Krční žebro jako příčina subakutní ischemie ruky


Cervical Rib as a Cause of Subacute Upper Limb Ischemia

A young woman was examined for sub acute right hand ischemia. Ultrasound showed subclavian artery aneurysm and brachial artery thrombosis. No flow was detected in forearm arteries. A cervical rib was identified as a cause of arterial damage and dilatation and subsequent outflow arteries thrombosis by chronic impingement. Restoration of circulation in the affected upper limb was achieved by local thrombolytic therapy and surgical thrombectomy. Subclavian artery aneurysm as the source of embolisation was resected and replaced with prosthetic interposition graft. Cervical rib as a cause of arterial damage was also resected.

Key words:
cervical rib – subclavian artery aneurysm and resection and prosthetic graft interposition – brachial artery thrombosis – thrombolysis – thrombectomy – cervical rib resection


Autoři: P. Tošenovský
Působiště autorů: Institute of Surgery, The Townsville Hospital, Queensland, Australia
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 12, s. 643-645.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Mladá žena byla vyšetřena pro subakutní ischemii pravé ruky. Ultrazvukem bylo zjištěno aneuryzma podklíčkové tepny a trombóza brachiální tepny. Krevní tok nebyl detekován v předloketních tepnách. Příčinou poškození tepny a její poststenotické dilatace a následnou trombózou byl chronický útlak tepny krčním žebrem. Cirkulace v postižené končetině byla obnovena regionální trombolytickou léčbou a chirurgickou trombektomií. Zdroj embolizace byl odstraněn resekcí aneuryzmatu podklíčkové tepny s protetickou náhradou. Krční žebro jako příčina tepenného poškození bylo resekováno.

Klíčová slova:
krční žebro – aneuryzma podklíčkové tepny s trombózou brachiální tepny – trombolýza – trombektomie a resekce arteria subclavia s protetickou náhradou

POPIS PŘÍPADU

Šestatřicetiletá žena byla vyšetřena cévním chirurgem pro několik dní trvající mírné ale trvalé bolesti prstů, parestezie a chlad dlaně pravé ruky. Žena byla čtyři měsíce po porodu, kojící, dříve kuřák cigaret, jinak zcela bez dalších rizikových faktorů a bez pozoruhodné farmakologické a rodinné anamnézy.

Při vyšetření byl zjištěn deficit pulzu nad brachiální tepnou včetně radiální a ulnární arterie a chlad dlaně. Žádné trofické ani barevné změny kůže nebyly zjištěny. Klinickým vyšetřením byla zaznamenána mírná hypestezie konečků II. až IV. prstu. Hybnost prstů i ruky byla zachována v celém rozsahu. V pravé nadklíčkové oblasti byl slyšitelný systolický šelest, žádná rezistence nebyla hmatná. Ultrazvukové vyšetření prokázalo aneuryzma střední třetiny podklíčkové tepny (Obr. 1a) s vlajícím trombem a trombózu brachiální tepny (Obr. 1b). V radiální ani ulnární arterii nebyl detekován krevní tok. Rovněž bylo vysloveno podezření na přítomnost krčního žebra. Angiografie potvrdila diagnózu výdutě pravostranné podklíčkové tepny v její střední třetině, průchodnou axilární tepnu a uzávěr brachiální tepny (Obr. 2a), radiální a ulnární arterie. Krční žebro vpravo je na snímku rovněž patrné (Obr. 2b). Nemocné byla objasněna situace a navržena trombolytická a chirurgická léčba, se kterou pacientka souhlasila. Perkutánní trombolýza byla zahájena po selektivní katetrizaci brachiální tepny (vodič byl snadno zaveden do trombózované brachiální tepny a 15 mg Alteplase (Boehringer Ingelheim Pty Ltd, NSW, Australia) (recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA). Trombolytikum bylo manuálním tlakem aplikováno do místa trombózy pomocí trombolytického katétru s bočními otvory během 10 minut). Poté byla zahájena kontinuální trombolýza dvěma miligramy rTPA za hodinu s heparinizaci 600 mg heparinu/hodinu. Po prvních třech hodinách byla provedena kontrolní angiografie, která však neukázala radikální zlepšení výtokových tepen. Vzhledem k tomu, ze pacientka velmi dobře snášela trombolytickou léčbu a klinické symptomy provázené ischemií pravé ruky byly jen mírné, v trombolýze bylo pokračováno následujících 12 hodin. Další kontrolní angiografie poté ukázala otevření kolaterálních tepen s rekonstitucí ulnární a interoseální tepny (Obr. 3). Přesto však nedošlo k lýze trombů brachiální arterie. Trombolýza byla proto ukončena a nemocná byla transportována na operační sál. V poloze na zádech s upaženou pravou horní končetinou a s hlavou v mírném záklonu a rotací doleva bylo nejprve z řezu v nadklíčkové oblasti vpravo vypreparována podklíčková tepna, aneuryzma s nástěnným trombem a destruovanou částí intimy resekováno a nahrazeno 8mm ePTFE protézou v úseku o délce 5 cm. Axilární tepna v přechodu do brachiální arterie byla vypreparována z axilárního přístupu a podélnou arteriotomií otevřena a trombektomována pomocí Fogartyho katétru č. 4. Byly nalezeny téměř již fibroticky organizované tromby a prakticky žádné čerstvé tromby. Brachiální tepna byla v místě bifurkace v loketní jamce rovněž vypreparována a podélnou arteriotomií otevřena tak, aby do odstupu radiální i ulnární tepny bylo možné za přímé kontroly zavést katétr do předloktních tepen. Po trombektomii uvedených tepen (nalezeny jen starší tromby v a. ulnaris a žádné čerstvé krevní sraženiny) byla brachiální tepna ošetřena žilní záplatou, axilární tepna přímou suturou. Krční žebro bylo poté resekováno z výše uvedeného supraklavikulárního přístupu. Nemocná byla krátce hospitalizována, byl jí nasazen aspirin 100 mg denně a po propuštění byla ambulantně sledována ultrazvukem a cévním chirurgem. U pacientky došlo k vymizení bolestí a parestezií. Šest měsíců po operaci byla bez subjektivních potíží, ultrazvukové vyšetření potvrdilo průchodné všechny ošetřené tepny pravé horní končetiny bez významné stenózy.

Obr. 1a. Dilatace podklíčkové tepny s vlajícím útvarem, ultrasonografie, transverzální pohled
Fig. 1a. Dilation of the subclavian artery with a loose formation, ultrasonography, transverse view
Obr. 1a. Dilatace podklíčkové tepny s vlajícím útvarem, ultrasonografie, transverzální pohled Fig. 1a. Dilation of the subclavian artery with a loose formation, ultrasonography, transverse view

Obr. 1b. Brachiální tepna bez detekovatelného krevního toku, ultrasonografie
Fig. 1b. The brachial artery with undetectable blood flow, ultrasonography
Obr. 1b. Brachiální tepna bez detekovatelného krevního toku, ultrasonografie Fig. 1b. The brachial artery with undetectable blood flow, ultrasonography

Obr. 2a. Trombóza brachiální tepny, selektivní angiografie
Fig. 2a. Thrombosis of the brachial artery, selective angiography
Obr. 2a. Trombóza brachiální tepny, selektivní angiografie Fig. 2a. Thrombosis of the brachial artery, selective angiography

Obr. 2b. Aneuryzma podklíčkové tepny a krční žebro, selektivní angiografie
Fig. 2b. Aneurysm of the subclavian artery and a cervical rib, selective angiography
Obr. 2b. Aneuryzma podklíčkové tepny a krční žebro, selektivní angiografie Fig. 2b. Aneurysm of the subclavian artery and a cervical rib, selective angiography

Obr. 3. Rekonstituce distální brachiální, radiální a interoseální tepny, selektivní angiografie po ukončení trombolýzy
Fig. 3. Reconstitution of the distal brachial, radial and interosseal artery, selective angiography after cessation of thrombolysis
Obr. 3. Rekonstituce distální brachiální, radiální a interoseální tepny, selektivní angiografie po ukončení trombolýzy Fig. 3. Reconstitution of the distal brachial, radial and interosseal artery, selective angiography after cessation of thrombolysis

DISKUSE

Krční žebro lze nalézt u 2 až 3 % obyvatel a může se jednat o kostěnné výrůstky různé délky či pouze o fibrózní pruhy [1]. Nejčastěji způsobuje útlak podklíčkové tepny s rozvojem stenózy, poststenotickou dilatací či skutečnou výdutí a embolizací. Progrese může vest k úplné trombóze a ischemii končetiny či k retrográdní embolizaci do mozkové cirkulace [2].

Diagnostika krčního žebra je založena na klinickém vyšetření, nativním snímku horní hrudní apertury, CT vyšetření a tepenná patologie je diagnostikovatelná pomocí duplexní ultrasonografie, angiografie nebo CT angiografie.

Léčba má tři základní kroky: (1) dekompresní operace s resekcí útvarů, kostních či fibrózních struktur způsobujících útlak tepny, (2) odstranění zdroje embolizace a (3) obnovení krevního toku. Kvalitní zobrazení struktur a objasnění patologie pomůže v rozhodování o taktice operačního výkonu. Supraklavikulární přístup je výhodný jednak z důvodu nutné resekce útvaru způsobujícím útlak a jednak jej lze využít k resekci postižené podklíčkové tepny [3]. Resekce krčního žebra je z tohoto přístupu chirurgicky bezpečně proveditelná a resekce m. scalenus anterior a m. scalenus medius může být provedena také, aby se zamezilo eventuálnímu jizvení v místě rekonstrukce tepny a jejímu dalšímu útlaku. Resekce prvního žebra není ve většině případů nutná, některými autory je však doporučována. V české literatuře je k prvnímu žebru preferován zejména transaxilární přístup [4]. N. phrenicus, brachiální plexus a n. vagus jsou struktury, které je nutno při preparaci v supraklavikulární oblasti ušetřit poranění. Podklíčková tepna je v místě zdroje embolizace resekována a nahrazena protézou nebo žilou. Tepna je zvenku obvykle intaktní, ale po resekci je možno nalézt poškozenou stěnu s trombem či částmi intimy. Distální revaskularizace končetiny je prováděna buď perkutánně pomocí lokální arteriální trombolýzy, trombektomií katétrem a nebo v případě chronické ischemie žilním bypasem. Dlouhodobé výsledky jsou výborné a sekundární průchodnost je uváděna v jednatřiceti měsíčním sledování 100 procent [5].

V popsaném případě se jednalo o akutní exacerbaci chronické (či subakutní ischemie) pravé ruky. Tato situace umožnila začít s trombolytickou léčbou, neboť končetina nebyla bezprostředně ohrožena. Trombolytická léčba měla umožnit lýzu čerstvých trombů v tepenném řečišti a poskytnout tak lepší výtokový trakt pro eventuální rekonstrukci podklíčkové tepny. V daném případě však stáří trombů v řečišti znemožnilo kompletní lýzu ale zřejmě zajistilo lepší výtokové poměry otevřením kolaterálních tepének a došlo k lýze čerstvých trombů. Rovněž rekonstituce předloktních tepen je na kontrolní angiografii patrná. Resekce zdroje embolizací je nutná v každém případě a u uvedené nemocné byla provedena pomocí protézy vzhledem k většímu kalibru tepny. Distální bypass nebyl nutný výhledem k úspěšné trombektomii/trombolýze a pouze distální brachiální tepna vyžadovala plastiku žilní záplatou vzhledem ke svému nevelkému průsvitu.

Aneuryzma podklíčkové tepny je téměř vždy vaskulární náhlou příhodou a vzhledem k potenciálním následkům (ruptura a krvácení, trombóza a ztráta horní končetiny) vyžaduje neprodlenou chirurgickou léčbu. Kombinace lokální trombolýzy, chirurgické trombektomie a resekce tepny a zdroje útlaku jsou účinné a efektivní prostředky, které lze kombinovat podle hloubky ischemie a eventuálních kontraindikací. V našem případě nebyla zjištěna absolutní kontraindikace k trombolýze. Snad jen ne zcela známé (a tedy v literatuře nepopsané) vedlejší účinky aktivátoru plazminogenu pro kojence cestou mateřským mlékem mohou být považovány za kontraindikaci relativní. Z tohoto důvodu bylo pacientce doporučeno odstavit dítě od mateřského mléka po dobu léčby aktivátorem plazminogenu a 24 hodin po ukončení lýzy.

Dr. Patrik Tosenovsky, PhD

Angus Smith Dr., Institute of Surgery, Douglas

4810, Townsville, Queensland, AU

e-mail: patriktosenovsky@gmail.com


Zdroje

1. Sycamore, L. K. Common congenital anomalies of the bony thorax. Am. J. Roentgenol. Rad. Ther., 51: 593–599, 1944.

2. Matsumura, J. S. Arterial complications of Thoracic Outlet Syndrome In: Rutherford, R. B., Vascular Surgery. 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier.

3. Yao, J. S. T., Pearce, W. H. Reconstructive surgery for chronic upper extremity ischemia. Semin. Vasc. Surg., 3: 258–266, 1990.

4. Zatočil, Z., Gregor, Z., Leypold, J., Roubal, P. Resection of the first rib for the upper thoracic outlet syndrome – long-term experience. Rozhl. Chir., 1997, May; 76(5): 242–245.

5. Durham, J. R., Yao, J. S. T., Pearce, W. H., et al. Arterial injuries in the thoracic outlet syndrome. J. Vasc. Surg., 21: 57–70, 1995.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2008 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se