Rekonstrukce análních svěračů pro fekální inkontinenci a hodnocení funkčních výsledků


Reconstruction of Anal Sphincters Following Fecal Incontinence and Assessment of Functional Results

The aim of the study was to assess functional results of surgical sphincter reconstructions for anal incontinence. From August 1999 to January 2007, 52 patients (females 50, males 2), 45 y.o.a. on average (24–69), underwent secondary anal sphincters reconstructions for fecal incontinence, resulting from birth injuries, event. in combination with sphincter weakening in pudendal neurophathy, or for post- anorectal surgery incontinence. Duration of the incontinence symptoms prior to the surgery was 2 months to 19 years. The overlap technique in combination with anterior levatorplasty was used in most subjects (n = 31). In 12 subjects, anterior sphincters and levators plication was performed. Four patients underwent overlap reconstructions only and five patients underwent complete sphincter reconstructions. Protective colostomy was performed in six patients. Six patients underwent additional postoperative biofeedback. Endoanal ultrasound was performed in all patients prior to their procedures. Terminal motor latency examination of the pudendal nerve was indicated in all patients with sphincter dysfunction without localized defects. Anal manometry was recorded prior and post- operatively. Incontinence was assessed using the St. Mark‘s incontinence score (0–13). The patients assessed the reconstruction results based on the Likert scale.The reconstruction was successfull in 46 patients (88.5 %), full continence was recovered in 20 (38.5 %) patients and improvement of incontinence was recorded in 26 (50 %) subjects. In six subjects (11.5 %), the reconstruction failed. The mean incontinence score reduction following the procedure was from11.8 to 2.4. The short- term sphincter reconstruction results were successful in the majority of the subjects, the long- term results will be assessed in another study.

Key words:
anal sphincters – incontinence – surgical management – functional results


Autoři: P. Šlauf ;  P. Bartoška ;  O. Ryska ;  F. Antoš
Působiště autorů: Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK, FN Na Bulovce, Praha, přednosta: prof. MUDr. F. Antoš, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 8, s. 426-431.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cílem studie bylo vyhodnotit funkční výsledky chirurgické rekonstrukce svěračů pro anální inkontinenci. V období od srpna 1999 do ledna 2007 byla u 52 pacientů (ženy 50, muži 2) průměrného věku 45 let (24–69) provedena sekundární rekonstrukce análních svěračů pro fekální inkontinenci na podkladě porodního poranění samotného, event. v kombinaci s oslabením svěračů při pudendální neuropatii anebo pro inkontinenci jako následek chirurgie anorekta. Délka trvání symptomů inkontinence před chirugickou intervencí činila 2 měsíce až 19 let. K rekonstrukci svěračů byla použita overlap technika v kombinaci s přední levatoroplastikou u většiny pacientů (n = 31). U 12 pacientů byla provedena přední plikace svěračů a levátorů, u čtyř pacientů samostatná overlap plastika a u pěti pacientů totální rekonstrukce svěračů. Šest pacientů mělo protektivní kolostomii. Šest pacientů podstoupilo po operaci doplňující biofeedback. U všech pacientů byla před operací provedena endoanální ultrasonografíe. U pacientů s oslabením svěračů bez lokalizovaného defektu bylo provedeno vyšetření terminální motorické latence n. pudendalis. Anální manometrie byla dokumentována před i po rekonstrukci. Stupeň inkontinence byl hodnocen použitím St. Mark‘s incontinence score (0–13 ). K hodnocení výsledků rekonstrukce samotnými pacienty byla použita stupnice podle Likerta. Rekonstrukce byla úspěšná u 46 pacientů (88,5 %), když u 20 (38,5 %) z nich došlo k obnovení plné kontinence a u 26 (50 %) ke zlepšení kontinence. U šesti pacientů (11,5 %) byla rekonstrukce neúspěšná. Po operaci došlo k průměrnému snížení skoré inkontinence z 11,8 na 2,4. Krátkodobé výsledky rekonstrukce svěračů byly úspěšné u většiny pacientů, hodnocení dlouhodobých výsledků bude předmětem další studie.

Klíčová slova:
anální svěrače – inkontinence – chirurgická léčba – funkční výsledky

ÚVOD

Fekální inkontinence je neschopnost jedince zadržet střevní obsah v rektu a evakuovat jej ve vhodnou dobu a na vhodném místě. Pro některé lidi je fekální inkontinence relativně malým problémem, pokud je omezena jen na slabé a ojedinělé špinění. Pro jiné osoby představuje fekální inkontinence závažnou funkční poruchu se ztrátou kontroly defekace, která vede k omezení pacientových denních aktivit a nepříznivě tak ovlivňuje jeho soukromý život,vede ke společenské izolaci a tím výrazně snižuje jeho kvalitu života [1]. Prevalence fekální inkontinence není přesně známa a je obtížné získat přesné údaje. Je to zčásti i proto, že inkontinentní pacienti nejsou ochotni poskytnout dobrovolně informace o svém hendikepu ani svému ošetřujícímu lékaři. Johanson a Lafferty zjistili, že jen 20 % pacientů s inkontinencí se svěřilo se svými problémy svému lékaři během návštěvy jeho ordinace. Stejní autoři prokázali vzrůstající prevalenci ve spojení s pokročilým věkem. Incidence fekální inkontinence se podle literárních údajů odhaduje na 1–5 % [2]. Fekální inkontinence má rozmanitou etiologii. Na podkladě etiologie i podle stupně závažnosti příznaků může být léčba konzervativní nebo chirurgická. Nejčastější příčinou fekální inkontinence vyžadující chirurgickou rekonstrukci je poranění svěračů při chirurgických výkonech v oblasti anorekta nebo následkem porodu. Častá je též inkontinence spojená s kompletním prolapsem rekta resp. na podkladě pudendální neuropatie. Anální inkontinence může vzniknout i jako důsledek vrozených anorektálních malformací a přetrvávat u některých nemocných i po operaci včetně rekonstrukčních výkonů. Nejefektivnější metodou chirurgické rekonstrukce svěračů je sfinkteroplastika prováděná overlap technikou, poprvé provedena Parksem 1971 a modifikována Sladem 1977. Tato metoda může vést k výraznému zlepšení kontinence u mechanických defektů svěračů, ale může být méně úspěšná u idiopatické inkontinence. Overlap plastika může být doplněna levatoroplastikou a nejradikálnějším výkonem je totální rekonstrukce pánevního dna. Přestože většina rekonstrukcí svěračů je sekundární tj. opožděná pro nerozpoznané poranění či selhání primární sutury, krátkodobé výsledky největších publikovaných souborů pacientů se pohybují v rozmezí 78–96 % [3, 4].

MATERIÁL A METODA

Od srpna 1999 do ledna 2007 bylo na chirurgické klinice IPVZ a l. LF UK, FN Na Bulovce operováno pro fekální (anální) inkontinenci 52 pacientů. Jednoznačně převažovaly ženy nad muži v poměru 50 : 2. Průměrný věk nemocných byl 45 v rozmezí 24–69 let. Délka symptomů inkontinence se pohybovala od 2 měsíců (dehiscence primární sutury s flegmonou perinea po porodu) až po 19 let. Příčinou inkontinence bylo nejčastěji porodní poranění svěračů při ruptuře hráze 3. stupně nebo při extenzivní episotomii (n = 17). Anální chirurgie byla příčinou pokročilého stupně inkontinence u 14 pacientů, když nejčastějším výkonem bylo založení elastické ligatury pro perianální píštěl, někdy i opakovaně. Porod i anální chirurgie event. pudendální neuropatie současně byly společnou příčinou 10 pacientů a konečně u 11 pacientů šlo o idiopatickou inkontinenci z pudendální neuropatie vzniklou při kompletním prolapsu rekta, která přetrvávala i po chirurgické korekci prolapsu, nebo vznikla útlakem pudendálního nervu při obtížném porodu, poklesu pánevního dna po hysterektomii či se stoupajícím věkem (Graf l).

Procentuální rozdělení etiologie
Graph 1. Percentual distribution of ethiology
Graf 1. Procentuální rozdělení etiologie Graph 1. Percentual distribution of ethiology

Cílem naší studie bylo vyhodnotit klinické a funkční výsledky rekonstrukcí svěračů v krátkém časovém horizontu tj. do 6 měsíců po operaci a provést srovnání s literárními údaji. U všech pacientů byla před operací a po sfinkteroplastice provedena anální manometrie. K manometrii byl použit přístroj PC Polygraf HR se čtyřkanálovým perfuzním katétrem (Medtronic Functional Diagnostics A/S, Dánsko). Metodou profilometrie s pomocí automatického pulleru byl měřen maximální klidový tlak a stacionární metodou měřen maximální tlak během volní kontrakce svěrače. Za normální hodnoty klidového tlaku jsme považovali 40–70 mm Hg a kontrakčního tlaku 100–180 mm Hg event. hodnoty 2–3x větší než u klidového tlaku [5]. Před operací byla u všech pacientů provedena endoskopická ultrasonografie k identifikaci event. defektu svěračů a první tři čtvrtiny vyšetřovaných ji absolvovaly na jiných specializovaných, většinou gastroenterologických pracovištích. Po získání vlastního vybavení byl zbytek pacientů vyšetřen pomocí přístroje Bruel-Kjaer Medical A/S (Sandtoften, Dánsko) typ Falcon 2101, s rotační endorektální sondou typ 1850 vybavenou 10MHz transducerem. Kromě diskontinuity svěrače zahrnovaly další echogenní abnormality – atrofii, jizvu a fibrózu.

Vyšetření terminální motorické latence nervus pudendalis (PNTML) bylo provedeno u pacientů bez lokalizovaného defektu svěrače případně s drobným defektem a anamnézou komplikovaného porodu, u nichž se inkontinence vyvinula s delším časovým odstupem. Používali jsme pudendální elektrodu sv. Marka (Medtronic Functional Diagnostic A/S, Dánsko) a za hraniční jsme považovali hodnotu 2,2 ms [6]. Jako operační techniku jsme použili nejčastěji přední overlap sfinkteroplastiku doplněnou přední levatoroplastikou tj. plikací m. puborectalis, kterou jsme provedli u 31 pacientů. Vedli jsme semicirkulární řez na perineu. Po identifikaci retrahovaných konců zevního svěrače jsme svěrač eliberovali maximálně do l,5–2 cm na každé straně, abychom vyloučili poškození nervového a cévního zásobení. Fibrózní konce svěrače jsme ponechávali pro lepší zakotvení stehů. Overlap plastiku jsme prováděli ve dvou vrstvách 2/0 zpočátku prolenovými později vstřebatelnými stehy s prodlouženou dobou resorpce. Standardně jsme prováděli přední levatoroplastiku plikací m. puborectalis prolenovými stehy pro zpevnění předního perinea, prodloužení horní části análního kanálu i možnosti podélné sutury perinea především u pacientek se ztrátovým defektem perinea (cloaca like defect). Odpreparovali jsme zadní stěnu vaginy od přední stěny rekta, které byly často pevně jizevnatě srostlé po předchozím komplikovaném hojení či chirurgickém zákroku a laterálně jsme identifikovali m. puborectalis. Po kompletní sfinkteroplastice jsme provedli primární suturu operační rány. Po operaci jsme pacientkám nedovolovali sedět asi 10–14 dní do zhojení perineální rány s následnou rehabilitací svěrače. U 12 pacientů bez lokalizovaného defektu byla provedena přední plikace zevního svěrače i m. puborectalis. Kompletní přehled zvolených technik je uveden v tabulce l. Protektivní kolostomie byla založena u šesti operovaných a u stejného počtu pacientů byl proveden pooperační doplňující bio- feedback. K hodnocení stupně a závažnosti inkontinence před operací a stavu kontinence po operaci jsme použili St. Mark‘s inkontinence score (SMIS) 0–13, kdy 0 byla plná kontinence a 13 totální inkontinence (Tab. 2). Prvních 32 pacientů jsme navíc hodnotili pomocí Pescatori incontinence score (PIS) 0–6, kdy 0 byla plná kontinence a 6 kompletní inkontinence (Tab. 3). Pro hodnocení úspěchu rekonstrukce svěračů samotnými pacienty jsme vybrali skóre podle Likerta (20), kdy A byla plná kontinence, B kontinence zlepšena, C inkontinence nezlepšena a D inkontinence zhoršena. Při statistickém zpracování jsme provedli analýzu rozložení dat pomocí Kolmogorov-Smirnova testu. Následně jsem výsledky zpracovali pomocí T-testu a Mannovým-Whitneyovým neparametrickým testem použitím tabulátoru EXCEL a QUATRO.

Tab. 1. Spektrum operačních výkonů Tab. 1. Range of surgical procedures
Spektrum operačních výkonů
Tab. 1. Range of surgical procedures

Tab. 2. St. Mark‘s inkontinence score
St. Mark‘s inkontinence score

Tab. 3. Pescatori skóre
Pescatori skóre

VÝSLEDKY

Průměrná délka hospitalizace činila 9,3 dne (4–23). Pobyt v nemocnici se prodloužil u prvních deseti pacientů především pro menší zkušenost, protektivní kolostomii u šesti z prvních deseti operovaných, obav z infekčních komplikací i potřebu intenzivního pooperačního sledování nemocných, pocházejících většinou ze vzdálených lokalit. Mortalita byla nulová a morbidita činila 13,5 %, tj. pooperační komplikace se vyskytly u sedmi operovaných. Třikrát šlo o infekt operační rány na perineu, dvakrát o infekci močových cest při permanentním močovém katétru, jedenkrát o anoperineální píštěl a jedinou vážnější komplikací byla jediná dehiscence sfinkteroplastiky v našem souboru (1,9 %), která vznikla u hyperaktivní pacientky 8. pooperační den. Byla ošetřena resuturou svěrače se zahojením per primam bez negativního vlivu na výsledek rekonstrukce. Při klinickém a funkčním hodnocení výsledků rekonstrukce jsme zaznamenali signifikantní snížení SMIS z předoperačních 11,8 (7–13) na pooperačních 2,4 (0–13) (Tab. 4, Graf 2). PIS u prvních 32 pacientů se snížilo z 5,6 (4–6) na 1,6 (0–5). Pooperační manometrii jsme prováděli v rozmezí 3–6 měsíců po sfinkteroplastice a ve srovnání s hodnotami před operací došlo ke statisticky významnému zvýšení maximálního klidového tlaku i zvýšení maximálního tlaku při volní kontrakci svěrače u pacientů, u kterých byla rekonstrukce úspěšná (Tab. 5). Při hodnocení výsledků rekonstrukce samotnými pacienty s použitím skóre podle Likerta bylo dosaženo plné kontinence u 20 pacientů (38,5 %) a zlepšení kontinence u dalších 26 operovaných (50 %) tj. rekonstrukce byla úspěšná u 88,5 % operovaných (Tab. 6).

Tab. 4. St. Mark‘s inkontinence skóre před a po operaci, SD – směrodatná odchylka Tab. 4. Pre- and post- operative St. Mark‘s incontinence score
St. Mark‘s inkontinence skóre před a po operaci, SD – směrodatná odchylka
Tab. 4. Pre- and post- operative St. Mark‘s incontinence score
p < 0,05

St. Mark‘s inkontinence skóre před a po operaci
Graph 2. Pre- and post- operative St. Mark‘s incontinence score
Graf 2. St. Mark‘s inkontinence skóre před a po operaci Graph 2. Pre- and post- operative St. Mark‘s incontinence score

Tab. 5. Srovnání předoperační a pooperační manometrie, SD – směrodatná odchylka Tab. 5. Comparison of preoperative and postoperative manometry, SD – standard deviation
Srovnání předoperační a pooperační manometrie, SD – směrodatná odchylka
Tab. 5. Comparison of preoperative and postoperative manometry, SD – standard deviation
p < 0,05

Tab. 6. Hodnocení úspěšnosti operace (skóre podle Likerta)
Hodnocení úspěšnosti operace (skóre podle Likerta)

DISKUSE

U pacientů s anální inkontinencí je důležité stanovit přesnou etiologii a určit typ a stupeň inkontinence, stejně jako její negativní vliv na pacientův život. U všech pacientů v našem souboru jsme stanovili skóre inkontinence před sfinkteroplastikou i po ní. Použili jsme k tomu St. Mark‘s Incontinence Score( SMIS ) 0–13 a u prvních 32 pacientů i Pescatori Incontinence Score (PIS) 0–6 [7, 8]. I když v současné době je nejvíce preferováno Cleveland Clinic Incontinence Score (0–21) především pro svou praktičnost, snadné použití a interpretaci [1], hodnocení pomocí SMIS je podle našeho názoru také poměrně přesné, interpretovatelné a pro pacienty srozumitelné. Navíc jsme nechtěli měnit typ skórování v průběhu studie. PIS plně nevystihovalo všechny faktory pacientovy inkontinence, a proto jsme jej později přestali používat. Anální manometrie objektivně pomáhá dokumentovat pooperační změny v análních tlacích. Z výsledků naší studie vyplývá dobrá korelace mezi pacienty s úspěšnými výsledky rekonstrukce a signifikantním pooperačním zvýšením análních tlaků. Perzistence nízkých análních tlaků u pacientů se špatnými výsledky je indikací k alternativní léčbě jako je biofeedback event. k jinému chirurgickému přístupu. Vyšetření terminální motorické latence n. pudendalis jsme provedli nejen u pacientů bez lokalizovaného defektu, ale i u některých dalších sice s prokázaným defektem svěrače a pozitivní porodní anamnézou, u nichž se však inkontinence projevila až v pozdějším věku, často s poklesem pánevního dna se stoupajícím věkem nebo po hysterektomii případně v souvislosti s kompletním prolapsem rekta. Udává se, že většina poporodních poranění svěračů je okultní a jen asi 30 % defektů se projevuje příznaky inkontinence bezprostředně, nicméně pravděpodobnost jejího vzniku je až 82 % [9]. Podle některých literárních údajů je pudendální neuropatie prediktivním faktorem selhání výsledků sfinkteroplastik [10], podle jiných autorů nemá pudendální neuropatie negativní vliv ani na dlouhodobé výsledky [11]. V našem souboru neměla pudendální neuropatie rozhodující vliv na krátkodobé výsledky sfinkteroplastik po stránce skóre inkontinence ani manometrických změn v análních tlacích, nicméně úspěšnost operací pacientů s pudendopatií byla nižší (82,6 % vs. 91,6 %). Tyto výsledky však nelze statisticky hodnotit, neboť nebylo u všech pacientů souboru provedeno vyšetření PNTML. Krátkodobé výsledky předních overlap sfinkteroplastik mají vysoké procento úspěšnosti, které se pohybuje v rozmezí 79–96 %, jak již bylo uvedeno v úvodu. To potvrzují i naše zkušenosti, kdy rekonstrukce svěračů byla úspěšná v 88,5 %. Dlouhodobé výsledky již nejsou tak příznivé a nedávno publikované studie ukázaly, že pět let po sfinkteroplastice jen polovina pacientů je kontinentní pro stolici [12, 13], přičemž jen asi jedna třetina pacientů je plně kontinentní [14]. Hodnocení našich dlouhodobých výsledků bude předmětem jiné studie. Až u 60 % pacientů po přední overlap sfinkteroplastice byly prokázány recidivující příznaky inkontinence na podkladě defektu svěrače v místě rekonstrukce. Nová sfinkteroplastika zlepšila funkci o 50 % u 65 % reoperovaných pacientů, a to i po 5 letech od opakované sfinkteroplastiky [15, 16]. V našem souboru jsme reoperovali časně jednu pacientku s dehiscencí sfinkteroplastiky osmý den po operaci a přes tuto komplikaci bylo dosaženo plné kontinence při skóre SMIS = 0, Likert skóre A. Kromě zmíněné dehiscence nebyly ostatní komplikace závažné a neovlivnily rozhodujícím způsobem výsledek rekonstrukce. Morbidita 13,5 % je velmi přijatelná, vezmeme-li do úvahy, že šlo o operace v bezprostřední blízkosti anorekta, vždy se jednalo o reoperaci, často opakovanou, více či méně v jizevnatém terénu a někdy i s nadměrnou adipozitou. Mezi komplikace jsme nepočítali proříznutí jednoho či více kožních stehů bez přítomnosti infektu v místě největšího napětí rány na perineu u některých pacientů. Pozorovali jsme to většinou až po propuštění z nemocnice při zvýšené aktivitě pacientů a poměrně rychle docházelo ke zhojení při běžné anální hygieně. Někteří autoři navíc kompletní primární suturu rány na perineu neprovádějí a ponechávají centrální část rány s největším napětím hojit per secundam [17, 18, 19].

Protektivní kolostomie byla založena u šesti z prvních 10 pacientů především vzhledem k menší zkušenosti a z obavy o infekt operační rány. Výsledky dalších operací bez derivace tyto naše obavy vyvrátily. U čtyř pacientů bylo po úspěšné sfinkteroplastice provedeno uzavření kolostomie, u jedné pacientky byla stomie ponechána pro selhání rekonstrukce a byla uzavřena až po reoperaci-bilaterální transpozici m. gluteus maximus, která vedla ke zlepšení kontinence. U poslední pacientky s protektivní stomií nebylo možno výsledek rekonstrukce hodnotit, protože pacientka odmítala kontrolní pooperační vyšetření i doplňující biofeedback a rozhodla si ponechat stomii z osobních i pracovních důvodů, a proto jsme ji zařadili mezi neúspěšné rekonstrukce.

Pooperační biofeedback jsme prováděli u šesti pacientů s asi 60 % úspěšností, u některých dalších operantů indikovaných k doplňujícímu pooperačnímu biofeedbacku však tento nemohl být uskutečněn. Většina těchto nemocných měla bydliště ve značné vzdálenosti od našeho pracoviště a nemohla k nám na biofeedback dojíždět především z ekonomických důvodů a biofeedback nebyl bohužel dostupný v místě jejich bydliště. Tento fakt mohl u některých pacientů negativně ovlivnit výsledek rekonstrukce.

ZÁVĚR

Přední overlap sfinkteroplastika je zlatým standardem v chirurgické léčbě anální inkontinence u pacientů s prokázaným defektem svěrače a krátkodobé výsledky ukazují vysoké procento úspěšnosti. I u inkontinence bez defektu svěrače na podkladě pudendální neuropatie při částečně zachovalé inervaci mohou být krátkodobé výsledky příznivé. Při dehiscenci sfinkteroplastiky je možná reoperace s úspěšným výsledkem. Dlouhodobé výsledky sfinkteroplastik jsou podle literárních údajů již méně uspokojivé. Pokud inkontinence přetrvává i po opakované rekonstrukci a nejsou známky defektu svěrače, připadají do úvahy alternativní způsoby chirurgické léčby jako substituce svěračů [21] či stimulace sakrálního nervu, pokud jsou dostupné. Jako poslední možnost chirurgické pomoci zůstává derivace stomií, pokud pacient preferuje život se stomií před totální inkontinencí.

Použité zkratky:

SMIS – St. Mark‘s incontinence score

PIS – Pescatori incontinence score

PNTML – Pudendal nerve terminal motor latency

MRP – Maximal resting pressure

MSP – Maximal squeeze pressure

MUDr. P. Šlauf

Hlivická 419/18

181 00 Praha 8

e-mail: petrslauf@seznam.cz


Zdroje

1. Consensus conference: Treatment options for fecal incontinence. St.Vincent, Oct, 2002, (cit.2007-06-01)dostupný z www – http://www.colorep.it/Rivista20CEC/consensus_conference.htm

2. Seymour, S. D. Fecal incontinence. e Medicine from WebMD, 2006-06-12 (cit.2007-06-01) dostupný z www – http://www.emedicine.com/med/topic3326.htm

3. Engel, A. F., Kamm, M. A., Sultan, A. H., Bartram, C. I., Nicholls, R. J. Anterior anal sphincter repair in patients with obtetric trauma. Br. J. Surg., 1994, 81, 1231–1234.

4. Londono-Schimmer, E. E., Garcia-Duperly, R., Nicholls, R. J., Ritchie, J. K., Hawley, P. R., Thompson, J. P. Overlapping anal sphincter repair for faecal incontinence due to sphincter trauma: Five year Follow-up functional results. Int. J. Colorect. Dis., 1994, 9, 110-113.

5. Jorge, J. M. N., Wexner, S. D. Anorectal manometry:Techniques and clinical applications. Southern Med. J., 1993, Vol. 86, No. 8, 924–931.

6. Oliveira, L., Pfeifer, J., Wexner, S. D. Physiologial and clinical outcome of anterior sphincteroplasty. Br. J. Surg., 1996, 83, 502–505.

7. Lunniss, P. J., Kamm, M. A., Phillips, R. K. S. Factors affecting continence after surgery for anal fistula. Br. J. Surg., 1994, 81, 1382–1385.

8. Pescatori, M., Anastasio, G., Bottini, C., Mentasti, A. New grading and scoring for anal incontinence. Dis. Colon Rectum, 1992, 35, 482–487.

9. Oberwalder, M., Connor, J., Wexner, S. D. Meta-analysis to determine the incidence of obstetric anal sphincter damage. Br. J. Surg., 2003, Nov, 90(11), 1333–1337.

10. Gilliland, R., Altomare, D. F., Moreira, H., Oliveira, L., Gilliland, J. E., Wexner, S. D. Pudendal neuropathy is predictive of failure following anterior overlapping sphincteroplasty. Dis. Colon Rectum, 1998, 41(12), 1516–1522. (ISSN:0012-3706).

11. Grey, R. B., Sheldon, R. R., Telford, K. J., Kiff, E. S. Anterior anal sphincter repair can be of long-term benefit:a 12-year case cohort from a single surgeon. BMC Surgery, 2007, 7:1, (cit. 2007-06-01) dostupný z www – http://www.biomedcentral.eom/1471-2482/7/l.

12. Malouf, A. J., Norton, C. S., Engel, A. F., Nicholls, R. J., Kamm, M. A. Long-term results of overlapping anterior anal-sphincter repair for obstetric trauma. Lancet 2000, 355, 205–206.

13. Halverson, A. L., Hull, T. L. Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis. Colon Rectum, 2002, 45, 345–348.

14. Karoui, S., Leroi, A. M., Koning, E., Menard, J. F., Michot, F., Denis, P. Results of sphincteroplasty in 86 patients with anal incontinence. Dis. Colon Rectum, 2000, 43, 813–820.

15. Pinedo, G., Vaizey, C. L., Nicholls, R. J., Roach, R., Halligan, S., Kamm,. M. A. Results of repeat anal sphincter repair. Br. J. Surg., 1999, 86, 66–69.

16. Giordano, P., Remzi, A., Effron, J., Weiss, E. G., Nogueras, J. J., Wexner, S. D. Previous sphincter repair does not affect the outcome of repeat repair. Dis. Colon Rectum, 2002, 45(5), 635–640.

17. Mann, C. H. V., Glass, R. E. Technique of anal sphincter repair. In: Mann, C. H. V., Glass, R. E: Surgical treatment of anal incontinence. Springer Verlag London Limited, 1991, 103–106.

18. Pemberton, J. H. Sphincter and pelvic floor reconstruction. In: Keighley, M. R. B., Pemberton, J. H., Fazio, V. W., Parc, R.: Atlas of colorectal surgery. Churchill Livingstone Inc., 1996, 131–144.

19. Romano, G. Sphincteroplasties. In: Romano, G., Lehur, P. A., Weiss, E., Cuomo, R.: Diagnosis and treatment of fecal incontinence. Idelson-Gnocchi Limited Publisher, 2001, 129–145.

20. Young, C. H. J., Mathur, M. N., Eyers, A. E., Salomon, M. J. Successful overlapping anal sphincter repair: Relationship to patients age, neuropathy and colostomy formation. Dis. Colon Rectum, 1998, 41, 344–349.

21. Hoch, J., Škába, R., Jech, Z. Umělý svěrač u nemocných po kongenitálních malformacích anorekta. Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 4, s. 170–173.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2008 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se