Ruptura šlachy m. pectoralis maior a anabolické steroidy v anamnéze – kazuistika


Pectoralis Maior Tendon Rupture and Anabolic Steroids in Anamnesis – a Case Review

Introduction:
Muscle building, gaining in popularity, and availability of anabolic steroids are connected with raised incidence of tendon injuries in uncommon locations.

Case Review:
The author describes a case of an injured body builder treated for the major pectoral muscle’s tendon rupturing, and, later on, for the quadriceps tendon and distal bicipital tendon ruptures. The m.pectoralis maior tendon rupture was managed surgically-including tendon reinsertion, temporary immobilization and gradual rehabilitation with dosed loading. The treatment resulted in full recovery and the patient was able to resume common and sport activities.

Discussion:
The study assessed the role of steroids in development of tendon injuries, as well as their treatment methods.Based on his experience, the author, as well as other authors, favours indication for early surgical management to conservative treatment.

Key words:
tendon rupture – m. pectoralis maior – anabolic steroids


Autoři: J. März ;  P. Novotný
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 7, s. 380-383.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
V souvislosti s nárůstem obliby posilování a snadné dostupnosti anabolických steroidů pozorujeme zvýšenou incidenci šlachových poranění v ne zcela typických lokalizacích.

Kazuistika:
Autor v práci popisuje léčení zraněného kulturisty pro rupturu šlachy velkého prsního svalu a v dalších časových obdobích také pro ruptury šlachy čtyřhlavého stehenního svalu a distálního úponu dvouhlavého pažního svalu. K ošetření ruptury šlachy m. pectoralis maior bylo zvoleno chirurgické řešení – reinzerce šlachy, přechodná imobilizace a postupná rehabilitace s dózovanou zátěží. Výsledkem byl plný návrat k běžným i sportovním aktivitám.

Diskuse:
Porovnává názory na úlohu steroidů při vzniku šlachových poranění a na způsob jejich ošetření. Na základě této zkušenosti autor, stejně jako řada dalších, dává přednost indikaci časného chirurgického léčení před postupem konzervativním.

Klíčová slova:
ruptura šlachy – m. pectoralis maior – anabolické steroidy

ÚVOD

Velký prsní sval se skládá ze tří částí, podle začátku – pars clavicularis jdoucí od klíčku, pars sternocostalis od sterna a distálních žeber s chupavkami a pars abdominalis, která začíná v aponeuróze a fascii přímého svalu břišního. Upíná se relativně krátkou, silnou šlachou na crista tuberculi maioris. Jednotlivé části se mohou kontrahovat samostatně. Jako celek provádí sval addukci, vnitřní rotaci a flexi humeru v ramenním kloubu. Pokud horní končetinu fixujeme, stává se pomocným dýchacím svalem zdvihem žeber [2, 8].

Poranění šlachy velkého prsního svalu je relativně vzácný úraz, který byl zatím popsán u méně než 150 pacientů. Poprvé byl publikován roku 1822 Patissierem, další práce se objevovaly sporadicky. Mechanismem traumatu je zejména nadměrné přetížení a extrémní kontrakce. Takto úraz vzniká typicky u atletů a kulturistů [14], velmi často při tlaku činky vleže na zádech – bench pressu [4, 7, 12], kdy jsou zapojeny všechny části svalu. Patří sem ale například i popisované poranění snowboardisty, kdy při pádu došlo k extremní zevní rotaci a obdukci [11]. Méně časté je pak přímé násilí působící na sval nebo jeho kombinace s přetížením. Byl popsán například případ poranění bezpečnostním pásem při autonehodě [4].

KAZUISTIKA

Na našem oddělení jsme ošetřovali opakovaně pacienta, který v různých časových obdobích utrpěl ne zcela obvyklá poranění šlach – rupturu ligamentum proprium patellae, rupturu šlachy velkého prsního svalu a rupturu distálního úponu bicepsu. Šlo o amatérského kulturistu, který se věnoval posilování asi od 15 let, bez výrazné závodní aktivity, ale s intenzivním objemovým tréninkem. Při výšce 187 cm se jeho váha pohybovala během celého sledovaného období mezi 130 až 140 kg, procento tělesného tuku bylo v průměru 28 %, body mass index 37,2–40. Anabolické steroidy užíval v období od třetiny roku 2003, celkem v šesti kůrách po 8 týdnech, mezi jednotlivými kůrami byly přestávky 4–5 měsíců (Deca-Durabolin, Trenabol 75, Testosteron Depo, Trenabol Depo, opět Testosteron Depo a opět Deca-Durabolin). V době prvního úrazu mu bylo 25 let, byl bez celkových subjektivních potíží, zdravý, bez předchozího abúzu anabolik. Při nesení břemene 250 kg na soutěži Strong man zakolísal, při snaze o vyrovnání si přivodil rupturu ligamentum proprium patellae vlevo, která se projevila náhlou bolestí, slyšitelným prasknutím a nemožností postavit se na levou dolní končetinu. Klinicky byl patrný palpačně jasný defekt s lehkým otokem a hematomem a výrazně algická hybnost s nemožností extenze v kolenním kloubu. Vzhledem k anamnéze a jasnému klinickému nálezu nebyla doplňována další vyšetření a zraněný byl indikován k operačnímu řešení, při kterém byla zavedena po revizi pomocí kostních stehů smyčka PDS Kordel a jednotlivé stehy na šlachu a vazivový aparát. Dolní končetina byla fixována ortézou na 5 týdnů a následovala postupná rehabilitace. Po 3 měsících od úrazu byl pacient bez potíží a vrátil se k plné sportovní zátěži.

Rupturu šlachy velkého prsního svalu, o které se zmiňujeme podrobněji, si přivodil o 5 let později ve věku 30 let, při stejné tělesné konstituci a tréninkové zátěži, byl zdráv a v dobré kondici. Navazovala na pátou sérii kůry anabolik. Již delší dobu před úrazem cítil jmenovaný pobolívání ramen při tlakových cvicích. Mechanismus úrazu byl typický pro tuto oblast – tlak velké činky vleže, bench press se zátěží 200 kg, tedy cvik, při kterém je v rameni prováděna addukce a flexe. Bezprostředně cítil prasknutí a prudkou bolest v oblasti ramene. Aktivní hybnost byla omezena bolestí zejména ve smyslu předpažení a vnitřní rotace. První vyšetření bylo provedeno následující den, s odstupem 15 hodin. Při něm byl patrný hematom paže ventromediálně v úrovni úponu šlachy a pod ním. Ve srovnání s druhou stranou byla při upažení vizuálně jasně porušená symetrie přední axilární řasy, která na postižené straně chyběla, palpačně pak byl zřejmý defekt v tomto místě, přestože vyšetřitelnost pacienta pro jeho mohutnost nebyla jednoduchá. Nepozorovali jsme rezistenci danou kontrakcí svalu (Obr. 1, 2).

jp_1516_p_1
Obr. 1. jp_1516_p_1

jp_1516_p_2
Obr. 2. jp_1516_p_2

Pasivní hybnost nebyla omezena, aktivně byla ve srovnání s druhou stranou výrazně omezená síla proti odporu při addukci, předpažení a vnitřní rotaci. Bez odporu byly tyto pohyby omezeny ve svém rozsahu o 40 % proti nepostižené straně. Aktivní hybnost byla doprovázena bolestí. Na RTG ramene a paže jsme nezaznamenali patologický nález. Výše uvedené známky nás vedly k diagnóze ruptury šlachy m. pectoralis maior. Pro doplnění jsme indikovali sonografické vyšetření, které ukázalo úplné přerušení šlachy v oblasti úponu těsně při humeru. Pacienta jsme o diagnóze informovali, stejně tak o možnostech léčby a její prognóze. Vzhledem k věku a předpokládané další sportovní aktivitě bylo doporučeno operační řešení, pro které se také pacient po rozmyšlení rozhodl. Samotná operace byla provedena po 3 dnech od úrazu. V beach chair poloze jsme řezem v deltoideopektorální rýze postupně preparovali místo úponu šlachy. Zde jsme nalezli hematom a po jeho evakuaci se ozřejmilo kompletní přerušení šlachy cca 0,75 cm od kosti. Konce byly jen lehce rozvlákněné, retrakce proximálního pahýlu byla 5 cm. Vzhledem k mohutnosti pacienta jsme volili kombinaci reparace – založili jsme jeden PDS šlachový steh do obou pahýlů a dále 2 kostní stehy, opět PDS. Poté jsme v addukci postupně všechny dotáhli, šlacha tím byla plně plošně adaptovaná a suturu jsme pojistili ještě několika Vicrylovými stehy šlachy. Pooperačně bylo rameno fixováno Dessault ortézou. Hojení rány proběhlo bez komplikací, per primám. Z obavy o selhání při předčasné zátěži jsme ponechali fixaci 5 týdnů, poté byla horní končetina odlehčena v šátkovém závěsu a byla zahájena pasivní rehabilitace ramene. Po dalších třech týdnech začala být přidávána zátěž a aktivní pohyb. Třináct týdnů od operace byl pacient bez subjektivních potíží, měl prakticky plně obnovený rozsah pohybu, palpačně i vizuálně byla kontura svalu a šlachy bez defektu. Povolili jsme postupně se zvyšující sportovní zátěž. Za další 2 měsíce se pacient v rámci posilování vrátil bez obtíží na původní úroveň (Obr. 3).

jp_1516_p_3
Obr. 3. jp_1516_p_3

Kuriózně, 8 měsíců po tomto úrazu pacient odvaloval kámen na zahradě a pocítil prasknutí v oblasti lokte a předloktí na téže končetině, spolu s bolestí. Vyšetřením byla zjištěna ruptura úponu bicepsu na radius a zraněný byl indikován k operaci. Při té jsme po preparaci a ozřejmení konce šlachy a po tupé preparaci kanálu provedli reinzerci pomocí transoseálního stehu, který jsme z miniincize uzlili na dorzální kortikalis radia. Pooperační hojení probíhalo opět bez komplikací a sádrovou fixaci v 90 stupních v lokti jsme ponechali 5 týdnů. Poté následovala šetrná rehabilitace s postupně dozovanou zátěží. Po 3 měsících od úrazu se pacient vrátil plně k původní sportovní zátěži. Tento úraz navazoval na šestou sérii anabolických steroidů.

V současné době se u pacienta objevila hypertenze, která je korigována antihypertenzivy. Vyšetření, včetně Holterova monitoringu a echokardiografie, neprokázala kromě hypertenze jiné změny a pacient po edukaci přistoupil jak na odbourání steroidů, tak na redukci váhy, kterou se mu daří změnou tréninku a výživy snižovat. Při sportovních aktivitách je bez potíží, rozsahy pohybů i svalová síla jsou plné, shodné s druhostrannými končetinami.

DISKUSE

Poraněna může být přímo šlacha m. pectoralis maior a její úpon, přechod šlachy ve sval nebo přímo svalové snopce. Z mechanismu vzniku traumatu vyplývá i věk pacientů, který se pohybuje v průměru mezi 25 až 40 lety. Zranění přicházejí většinou s jednoznačnou anamnézou – prudkou bolestí při typickém pohybu a mohou udávat i slyšitelné prasknutí. Klinicky dominuje bolest v oblasti přední části ramene a prsního svalu. Pohledem je v závislosti na otoku patrný defekt v průběhu laterální části svalu a úponu, ve srovnání s druhou stranou je porušena a chybí kontura přední axilární řasy. Nacházíme hematom, lokalizovaný do laterální části svalu, případně přední plochy paže. Pohmatově je patrné přerušení kontinuity svalu s defektem a výraznou bolestivostí. Funkční nález je závislý na rozsahu poškození. Je výrazně bolestivá vnitřní rotace a addukce, event. předpažení, zejména proti odporu, kdy je patrné i omezení síly a rozsahu pohybu [1].

Diagnózu můžeme stanovit již na základě anamnézy a klinického vyšetření. V případě nejasnosti o rozsahu poškození můžeme doplnit sonografické vyšetření nebo magnetickou rezonanci, která je velmi přesná a téměř vždy se shoduje s operačním nálezem. Vzhledem k dostupnosti a ceně NMR je však indikaci nutné pečlivě zvážit. Stanovení rozsahu léze je podstatné pro další terapii, parciální léze je možno léčit konzervativně, kompletní jsou však podle většiny prací jasně indikovány k operační léčbě. Místo poškození je pak určující pro operační přístup a metodu reparace [4, 7, 13].

V odborných pracích byly opakovaně porovnávány a publikovány metody terapie, sledovány dlouhodobé výsledky ve smyslu klinického stavu, USG kontrol, úrovně běžné a sportovní zátěže, kosmetický efekt a měření svalové síly [13, 15]. Jejich autoři se shodují v indikaci chirurgické léčby [14], která ve výsledku vede k obnovení symetrie, je kosmeticky příznivá a především umožňuje pacientům ve většině případů návrat k původním běžným aktivitám a sportu [10, 11, 13]. Je uváděno, že u operovaných pacientů je po zhojení obnovena funkce a síla až na 97–99 % ve srovnání s druhou stranou, zatímco u konzervativní terapie je to cca 56 % [5].

Tato poranění jsou často spojována i s abúzem anabolických steroidů. Tyto látky jsou právě ve skupině kulturistů (a nejen u nich) často používány k dosažení růstu svalové hmoty a zvýšení možné zátěže. Názory na jejich vliv a mechanismus možnosti poškození nejsou zcela jednotné. Při studiích na potkanech bylo zjištěno, že šlacha je při užívání anabolických steroidů tužší, je schopna absorbovat méně energie a selže při menším natažení. Nebyly však také pozorovány mikroskopické změny vláken ani biochemické změny kolagenu [6]. V další práci byla sledována aktivita matrixové metallopeptidázy, která je ukazatelem remodelace a reparace šlachy. Zatímco ve skupině s podáváním anabolik došlo ke zvýšení syntézy kolagenu a zesílení povrchové vrstvy šlachy ve spojení s kolagenem tak ve skupině, která krom anabolik podstupovala i cvičení, byl pozorován ve šlaše zánětlivý infiltrát a fibróza s výrazným omezením aktivity enzymu a tím náchylnost k traumatu. Změny měly tendenci regredovat a vracet se k normálu při vysazení anabolik [9]. Při porovnání vzorku poraněné šlachy pacientů užívajících a neužívajících anabolika však nebyly prokázány žádné mikroskopické rozdíly kolagenu [3, 6]. Riziko těchto látek tedy zřejmě není ve změně samotných kolagenních vláken, ale spíše při tréninku a současném abúzu anabolik vznikají ve šlachách zánětlivé a fibrotické změny vedoucí k omezené možnosti šlach absorbovat energii a je omezena reparační schopnost šlach. Současně dochází k nepřiměřenému nárůstu svalové hmoty.

ZÁVĚR

  1. Poranění šlachy velkého prsního svalu je relativně vzácné trauma, vznikající nejčastěji atletů a kulturistů při enormní zátěži, zejména při bench pressu.
  2. Užívání anabolických steroidů ve spojení s tělesnou zátěží predisponuje šlachu omezením její reparační schopnosti k poranění, stává se rigidnější a je schopna absobrovat méně energie.
  3. Ve shodě s dalšími autory se domníváme, že kompletní ruptura je jednoznačnou indikací pro operační řešení, suturu či reinzerci, které vede ve většině případů k plnému obnovení funkce a síly a umožňuje pacientům návrat k předchozím sportovním aktivitám.
  4. Vzhledem k nárůstu obliby posilování můžeme vzhledem k dostupnosti anabolických steroidů předpokládat i nárůst jejich užívání a tím i častější setkávání s rupturami šlach v ne zcela typických lokalizacích.

MUDr. J. März

Baarova 12

360 20 Karlovy Vary

e-mail: josef.marz@centrum.cz


Zdroje

1. Bakalim, G. Rupture of the pectoralis major muscle. Acta orthop. Scandinav., 1965; 36: 274–279.

2. Borovanský, L., Hromada, J., Kos, J., Zrzavý, J., Žlábek, K. Sústavná anatómia člověka. Osveta, Martin, 1979.

3. Evans, N. A., Bowrey, D. J., Newman, G. R. Ultrastructural analysis of ruptured tendon from anabolic steroids users. Injury, 1998, Dec; 29(10): 769–773.

4. Gautschi, O. P., Zellweger, R. A complete tear of the pectoralis major muscle from a seat belt injury. Eur. J. Emerg. Med., 2007, Apr; 14(2): 90–91.

5. Hanna, C. M., Glenny, A. B., Stanley, S. N., Caughey, M. A. Pectoralis major tears: comparison of surgical and conservative treatment. Br. J. Sports Med., 2001, Jun; 35(3): 202–206.

6. Inhofe, P. D., Grana, W. A., Egle, D., Min, K. W., Tomasek, J. The effects of anabolic steroids on rat tendon. An ultrastructural, biomechanical and biochemical analysis. Am. J. Sports Med., 1995, Mar-Apr; 23(2): 227–232.

7. Kakwani, R. G., Matthews, J. J., Kumar, K. M., Pimpalnerkar, A., Mohtadi, N. Rupture of the pectoralis major muscle: surgical treatment in athlets. Int. Orthop., 2007, Apr; 31(2): 159–163.

8. Kehl, T., Holzach, P., Matter, P. Ruptur des Musculus pectoralis major. Unfallchirurg, 1987; 90: 363–366.

9. Marqueti, R. C., Parizotto, N. A., Chriquer, R. S., Perez, S. E., Selistre-de-Araujo, H. S. Androgenic-anabolic steroids asociated with mechanical loading inhibit matrix metallopeptidase activity and affect the remodeling of the achilles tendon in rats. Am. J. Sports Med., 2006, Aug; 34(8): 1274–1280.

10. Pavlik, A., Csépai, D., Berkes, I. Surgical treatment of pectoralis major rupture in athletes. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 1998; 6(2): 129–133.

11. Quinlan, J. F., Molloy, M., Hurson, B. J. Pectoralis major tendon ruptures: when to operate. Br. J. Sports Med., 2002, Jun; 36(3): 226–228.

12. Rijnberg, W. J., van Linge, B. Rupture of the pectoralis majr muscle in body-builders. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1993; 112(2): 104–105.

13. Roller, A., Becker, U., Bauer, G. Rupture of the pectoralis major muscle: classification of injuries and results of operative treatment. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb., 2006, May-Jun; 144(3): 316–321.

14. Simek, K, Václavec, L. Traumatic rupture of the greater pectoral muscle tendon. Rozhl. Chir. 1995, Sept; 74(6): 241–242.

15. Strohm, P. C., Bley, T. A., Südkamp, N. P., Köstler, W. Rupture of the pectoralis major muscle – causes, diagnosis, treatment. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 2005; 72(6): 371–374.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2008 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se