Epidemiologie a léčba kolorektálního karcinomu v českých populačních datech


Epidemiology and Treatment of Colorectal Carcinoma – Czech Population Data

The analysis of therapeutic load and evaluation of quality of care require data collected on a long-term basis. The Czech Society for Oncology develops a comprehensive information system that combines data from population-based and clinical registries and that covers all key aspects of health care assessment: monitoring of population risks and associated therapeutic burden, predictions of number of patients to be treated, evaluation of results of diagnostics and of cancer care outcomes. Accessible data proves high cancer burden in the Czech population, colorectal carcinoma being a typical example. Czech population reveals one of the highest incidence of colorectal cancer in the world. Regardless of steadily increasing incidence of colorectal carcinoma, Czech cancer care has managed to stabilize mortality of this disease and also probability of 5-yr relative survival was significantly improved in last 15 years. Developed data base allows to assess burden and results of all therapeutic modalities, including surgery.

This work is aimed to present Czech data platform that can be employed in any relevant health care assessment. To keep its position in current financially limited health care system, modern surgery must effectively use all accessible data sources.

Key words:
colorectal carcinoma – population and clinical registries – surgery


Autoři: L. Dušek 1;  J. Hoch 2;  J. Mužík 1;  T. Pavlík 1
Působiště autorů: Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno, ředitel: Doc. RNDr. L. Dušek, Ph. D. 1;  Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha, přednosta: prof. MUDr. J. Hoch, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 6, s. 295-302.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Analýzy léčebné zátěže a hodnocení kvality léčebné péče vyžadují dlouhodobě sbíraná data. Česká onkologická společnosti ČLS JEP buduje informační systém, který kombinací populačních a klinických registrů pokrývá hlavní oblasti hodnocení: monitoring populační zátěže, predikce počtu pacientů, výsledky diagnostiky a celkové výsledky léčby. Data dokládají vysokou zátěž české populace zhoubnými nádory. Kolorektální karcinom je v tomto ohledu typickým příkladem, česká populace patří v jeho incidenci k nejvíce zatíženým na světě. I přes rostoucí incidenci se však daří dlouhodobě stabilizovat mortalitu, pravděpodobnost pětiletého přežití pacientů s touto diagnózou se za posledních 15 let významně zvýšila. Dostupná data umožňují posoudit léčebnou zátěž i výsledky péče u všech modalit protinádorové terapie, včetně chirurgické léčby.

Cílem práce je předvést dostupné datové zdroje, které představují kvalitní základ pro klinická hodnocení. Má-li chirurgie obstát v současném boji o hrazení léčebných nákladů, musí s těmito daty účinně pracovat.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – populační a klinické registry – chirurgie

ÚVOD

Kolorektální karcinom je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz a ve všech vyspělých státech jeho incidence setrvale narůstá. Česká republika bohužel obsazuje přední místa v celosvětovém srovnání. U mužů je ČR s roční incidencí 95/105 mužů na prvním místě ve světě, u žen je při incidenci 62/105 žen na celosvětovém 9. místě [5]. Populační zátěž je významná, ročně je v naší zemi nově diagnostikováno 7 900–8 100 pacientů s tímto karcinomem a 4 300 až 4 500 pacientů na něj zemře [3]. Rovněž mortalita je na předních světových pozicích (muži 2. místo, ženy 4. místo). Incidence přitom stále roste, index růstu dosáhl hodnoty 120 % v relaci s rokem 1995 (Obr. 1).

Lékařské, etické a společenské důsledky tohoto stavu jsou zřejmé. Jsou o to závažnější, že nemoc v podstatné míře postihuje pacienty v produktivním věku. Typický věk českého pacienta s kolorektálním karcinomem sice leží v intervalu 65–70 let, ale 23 % všech nemocných je mladších než 60 let. Přesto lze v posledních letech pozorovat náznaky zlepšení, především stabilizaci mortality, která začíná vykazovat i mírný pokles (Obr. 1).

Trend vývoje incidence a mortality nádorů tlustého střeva a konečníku
Fig. 1. Incidence and mortality rates related to tumors of the large intestine and rectum
Obr. 1. Trend vývoje incidence a mortality nádorů tlustého střeva a konečníku Fig. 1. Incidence and mortality rates related to tumors of the large intestine and rectum

Při stále rostoucí incidenci ovšem situace vede k postupnému zvyšování prevalence, tedy počtu žijících osob, u kterých byl diagnostikován/ a léčen kolorektální karcinom. Odhad prevalence přesahuje v celkovém úhrnu 42 000 osob (podle údajů z roku 2005). Souhrnný přehled českých epidemiologických dat přináší tabulka 1, mezinárodní sumarizace je uvedena v tabulce 2. Obrázek 2 dále dokládá, že populační zátěž je velmi vysoká ve všech regionech ČR.

Tab. 1. Základní epidemiologické charakteristiky nádorů CRC v ČR Tab. 1. Basic epidemiological characteristics of CRC tumors in the Czech Republic
Základní epidemiologické charakteristiky nádorů CRC v ČR
Tab. 1. Basic epidemiological characteristics of CRC tumors in the Czech Republic

Tab. 2. Mezinárodní srovnání epidemiologie nádorů tlustého střeva a konečníku Tab. 2. International comparison of the large intestinal and rectal tumors epidemiology
Mezinárodní srovnání epidemiologie nádorů tlustého střeva a konečníku
Tab. 2. International comparison of the large intestinal and rectal tumors epidemiology

Regionální rozdíly v incidenci nádorů tlustého střeva a konečníku
Fig. 2. Regional differences in the large intestinal and rectal tumors incidence rates
Obr. 2. Regionální rozdíly v incidenci nádorů tlustého střeva a konečníku Fig. 2. Regional differences in the large intestinal and rectal tumors incidence rates

Je nepochybné, že péče o vysoké počty pacientů vyžaduje velké finanční prostředky. Při rostoucí incidenci samozřejmě náklady na léčbu této nemoci dále porostou a je nutné zajistit, aby byly účelně a správně vynaloženy. Proto je třeba mít k dispozici dostatečné údaje o různých aspektech diagnostiky a léčby. Sledování a hodnocení je nemyslitelné bez reprezentativních dat. Souhrnná číselná prezentace léčebné péče by měla pokrývat všechny hlavní komponenty, tedy její vstupy, procesy a výstupy. Na vstupu se sledují především počty pacientů a jejich stav, obecně řečeno léčebná zátěž. Procesy zahrnují distribuci léčebné péče a její dostupnost. Výstupem hodnocení se ve zdravotnictví rozumí především kvalita a výsledky péče.

Zastoupení stadií u nově diagnostikovaných nádorů tlustého střeva a konečníku
Fig. 3. Rates of various disease stages in newly diagnosed tumors of the large intestine and rectum
Obr. 3. Zastoupení stadií u nově diagnostikovaných nádorů tlustého střeva a konečníku Fig. 3. Rates of various disease stages in newly diagnosed tumors of the large intestine and rectum

Zastoupení stadií u nově diagnostikovaných nádorů tlustého střeva a konečníku (pokračování)
Fig. 4. Rates of various disease stages in newly diagnosed tumors of the large intestine and rectum (continue)
Obr. 4. Zastoupení stadií u nově diagnostikovaných nádorů tlustého střeva a konečníku (pokračování) Fig. 4. Rates of various disease stages in newly diagnosed tumors of the large intestine and rectum (continue)

Čeští lékaři a české zdravotnictví jako systém umí pracovat s daty velmi dobře na úrovni péče o konkrétního pacienta a podstatně hůře na obecnější úrovni a v širší rovině. Chybí plošná data o průběhu a výsledcích diagnostiky a léčby, nejsou k dispozici standardizované exporty z nemocničních informačních systémů. Proto buduje Česká onkologická společnosti ČLS JEP (ČOS) svou informační strategii na kombinaci populačních a klinických registrů a usiluje o její rozvoj ve spolupráci s plátci zdravotní péče a s ostatními odbornými společnostmi. Úsilí České chirurgické společnosti by mělo mít shodný směr. Proto by chirurgové měli mít dobrou představu o rozsahu své práce a jejích výsledcích.

Cílem článku je přinést základní přehled dosavadních možností celé datové základny na příkladu kolorektálního karcinomu.

DATOVÉ ZDROJE PRO HODNOCENÍ ONKOLOGICKÉ PÉČE V ČR

Kvalitní data hrají v monitoringu léčebné péče klíčovou roli. Základem systému musí být ovšem data reálná, získaná přímo v klinické praxi. Mezinárodní údaje nestačí k posuzování výsledků skutečně dosahovaných v našem zdravotnickém systému, ale slouží k porovnávání. Pro onkologická sledování jsou v ČR využívány níže uvedené datové zdroje [4]:

  • Jako součást monitoringu vývoje české populace zpracovává Český statistický úřad data o demografické struktuře obyvatelstva ČR. Data postihují hlavní demografické charakteristiky české populace, zejména celkový počet obyvatel, věkovou strukturu, očekávanou délku života atd. Zdrojem údajů o populační mortalitě zhoubných novotvarů v ČR je primárně databáze příčin úmrtí, kterou rovněž zpracovává ČSÚ podle mezinárodních metodik na základě údajů z listu o prohlídce mrtvého (ICD-10 klasifikace).
  • Hlavním zdrojem dat o epidemiologii zhoubných nádorů je Národní onkologický registr ČR (NOR). V dnešní době je NOR nedílnou součástí komplexní onkologické péče a při reprezentativním pokrytí 100 % české populace obsahuje za období 1976–2005 více než 1,4 milionu záznamů. Registrace novotvarů je legislativně zakotvena a je povinná. Široké veřejnosti jsou data přístupná v agregované podobě na webovém portálu www.svod.cz. 
  • Základním zdrojem klinických dat jsou klinické registry ČOS. Registry přinášejí téměř nezkreslený obraz reality. V kombinaci s Národním onkologickým registrem představují klinické databáze ČOS celek umožňující hodnocení nejen výsledků péče, ale i populačních ukazatelů kvality, včetně plošné a regionální dostupnosti péče.
  • Některé informace nelze získat z běžně dostupných zdrojů dat. Jako příklad lze uvést časový vývoj pravděpodobnosti relapsu/progrese primárního nádorového onemocnění nebo pravděpodobnost nasazení vyšších linií protinádorové terapie u různě zatížených pacientů. V tomto případě jsou pro predikce a odhady využívány odborné posudky a odhady expertní skupiny ČOS. Panel expertů zpracovává podklady každoročně na základě jasně formulovaných a datově podložených otázek.

Skutečností je, že až dosud byla česká populační data využívána v onkologické péči poněkud asymetricky a převážná část hodnocení byla zaměřena na farmakoterapii nádorů. Výše popsané datové zdroje ale umožňují mnohem více a jejich postupná validace je zpřístupňuje i pro odborné společnosti kontrolující další, neméně významné, modality protinádorové péče. Hlavní součástí multimodální onkologické léčby kolorektálního karcinomu je léčba operační, tzn. chirurgická. Na ní záleží, zejména v případě kurabilních nádorů, prognóza nemocných. Chirurgická léčba by tedy měla být logicky jednou z priorit prováděných hodnocení.

Celý systém směřuje k následujícím výstupům:

  • predikce počtu pacientů, kteří jsou léčeni podle standardních postupů různými léčebnými modalitami včetně chirurgické; monitoring celostátní i regionální zátěže,
  • kvantifikace účinnosti různých zapojených modalit protinádorové terapie,
  • číselné hodnocení identifikátorů kvality péče, včetně výsledků chirurgické léčby,
  • sledování výsledků léčby různě léčených pacientů.

ZÁKLADEM JE ZNALOST POČTU PACIENTŮ A STAVU JEJICH ONEMOCNĚNÍ

Máme-li hodnotit léčebnou péči v číslech, je znalost počtu léčených pacientů nezbytným začátkem. V onkologii nestačí pouze sumarizace počtu pacientů podle diagnózy, nezbytná je také znalost klinického stadia onemocnění. Díky dostupným a validním datům Národního onkologického registru (NOR) taková čísla máme k dispozici pro všechny onkologické diagnózy a navíc v dlouhodobých časových řadách. Žádný jiný informační zdroj v ČR taková data neobsahuje a analýza dat NOR tedy má strategický význam. Bez znalosti klinického stadia bychom nemohli smysluplně uvažovat o nákladech na léčbu ani hodnotit její výsledky.

Česká onkologická společnost buduje informační systém, který nabízí predikce počtu léčených pacientů. Predikce jsou výsledkem modelování vývoje demografické struktury obyvatel a incidence zhoubných nádorů; další významnou komponentou jsou modely přežití vedoucí ke klinicky využitelným predikcím prevalence léčených pacientů. V tabulce 3 je uveden příklad populačních predikcí pro kolorektální karcinom v ČR pro rok 2009. Predikce jsou každoročně aktualizovány a předávány plátcům zdravotní péče jako podklad pro plánování léčebných nákladů. Další přínos je následující:

Tab. 3. Kolorektální karcinom (C18-C20) – výsledky predikcí epidemiologických charakteristik a počtu léčených pacientů v ČR pro rok 20091 Tab. 3. Colorectal carcinoma (C18-C20) – outcomes of epidemiological characteristics predictions and a number of patients treated in the Czech Republic in 2009
Kolorektální karcinom (C18-C20) – výsledky predikcí epidemiologických charakteristik a počtu léčených pacientů v ČR pro rok 20091
Tab. 3. Colorectal carcinoma (C18-C20) – outcomes of epidemiological characteristics predictions and a number of patients treated in the Czech Republic in 2009
1Odhady prováděné Českou onkologickou společností ČLS JEP – Sekce epidemiologie nádorů a zdravotnické informatiky. Odhady vycházejí z údajů Národního onkologického registru ČR, zpracovány jsou pouze úplné záznamy primárně diagnostikovaných nádorů. Odhady jsou doplněny 90 % intervalem spolehlivosti (v závorkách). 2Pacienti bez známého klinického stadia z objektivních důvodů (nemocní neléčeni pro kontraindikace onkologické léčby nebo pro odmítnutí léčby, diagnóza stanovena náhodně pitvou apod.). Tyto záznamy nejsou dále započítávány do očekávaného počtu pacientů s protinádorovou léčbou. 3Na základě dat Národního onkologického registru a databáze zemřelých ČR jsou odhadovány pravděpodobné počty pacientů s recidivou onemocnění v diseminovaném stavu. Tento model bude v roce 2009 konfrontován s daty plátců zdravotní péče tak, aby poskytl pravděpodobné počty všech relapsů a progresí onemocnění.

  • Stanovením počtů léčených pacientů, které vyplývají z epidemiologické situace, jsou získávána populační referenční data pro následný monitoring klinické praxe. Počty skutečně léčených pacientů nemohou zásadně překročit populačně stanovené počty. Predikce lze konfrontovat s reálnými počty nemocných. Odborná společnost a plátci zdravotní péče tak získávají informace o dostupnosti terapie v regionech ČR.
  • Počty léčených pacientů lze odhadovat i v jednotlivých regionech ČR. Predikce umožňují plánovat počty pacientů pro všechny modality protinádorové terapie.

HODNOCENÍ DIAGNOSTIKY A ČASNÝ ZÁCHYT ONEMOCNĚNÍ

Je všeobecně známo, že záchyt a léčba onkologického onemocnění v méně pokročilém klinickém stadiu (anebo nejlépe v preklinické fázi) výrazně zvyšuje naději na dobrý výsledek léčby a vyšší pravděpodobnost dlouhodobého přežití. Dostupná populační data o kolorektálním karcinomu vystavují v tomto ohledu českému zdravotnictví nelichotivé hodnocení. Z tabulky 3 vyplývá, že v ČR je více než 50 % nových pacientů s kolorektálním karcinomem diagnostikováno v klinickém stadiu III nebo vyšším. To samozřejmě významně zhoršuje dosažitelné výsledky léčby, nemluvě o nákladech a dalších důsledcích. Dostupná data umožňují detailní hodnocení výskytu klinických stadií, v čase i regionálně. Čtenář může sám analyzovat retrospektivní data a zkoumat záchyt pokročilých stadií onemocnění v ČR na portálu www.svod.cz [3].

HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ A KVALITY PÉČE

Česká onkologická společnost (ČOS) vypracovala návrhy indikátorů kvality onkologické péče, jejich uplatnění v praxi ale předpokládá plošnou implementaci parametrického elektronického chorobopisu pacienta. Parametrizace záznamů pacienta ale dosud plošně k dispozici není a ani ČOS nepředpokládá přímé srovnávání zdravotnických zařízení mezi sebou. U vybraných parametrů je možné provést srovnání dat dané nemocnice proti populačním hodnotám nebo provést analýzu vlastních výsledků v čase. Tabulka 4 přináší hodnocení relativního přežití u kolorektálního karcinomu v ČR. Přežití dosahované u méně pokročilých klinických stadií je relativně vysoké a srovnatelné s výsledky vyspělých zemí světa [1, 2]. Dosahované výsledky se navíc v čase významně zlepšují. Problémem péče o kolorektální karcinom v české populaci je bohužel stále velmi vysoká incidence primárně diagnostikovaných metastatických onemocnění, která snižuje hodnoty přežití, pokud jednotlivá klinická stadia spojíme (Tab. 4).

Tab. 4. Referenční hodnoty pětiletého relativního přežití onkologických pacientů s karcinomem kolorekta (C18-C20) v ČR1 Tab. 4. Reference values of a five-year relative survival in oncologic patients with colorectal carcinomas (C18-C20) in the Czech Republic
Referenční hodnoty pětiletého relativního přežití onkologických pacientů s karcinomem kolorekta (C18-C20) v ČR1
Tab. 4. Reference values of a five-year relative survival in oncologic patients with colorectal carcinomas (C18-C20) in the Czech Republic
1Hodnocení přežití u léčených onkologických pacientů s verifikovanou diagnózou ZN 2Kohortní analýza pacientů diagnostikovaných v daném časovém období 3Analýza period zahrnující do výpočtu informaci o přežití pacientů diagnostikovaných v recentním období

ZÁVĚR

Správné a sofistikované užití diagnostických a terapeutických postupů je v soudobé medicíně založeno stále větší měrou na důkazech – „Evidence Based Medicine“. To platí bezvýhradně také pro chirurgii. Hodnocení všech etap léčby, včetně časného a zejména u onkologických nemocných také pozdního výsledku, je, resp. může být potvrzením účinnosti léčby a/nebo indikátorem její kvality. Proto je třeba podporovat užívání datových zdrojů, které taková hodnocení umožňují. Vedle toho mohou být odborné databáze podstatným zdrojem argumentů pro organizační a ekonomická jednání o chirurgické péči. Autoři článku nabízejí všem angažovaným odborným společnostem spolupráci, případně vypracování datových přehledů podle potřeb konkrétní oblasti péče o onkologické pacienty.

Poděkování

Vývoj a zkvalitňování analytické nadstavby nad populačními daty o epidemiologii zhoubných nádorů v ČR je podporováno výzkumným grantem Ministerstva zdravotnictví ČR (projekt: Analytické zhodnocení onkologických populačních dat ČR pro monitoring výsledků a nákladů léčebné péče). Komplexní informační systém budovaný nad populačními databázemi je podpořen výzkumným grantem uděleným společností ROCHE, s.r.o.

Doc. RNDr. L. Dušek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz

Masarykova univerzita

Kamenice 126/3

625 00 Brno

e-mail: dusek@iba.muni.cz


Zdroje

1. Berrino, F., DeAngelis, R., Sant, M., et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995–1999: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncology, 2007, published online in August 21. http://oncology.thelancet.com

2. Coleman, M., Quaresma, M., Berrino, F., Lutz, J., De Angelis, R., Capocaccia, R., Baili, P., Rachet, B., Gatta, G., Hakulinen, T., et al. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). The Lancet Oncology, 2008, Volume 9, Issue 8, Pages 730–756.

3. Dušek, L., Žaloudík, J., Indrák, K. Informační zázemí pro využití onkologických populačních dat v ČR. Klinická onkologie, Suplement 1, 2007, s. 200, ISSN 0862-495X.

4. Dušek, L., Mužík, J., Kubásek, M., Kostíková, J., Žaloudík, J., Vyzula, R. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, 2005, [cit. 2008–12-15]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0; 2007, ISSN 1802-8861.

5. Ferlay, J., Bray, F., Pisani, P., et al. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base No. 5 version 2.0. IARC press, Lyon 2004.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2009 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se