. A., Padma-Nathan, H. Return of nocturnal erections and erectile function after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy in men treated nightly with sildenafil citrate: subanalysis of a longitudinal randomized double-blind placebo-controlled trial. J. Sex. Med., 2008, Feb, 5(2): 476–484.

26. Hong, S. K., Han, B. K., Jeong, S. J., et al. Effect of statin therapy on early return of potency after nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 2007, Aug, 178(2), 613–616.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2009 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se