Závažné komplikace po prosté apendektomii


Serious Complications Following Simple Appendectomy

Fulminant phlegmone of the abdominal wall is a very rare, however feared and severe complication, which may develop following open, as well as laparoscopic appendectomies. Most studies and the common opinion consider the open procedures to be of a greater risk of early infectious complications , while the laparoscopic procedures, compared to the open surgeries, show increased rates of intraabdominal complications. Based on their own studies, the authors came to similar conclusions. On their opinion, the different appendix stump management techniques in the both procedure variations (open x laparoscopic) have an important and sometimes underrated impact on the outcome. The above may explain such treatment failures, occassionaly with even fatal outcomes. Such deaths are viewed on particularly negatively by the involved lay public.

Key words:
appendectomy – abdominal wall – phlegmone


Autoři: S. Trča ;  J. Šváb
Působiště autorů: I. chirugická klinika. UK 1. LF a VFN Praha, přednosta: doc. MUDr. J. Šváb, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 8, s. 413-416.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Fulminantně probíhající flegmóna břišní stěny je velmi řídkou, ale obávanou a těžce probíhající komplikací, která může nastat po apendektomii prováděné otevřeně, ale i po laparoskopické variantě výkonu. Většina prací na toto téma a obecně přijímaný názor na infekční pooperační komplikace říká, že otevřené výkony jsou zatížené větším rizikem ranné infekční komplikace a laparoskopické doprovázeny zvýšeným výskytem nitrobřišních komplikací oproti otevřeným. V tomto smyslu vyznívá i vlastní sledování autorů. Jako důležitý a někdy patrně nedoceněný je vliv rozdílné techniky ošetření pahýlu apendixu při obou variantách výkonu. Z toho pak může plynout vysvětlení takovýchto léčebných neúspěchů ojediněle končících i úmrtím. Takováto úmrtí jsou zainteresovanou laickou veřejností přijímána obzvláště negativně.

Klíčová slova:
apendektomie – břišní stěna – flegmóna

ÚVOD

Operační revize pro bolesti břicha při suspekci na akutní apendicitidu jsou jedním z nejčastějších výkonů v chirurgii. Laická veřejnost jako taková a též laická veřejnost pacientská ji vnímá jako banální jednoduchý výkon a je očekávána bezproblémová nebo téměř bezproblémová rekonvalescence. Tedy z tohoto pohledu se jedná o několikadenní nepříjemnost, která záhy pomine. Na základě takovéto představy jsou pak hodnoceny případné závažné nebo nejzávažnější neúspěchy.

Podle údajů Českého statistického úřadu zemřelo v letech 2002–2006 na komplikace akutní či chronické apendicitidy (dg. K 35, K36, K 37) 20 pacientů (po létech: 14, 17, 29, 13 a 27). Značná část těchto případů je doprovázena právní dohrou.

Mezi závažné komplikace po apendektomii jsou řazeny nitrobřišní abscesy či infiltráty a rozsáhlé flegmóny či nekrotizující fasciitidy břišní stěny. Oba tyto stavy nejsou časté, ale vždy závažné a mohou končit úmrtím. Rozsáhlé hluboké záněty břišní stěny, nekrotizující fasciitidy jsou popisovány velmi zřídka, sdělení jsou ve formě kazuistik. Zřejmě první literární kazuistické sdělení o flegmóně břišní stěny a retroperitonea pochází z roku 1987 [1]. Literatura na toto téma je velmi chudá, do roku 2003 bylo opublikováno ne více než 10 sdělení. Autoři se shodují, že se jedná o velmi vzácný stav charakterizovaný těžkým průběhem [1, 2, 3, 5], může se jednat o pacienty imunokompromitované, marantické. Též byl popsán vznik závažné flegmóny břišní stěny po diagnostické laparoskopii [4]. Nitrobřišní abscesy jsou další závažnou komplikací, jejich četnost je uváděna jako komplikace od 0,28 % do 3,3 % [6, 7, 8]. Při srovnání otevřené laparotomické apendektomie a laparoskopické apendektomie byl nalezen vyšší výskyt nitrobřišních abscesů u laparoskopické apendektomie při pokročilé perforované apendicitidě ve srovnání s otevřenou apendektomii 9,0 x 2,6 % [8], 11 x 2,9 % [9]. Tato komplikace smazává výhody laparoskopické apendektomie a autoři se shodují, že v případě perforačních pokročilých apendicitid není laparoskopická technika doporučována. Jako možný rizikový faktor byla označena nadměrná irigace peritoneální dutiny a manipulace s červem v peritoneální dutině. U pediatrických pacientů byl zaznamenán statisticky významný nárůst vzniku nitrobřišních abscesů ve skupině perforačních apendicitid laparoskopická x otevřená apendektomie 24 % x 4,2 %, u ostatních pokročilých forem byl zaznamenán nárůst bez statistické významnosti 6,4 % x 3,0 % [10]. V další studii byl u perforačních apendicitid zaznamenán dosti vysoký, srovnatelný výskyt nitrobřišních abscesů u skupiny laparoskopické i otevřené apendektomie 13,6 x 15,4 [12] a 14 x 0 [13]. Zlepšení výsledků bylo zaznamenáno v centrech specializovaných na laparoskopickou operativu [11].

VLASTNÍ SOUBOR, VÝSLEDKY

Na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN bylo v letech 2002–2006 provedeno 612 apendektomií, z toho 166 (27,1 %) laparoskopicky. Ze závažných koplikací zaznamenali jsme: nitrobřišní absces či infiltrát u laparoskopické/otevřené apendektomie v 7/4 případů tj. 4,2/0,9 %, ranný infekt v 7/36 případů tj. 4,2/8,1 %. Flegmónu břišní stěny, která žádala extenzivní chirurgický zákrok (Obr. 1, 2) jsme zaznamenali v 1 případě u otevřené apendektomie tj. v 0,22 %. Operační revize – drenáž diagnostikovaného abscesů byla provedena 4x ve skupině laparoskopické apendektomie, tj. ve 2,4 %, 2x ve skupině otevřené apendektomie, tj. v 0,45 %. Jedna pacientka v primárně marantickém stavu ve skupině otevřené apendektomie zemřela (0,22 %), tj. 0,16 % ze všech případů.

Extenzivní drenáž břišní stěny
Fig. 1. Extensive abdominal wall drainage
Obr. 1. Extenzivní drenáž břišní stěny Fig. 1. Extensive abdominal wall drainage

Extenzivní drenáž břišní stěny
Fig. 2. Extensive abdominal wall drainage
Obr. 2. Extenzivní drenáž břišní stěny Fig. 2. Extensive abdominal wall drainage

DISKUSE, ZÁVĚR

S přibývajícími zkušenostmi s možnými komplikacemi po laparoskopické apendektomii byla modifikována pooperační opatření – zpomalení návratu k p.o. formě příjmu potravy a tak snad určitá redukce stimulace peristaltické činnosti střevním obsahem a snížení mechanické zátěže ošetřené oblasti a tak vytvoření lepších podmínek pro počáteční fázi hojení – tvorbu a ohraničení infiltrátu kolen nezanořeného, neperitonealizovaného pahýlu, jak v takovéto situaci hojení probíhá. Z tohoto může plynout i mírné prodloužení doby pobytu v lůžkovém zařízení při laparoskopickém výkonu. Výsledkem je, že rozdíl v době hospitalizace není zásadní. Domníváme, že zde hraje důležitou úlohu rozdílná technika ošetření pahýlu apendixu (historické rozdíly ve škole německé a francouzské) u otevřené a laparoskopické apendektomie. Při ponechání uzavřeného, ale neperitonealizovaného (Obr. 6) pahýlu po sneseném červu je hojení okolním infiltrátem s přiléhající tkání a jeho postupná resorpce. Jedná se tedy o vznik určité minimální ohraničené peritonitidy. Tento stav z podstaty věci nastává vždy není-li pahýl perito- nealizován, v některých případech tvorby nadměrného infiltrátu a jeho nedostatečného ohraničení může vyústit v nitrobřišní zánětlivou komplikaci. Též byl ve shodě s literaturou pozorován vyšší výskyt komplikací u pacientů s pokročilou, zejména perforační formou akutní apendicitidy. Však jsou známy i nejzávažnější formy komplikací s letálním vyústěním pro katarální formu apendicitidy nebo apendektomii z rozpaků v rámci chirurgické léčby opakovaných bolestí v pravém podbřišku. Forenzní dohru jedné takovéto kauzy, ústící v extenzivní formu rychle progredující flegmóny břišní stěny a septického šoku s následkem smrti, jsme řešili z pozice znaleckého ústavu.

Ještě jednou si dovolíme zde zopakovat známou skutečnost, ke které patrně není vždy přihlíženo s dostatečným zřetelem. Jedná se rozdílné ošetření pahýlu sneseného červu. V prvém případě „německá škola“ provádí po uzavření pahýlu jeho zanoření a tedy peritonealizaci. Tím je docíleno velmi efektivního oddělení ranné infekční řezné plochy pahýlu od volné peritoneální dutiny. Toto vytváří předpoklady pro minimalizaci šíření infekce do okolní přiléhající části peritoneální dutiny a minimalizaci případné lokální zánětlivé reakce, která by za určitých okolností mohla progredovat. V druhém případě „francouzská škola“ považuje za dostatečný prostý podvaz a snesení červu s ponecháním infekční resekční plochy v peritoneální dutině. Zde pak minimální, ale přece přítomné inokulum indukuje větší či menší zánětlivé změny a tedy jakési sekundární hojení přes zánětlivý infiltrát (Obr 3, 4). Jako významné se jeví i použití elektrokauteru nebo i harmonického skalpelu při snášení pahýlu, není-li následně zanořen. Je zde jistě možné riziko pozdní termické léze, která může ústit buď v následné morfologické narušení integrity přiléhající tkáně céka nebo i jen k narušení funkční schopnosti střevní stěny a tedy její nepropustnosti pro střevní bakteriální flóru a jiné toxiny. Tato lokální infekce v oblasti pahýlu červu a báze céka se může v některých případech vymknout kontrole. Navíc v případě časné pooperační revize z jakékoli indikace, kdy ještě není tento infekční fokus sanován přirozenými obrannými mechanismy organismu, může být takto při manipulacích infekce dále roznášena a může dojít k jejímu plošnému zanesení též i do operační rány při reoperaci. Při ošetřování rychle progredujících flegmón břišní stěny je na místě razantní postup s vydatnými drenážemi, které slouží mimo jiné i k přerušení mízního kapilárního řečiště (Obr. 1, 2). Na tento aspekt chirurgického zákroku nemusí být pomýšleno a drenážní zákrok nemusí být dostatečného rozsahu z tohoto pohledu. Je důležité, že v tomto případě neplatí přímá úměra mezi stupněm zánětlivého postižení červu a riziku vzniku takovéto komplikace. Pro vznik sekundárního zanesení infekce a vznik rychle progredující flegmóny břišní stěny je postačující pahýl i zánětem nepostiženého apendixu.

Zánětlivý infiltrát paracékálně po apendektomii
Fig. 3. Inflammatory paracecal infiltration following appendectomy
Obr. 3. Zánětlivý infiltrát paracékálně po apendektomii Fig. 3. Inflammatory paracecal infiltration following appendectomy

Zánětlivý infiltrát paracékálně po apendektomii
Fig. 4. Inflammatory paracecal infiltration following appendectomy
Obr. 4. Zánětlivý infiltrát paracékálně po apendektomii Fig. 4. Inflammatory paracecal infiltration following appendectomy

Jako možná preventivní opatření lze označit širší využití techniky laparoskopického zanoření a tedy perito- nealizace pahýlu červu, kde po plně laparoskopicky provedené apendektomii následuje opět plně laparoskopicky provedené zanoření pahýlu (Obr. 5, 6, 7). Tato možnost byla popsána v prvopočátku metody autorem. Jako přínosná se nám jeví v případě plně laparoskopické varianty bez zanoření – bez peritonealizace pahýlu i uváděná úvaha o vhodnosti mírného opoždění návratu k racionální perorální stravě.

Laparoskopická apendektomie, naložení smyčky na červ
Fig. 5. Laparoscopic appendectomy, the loop is placed over the appendix
Obr. 5. Laparoskopická apendektomie, naložení smyčky na červ Fig. 5. Laparoscopic appendectomy, the loop is placed over the appendix

Laparoskopická apendektomie – snesení a odstranění červu, pahýl volně v břišní dutině 
Fig. 6. Laparoscopic appendectomy – dissection and removal of the appendix, a free appendix stump in the abdominal cavity
Obr. 6. Laparoskopická apendektomie – snesení a odstranění červu, pahýl volně v břišní dutině Fig. 6. Laparoscopic appendectomy – dissection and removal of the appendix, a free appendix stump in the abdominal cavity

Laparoskopická apendektomie – laparoskopické zanoření pahýlu červu, peritonealizace
Fig. 7. Laparoscopic appendectomy – laparoscopic insertion of the appendix stump, peritonealization
Obr. 7. Laparoskopická apendektomie – laparoskopické zanoření pahýlu červu, peritonealizace Fig. 7. Laparoscopic appendectomy – laparoscopic insertion of the appendix stump, peritonealization

MUDr. S. Trča

1. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN Praha

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: trca@seznam.cz


Zdroje

1. Mazza, J. F. Jr., Augenstein, J. S., Kreis, D. J. Jr. Necrotizing fasciitis: a rare complication of appendicitis. South. Med. J., 1987, Sep; 80(9): 1197–1198.

2. Groth, D., Henderson, S. O. Necrotizing fasciitis due to appendicitis. Am. J. Emerg. Med., 1999, Oct; 17(6): 594–596.

3. Fujiwara, H., Nomura, H., Yasuda, K., Kuroda, D., Kato, M., Ohyanagi, H. Acute appendicitis complicated with necrotizing soft tissue infections in theelderly: report of a case. Hepatogastroenterology, 1999, May-Jun; 46(27): 1702–1705.

4. Sotrel, G., Hirsch, E., Edelin, K. C. Necrotizing fasciitis following diagnostic laparoscopy. Obstet Gynecol., 1983, Sep; 62(3 Suppl): 67s–69s.

5. Mukoyama, S., Mukai, M., Yasuda, S., Oida, Y., Himeno, S., Nishi, T., Nakasaki, H., Iwase, H., Yasuda, M., Sadahiro, S., Makuuchi, H. A successfully treated čase of severe necrotizing fasciitis caused by acute appendicitis: a case report. Tokai J. Exp. Clin. Med., 2003, Oct; 28(3): 139–143.

6. Jatagandzidis, V., Herdegen, P., Mráček, M., Levý, M., Stefka, J. Complications of the laparoscopic appendectomy. Rozhl. Chir., 2007, Jun; 86(6): 288–290.

7. Reid, R. I., Dobbs, B. R., Frizelle, F. A. Risk factors for post-appendicectomy intra-abdominal abscess. Aust. N. Z. J. Surg., 1999, May; 69(5): 373–374.

8. Paik, P. S., Towson, J. A., Anthone, G. J., Ortega, A. E., Simons, A. J., Bert, R. W. Jr. Intra-abdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies. J. Gastrointest. Surg., 1997, Mar-Apr; 1(2): 188–192.

9. Tang, E., Ortega, A. E., Anthone, G. J., Beart, R. W. Jr. Intraabdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies. Surg. Endosc., 1996, Mar; 10(3): 327–328.

10. Krisher, S. L., Browne, A., Dibbins, A., Tkacz, N., Curci, M. Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis. Arch. Surg., 2001, Apr; 136(4): 438–441.

11. Katkhouda, N., Friedlander, M. H., Grant, S. W., Achanta, K. K., Essani, R., Paik, P., Velmahos, G., Campos, G., Mason, R., Mavor, E. Intraabdominal abscess rate after laparoscopic appendectomy. Am. J. Surg., 2000, Dec; 180(6): 456–459; discussion 460–461.

12. Yagmurlu, A., Vernon, A., Barnhart, D. C., Georgeson, K. E., Harmon, C. M. Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis: a comparison with open appendectomy. Surg, Endosc., 2006, Jul; 20(7): 1051–1054. Epub 2006 May 26.

13. Pokala, N., Sadhasivam, S., Kiran, R. P., Parithivel, V. Complicated apendicitis – is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with the open approach: outcome in a community hospital setting. Am. Surg., 2007, Aug; 73(8): 737–741; discussion 741–742.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2008 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se