Expertní činnost v chirurgii


Autoři: M. Duda
Působiště autorů: II. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 7, s. 335-337.
Kategorie: Editorial

Expertní a posudková činnost je nedílnou součástí chirurgie. Určité její části, jako posuzování práceschopnosti či hodnocení bolestného a následků úrazů, patří ke každodenní práci většiny chirurgů. Jinou stránkou této činnosti, která nabývá v posledních letech stále většího významu a přitahuje pozornost nejen odborných kruhů, ale díky časté medializaci i pozornost celé společnosti, je posuzování kvality práce chirurga a odpovědnosti za výsledky jeho práce a případné omyly. Na tuto činnost se v následující úvaze zaměříme. Základní otázkou v této oblasti je, do jaké míry může chirurg a lékař vůbec dát záruky za výsledek své práce a do jaké míry má právo na omyl. Na tento problém se dnes nahlíží jednak v souvislostí s hodnocením kvality chirurgické práce a stále častěji i v rovině forenzní při posuzování stížností a nároků pacientů na odškodnění za neúspěchy v léčbě a velmi často je uplatňován i pohled trestně právní.

Je možné obecně definovat a charakterizovat pochybení a omyly vznikající při poskytování zdravotnické péče [2, 7, 9]. Zvláště chirurgie, podobně jako některé další obory např. anesteziologie, urgentní medicína či gynekologie a porodnictví jsou svou podstatou ohrožené vznikem pochybení ve zvýšené míře. Obtížnější už je pokusit se o stanovení přípustné míry rizika těchto výkonů a z toho vyplývajících medicínsko-právních důsledků [3, 7]. Na základě údajů z odborné literatury a vlastních dlouholetých zkušeností je možno konstatovat, že v ČR neexistují přesné údaje o počtu nežádoucích událostí se závažnými následky a tím méně s následky méně významnými, které vznikají při poskytování zdravotnické péče. Podle údajů ze zahraničí je těmito nežádoucími příhodami postiženo např. v USA 3,7 % hospitalizovaných z toho v 9–13 % s následkem smrti, což představovalo např. v roce 1990 58 000 zemřelých za rok. Srovnatelné údaje jsou i ze západoevropských zemí. Lze předpokládat, že podobná situace je i u nás [7, 8]. K nejčastějším nežádoucím příhodám patří diagnostická pochybení, chyby během procedur a operací, chyby v medikaci, selhání techniky, infekce a další. Pokud jde o chirurgii, pak ze všech publikovaných prací vyplývá určitá frekvence různých komplikací a určitá pooperační úmrtnost i při dodržení všech pravidel lékařské vědy [9]. Příčinou vzniklých pochybení a neúspěchů, a to i úmrtí, jsou jednak systémová selhání v organizaci práce a dále pak tzv. lidský faktor, kam řadíme zkušenosti, únavu, poruchy v komunikaci, zlozvyky apod. Míra rizika při poskytování léčebné péče je srovnávána s takovými činnostmi jako je horolezectví a za bezpečnější činnost je považována jízda autem, chemická výroba či letectví [5]. Zdravotnická činnost je řazena mezi tzv. komplexní systémy, kde člověk řídí rizikový proces podobně jako je tomu u práce pilota či u řídícího panelu atomové elektrárny. Chirurg, anesteziolog a další lékařské profese jsou ve zvýšené míře vystaveny lidskému pochybení, jehož příčinou bývá řada na sebe navazujících drobnějších závad a problémů („skrytá selhání“). K selhání v této činnosti dochází zcela výjimečně, a proto se automaticky předpokládá bezchybná funkce a výkon tohoto složitého soukolí. V případě neúspěchu či vzniku pochybení se tudíž očekává jasná identifikace viníka. Svou roli při hodnocení těchto situací zde také sehrává „dodatečná moudrost“ při hodnocení ex post těchto událostí. S ohledem na složitost medicíny nelze lidské chyby nikdy zcela eliminovat, ale pouze stále zmenšovat jejich počet a včas je napravovat. Při hodnocení těchto situací je především nutné vyloučit postup non lege artis a důležité je při vzniklém neúspěchu či pochybení v diagnostice a léčbě posuzovat míru přípustného rizika podle zásad medicíny založené na důkazech (evidence based medicine) [1]. Prevence těchto neúspěchů a pochybení spočívá v rozsáhlém systému opatření, která spadají do konceptu tvorby systému jakosti a procesu akreditací ve zdravotnických zařízeních a je důležité krizové řízení (risk management).

Nežádoucím událostem a komplikacím se ve zdravotnictví nelze zcela vyvarovat a chirurgie je oborem, který je tomuto riziku obzvlášť vystaven a pacienti proto musí být o tomto riziku předem jasně informováni [4]. Četnost výskytu operačních a pooperačních komplikací a úmrtí v souvislosti s operací je uváděna v odborné literatuře často ve velkém rozmezí a není v ČR ani jinde přesně evidována [9]. Události vyplývající z postupu non lege artis jsou v menšině a i zde jen některá pochybení zakládají důvod k trestnímu stíhání. V ostatních případech je důležité individuálně stanovovat přípustné riziko jednotlivých lékařských postupů, na což jsou v mnoha případech rozdílné názory. Toto hodnocení by mělo vycházet z poznatků „medicíny založené na důkazech“. Jen menšina lékařských postupů je však ověřena studiemi s nejvyšším stupněm průkaznosti podle zásad evidence based medicine. Velmi často tak v diagnostice a léčbě existuje více variantních možností, což je při hodnocení neúspěchu a pochybení nutno brát v úvahu [1, 9]. Odškodnění nežádoucích událostí vyplývajících z přípustného rizika výkonu spadá do občanskoprávní oblasti. Řada zdravotnických zařízení a lékařů u nás a tím méně sami pacienti nejsou proti tomuto riziku řádně zajištěni. Možnosti komerčního pojištění různých forem těchto rizik u nás často nejsou prakticky ani možné. Paleta možných nežádoucích příhod a pochybení v chirurgii je neobyčejně široká a každá jednotlivá událost vyžaduje specifický individuální přístup k hodnocení dané situace. Aby tyto řádky nezůstaly jen teoretickou úvahou, uvedeme alespoň jeden příklad konkrétního možného pochybení s expertním medicínsko-právním hodnocením.

Mezi obávané nežádoucí příhody na chirurgickém oddělení patří zapomenutí cizího tělesa v operačním poli [6]. Terminologicky je třeba rozlišovat cizí tělesa ponechaná v těle, např. odlomená část vrtáku či nástroje, což může být důsledek vady materiálu či přístroje. V těchto případech jde zpravidla o všeobecné neovlivnitelné riziko výkonu. Naproti tomu u zapomenutých těles, např. ponechané roušky v břišní dutině, může jít o zaviněnou léčebnou chybu.

Nejčastěji dochází k zapomenutí cizích těles v břišní dutině. Možnost orientace a přehlednost při těchto operacích není často zdaleka tak jednoduchá, jak se jeví zejména laikům a spíše než čtení z otevřené knihy je situaci někdy možno přirovnat k hledání jehly v kupce sena. Toto téma je zejména atraktivní pro bulvární novináře, pro nemocného jde však o tragickou příhodu a pro zdravotníky je to „černá můra“.

Na tuto událost je možno pohlížet z lidského a eticko-lékařského hlediska – „mýliti se je lidské“. Právní pohled však takovou událost obvykle klasifikuje jako chybu v léčení s možnou občanskoprávní či trestní odpovědností. Příčinou mohou být chyby v organizaci práce, osobní pracovní selhání, často za přispění mimořádných okolností. Pojišťovací společnosti v USA uvádějí frekvenci těchto příhod 1 : 1500 operací, zatímco údaje v lékařských publikacích uvádí frekvenci mnohem nižší. Např. na chirurgické klinice v Ludwigshafenu [6] uvádějí za 23 let 5 zapomenutých cizích těles v břišní dutině a na pracovišti autora tohoto sdělení to byly tři případy za 21 let. Asi v 70 % případů dochází k zapomenutí operačních roušek a ve 30 % jsou to nástroje, drény apod. Osud cizího tělesa v těle závisí na stupni rozvoje aseptického či septického zánětu v jeho okolí. Asi v 70 % si stav vyžádá reoperaci a v 30 % dojde k spontánnímu vyloučení tělesa. Úmrtnost v souvislosti s touto příhodou je uváděna mezi 11 až 35 %. Sám jsem se s úmrtím po zapomenutém tělese ještě nesetkal. Ke stanovení diagnózy u kontrastních těles postačí prostý RTG břicha, jinak se doporučuje CT vyšetření. Ve 3 až 25 % se však ani při využití moderních diagnostických metod nedaří správnou diagnózu stanovit. Mezi rizikové faktory, jež mohou ovlivnit zapomenutí cizího tělesa v břišní dutině, patří urgentní operace, neplánovaná změna operačního postupu, obe-zita a dále operace s více operačními týmy, výměna instrumentářek během výkonu, velké krvácení a operace, při kterých je užito velké množství roušek a nástrojů. Prevence zapomenutí cizích těles v operačním poli spočívá v důsledném dodržování organizačních opatření na operačním sále („risk management“). Jsou stanoveny přesné postupy pro přípravu roušek, nástrojů a dalšího materiálu před operací (standardní operační sety, konstantní počty roušek v balení apod.) a systém počítání roušek a nástrojů v průběhu a po skončení operace. Je stanovena osobní odpovědnost za jednotlivé úkony a vedení dokumentace o nich.

Medicínsko-právní pohled [2] na tuto problematiku je možno shrnout takto: Operatér je odpovědný za průběh a výsledek operace, odpovědnost za kontrolu operačních roušek a nástrojů deleguje na operační personál a bezprostředně mu odpovídá instrumentářka, která má vlastní právní odpovědnost, operatér musí tuto činnost kontrolovat a dokumentovat. Zapomenutí cizího tělesa v operačním poli překračuje rámec přípustného rizika operace a je postupem non lege artis s možnou občanskoprávní či trestní odpovědností s nutností přihlédnout k delegované odpovědnosti podle okolnosti případu a posouzení souvislosti mezi opomenutím a následkem. Na místě je odškodnění nemocného zdravotnickým zařízením. Nedojde-li k těžké újmě na zdraví operovaného a ze strany zdravotníků k porušení důležitých povinností, pak nemusí jít nutně o trestný čin ublížení na zdraví z nedbalosti (§223 z.č. 140/1961 Sb.).

Expertní činnost při hodnocení nežádoucích příhod v medicíně se u nás provádí na několika úrovních. Posudky zpracovávají orgány České lékařské komory, znalecké komise zřizované na úrovni krajů či Ministerstva zdravotnictví ČR, soudní znalci pro příslušné specializace jmenovaní krajskými soudy a konečně tzv. ústavní posudky zpracovávají kolektivy odborníků na lékařských fakultách univerzit. V každém případě je důležité volit pro danou nežádoucí příhodu odpovídajícího specialistu a mnohdy je nutná součinnost více odborností a specializovaných právníků [2, 3].

Poděkování

Za podíl na vzniku této práce a dlouholetou spolupráci na poli expertní činnosti v chirurgii moje poděkování náleží:

Doc. MUDr. Svatopluku Loykovi, CSc., Ústav soudního lékařství a medicínského práva LF UP Olomouc,

JUDr. Evě Červené, Advokátní kancelář JUDr. Eva Červená, Praha 5, Drtinová 24

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc

772 00 Olomouc

e-mail: miloslavduda@klikni.cz


Zdroje

1. De Voto, E., Kramer, B. S. Evidence-Based Approach to Oncology. In: Oncology An Evidence-Based Approach. Springer Science and Business Media Inc., New York, 2006, p. 3–13.

2. Duda, M., Loyka, S., Červená, E. Zapomenutá tělesa v operačním poli. XIV. Rozmaričovy soudně-lékařské pracovní dny. Dlouhé Stráně, 16.5.–18.5. 2007.

3. Duda, M., Loyka, S., Červená, E. Přípustné riziko při laparoskopii a v chirurgii vůbec. l. Trilaterální sympozium, Rožnov pod Radhoštěm, 27.–29.6. 2007.

4. Katkhouda, N., Peterson, R. M., Raizada, A., Dous Malpractice, Standards and Surgical Journals. Surg. Endosc, 20, 2006, p. 1339–1340.

5. Leape, L. L. Error inmedicine. JAMA, 272, 1994, 23, p. 1851–1857.

6. Schonleben, K., Strobel, A., Schonleben, F., Hofmann, A. Belassene Fremdkörper – aus der Sicht des Chirurgen. Chirurg, 78, 2007, 7–12.

7. Škrla, P. Především neublížit. Cesta k prevenci pochybení v léčebné a ošetřovatelské péči Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno, 2005, s. 162.

8. Vondráček, L., Hájek, M. Pooperační hnisavé komplikace z pohledu odpovědnosti a nároku na odškodnění. Rozhl. Chir., 77, 1998, 5, s. 187–188.

9. Wetter, P. A. (Ed.) Prevention and Managment of laparoscopic surgical complication Societi of Laparoscopic Surgeons, Miami, Florida, 2005, p. 529.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2008 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se