Současný stav léčby metastatického kolorektálního karcinomu v Královéhradeckém regionu


Current Situation Regarding Management of Colorectal Carcinomas in the Region of Hradec Kralove (East Bohemia)

Introduction:
The aim of this clinical study was to evaluate the current state of treatment of liver metastases from colorectal cancer (CRC) in the Hradec Králové region.

Methods:
All patients undergoing large bowel resection for CRC in all nine surgical departments in the Hradec Králové region between January 2002 and December 2003 were retrospectively analyzed. The course of the disease and further treatment with reference to isolated liver metastases were evaluated.

Results:
In 663 patients operated on for CRC, synchronous hepatic metastases were diagnosed in 137 (21%) and metachronous liver metastases were diagnosed in 111 (28%) patients. The isolated liver metastases were found in 132 of 663 (20%) patients. Only 14 of 132 (11%) patients underwent liver resection. Ablation therapy was used in four (3%) patients. Loco-regional chemotherapy was applied in 22 (17%) patients and systemic chemotherapy was administered to 94 (72%). Thirty-one (24%) patients were not actively treated at all.

Conclusion:
The results of our study suggest that only a small group of patients with isolated liver metastases is referred for resection, especially in a specialized centre.

Key words:
colorectal cancer – liver metastases – liver resection – population based study – survival


Autoři: Z. Šubrt 1,2;  B. Jon 1;  Č. Neoral 3;  A. Ferko 1,2;  F. Čečka 1;  T. Dušek 1,2;  B. Melichar 4
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové přednosta kliniky: doc. MUDr. A. Ferko, CSc. 1;  Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita Obrany Brno vedoucí katedry: doc. MUDr. L. Klein, CSc. 2;  I. chirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc přednosta kliniky: doc. MUDr. Č. Neoral, CSc. 3;  Onkologická klinika Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc přednosta kliniky: prof. MUDr. B. Melichar, Ph. D. 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 12, s. 654-658.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Cílem této práce bylo zhodnotit současný stav léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu (KRK) v Královéhradeckém kraji.

Metoda:
Retrospektivně jsme analyzovali všechny pacienty, kteří podstoupili resekční výkon na tlustém střevě na všech chirurgických pracovištích v Královéhradeckém kraji mezi lednem 2002 a prosincem 2003. Dále jsme hodnotili další průběh onemocnění, adjuvantní léčbu se zaměřením na léčbu izolovaných jaterních metastáz.

Výsledky:
Celkem bylo za uvedené období operováno pro kolorektální karcinom 663 pacientů. Synchronní jaterní metastázy byly zjištěny u 137 pacientů (21 %) a metachronní jaterní metastázy byly diagnostikovány u 111 pacientů (28 %). Izolované jaterní metastázy byly zjištěny u 132 z 663 pacientů (20 %). Pouze 14 z těchto 132 pacientů (11 %) podstoupilo resekci jater. Ablační léčba byla použita u 4 pacientů (3 %), ve všech případech to byla alkoholová destrukce tumoru. Loko-regionální chemoterapie byla aplikována u 22 pacientů (17 %) a systémová chemoterapie byla podána 94 (72 %). 31 pacientů (24 %) nebylo léčeno vůbec.

Závěr:
Výsledky naší studie ukazují, že pouze malá část pacientů s izolovaným metastatickým postižením jater podstoupí resekční léčbu ve specializovaném centru.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – jaterní metastázy – resekce jater – populační studie – přežití

ÚVOD

Údaje ze specializovaných center ukazují resekabilitu jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v rozmezí 20–25 % s pětiletým přežitím okolo 30–40 % [7, 12]. U dalších 13–38 % pacientů může být provedena resekce jater za užití multimodálního přístupu a po neoadjuvantní chemoterapii [12]. Nicméně hlavním problémem zůstává, že se jedná o data částečně selektované skupiny pacientů ze specializovaných center a ne z celé populace [9].

V současné době stále zůstává otázkou, kolik pacientů s metastatickým postižením jater se dostane k léčbě do specializovaných center věnujících se jaterní chirurgii a problematice metastatického kolorektálního karcinomu. Klinických studií, které hodnotí incidenci, léčbu a prognózu metastatického kolorektálního karcinomu v běžné populaci je jen minimálně a skutečnost ukazuje, že jen malá část pacientů se dostává do specializovaných pracovišť [10, 12].

V královéhradeckém kraji připadá na přibližně 550 000 obyvatel celkem 9 chirurgických pracovišť, z nich je 8 okresních a 1 krajské. Pouze krajské pracoviště, chirurgická klinika FN v Hradci Králové, se věnuje jaterní chirurgii v širším měřítku.

Cílem popisné studie bylo zhodnotit stav léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v Královéhradeckém kraji.

METODIKA

Retrospektivně byla hodnocena dokumentace všech pacientů operovaných primárně pro kolorektální karcinom na všech chirurgických pracovištích v Královéhradeckém kraji v období od ledna 2002 do prosince 2003. Sledovali jsme základní demografické údaje pacientů, pohlaví, věk, dále lokalizaci primárního tumoru, staging podle TNM a Dukesovy klasifikace, histologický grading tumoru, typ a radikalitu léčby primárního tumoru. V případě výskytu synchronní metastastatické choroby byl hodnocen počet, velikost, lokalizace jaterních metastáz a modalita jejich léčby. Při výskytu extrahepatálního postižení byla hodnocena lokalizace a typ léčby.

Další průběh choroby a léčba se zaměřením na léčbu izolovaného metastatického postižení jater byly sledovány až do ledna 2007 na všech onkologických primariátech v kraji. Opět byl hodnocen počet, lokalizace jaterních metastáz, modalita léčby a chirurgické pracoviště, kam byl pacient k léčbě odeslán. Při výskytu extrahepatálního postižení byla hodnocena lokalizace a typ léčby (Obr. 1). Výsledky jsou uvedeny ve tvaru průměr ± směrodatná odchylka.

Schéma retrospektivní studie
Obr. 1. Schema of the retrospective study
Obr. 1. Schéma retrospektivní studie Obr. 1. Schema of the retrospective study

Výsledky

Za sledované období 24 měsíců (leden 2002–prosinec 2003) bylo celkem operováno 663 pacientů, 383 mužů a 280 žen. Průměrný věk operovaných pacientů byl 69 ± 11 let (rozsah 28–95 let). Průměrná doba sledování ve skupině byla 28,4 ± 19,1 měsíců (rozsah 3–63 měsíců), přičemž v průběhu sledovaného období se ztratilo z dispenzarizace celkem 267 (40 %) pacientů bez informací o jejich dalším osudu, průběhu choroby nebo úmrtí.

84 (12,4 %) pacientů bylo operováno akutně, buď pro ileózní stav – 70 (10,3 %), nebo z důvodu perforace tumoru – 14 (2,1 %). Lokalizace, staging a grading primárního tumoru jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2.

Tab. 1. Lokalizace primárního nádoru kolorekta Tab. 1. Locations of the primary tumour in the colon and rectum
Lokalizace primárního nádoru kolorekta
Tab. 1. Locations of the primary tumour in the colon and rectum

Tab. 2. Staging a grading primárních nádorů Tab. 2. Staging and grading of the primary tumours
Staging a grading primárních nádorů
Tab. 2. Staging and grading of the primary tumours

Radikální resekční výkon na primárním tumoru (RO) byl proveden u 520 (78 %) pacientů. Mikroskopicky pozitivní okraje tumoru (R1 resekce) byly zjištěny u 17 (2,6 %) operovaných. V 92 (13,8 %) případech pak bylo ponecháno makroskopické reziduum tumoru nebo byla pouze založena derivační kolostomie.

Ze všech operovaných bylo u 137 (22 %) pacientů zjištěno synchronní a u 111 (28 %) pacientů metachronní metastatické postižení jater. Celkem u 132 (20 %) pacientů se jednalo o izolované postižení jater (Tab. 3).

Tab. 3. Charakteristika jaterních metastáz Tab. 3. Characteristics of liver metastase
Charakteristika jaterních metastáz
Tab. 3. Characteristics of liver metastase

Ze všech pacientů s izolovaným metastatickým postižením jater podstoupilo jaterní resekci 14 (10,6 %) pacientů, ablační léčba byla použita u 4 pacientů (3 %), u všech pacientů šlo o alkoholizaci metastázy otevřeným přístupem. Port-katétr k lokoregionální chemoterapii byl implantován u 22 (17 %) pacientů. Systémová chemoterapie byla podávána 94 (72 %) pacientům. U 31 (24 %) byla aplikována pouze symptomatická terapie (Tab. 4).

Tab. 4. Léčebné modality pro izolované jaterní metastázy Tab. 4. Treatment modalities for the isolated liver metastase
Léčebné modality pro izolované jaterní metastázy
Tab. 4. Treatment modalities for the isolated liver metastase

V sestavě 14 operovaných dominovaly neanatomické resekce jater v 10 případech. U 2 pacientů byla provedena levostranná lobektomie, u 1 pacienta bisegmentektomie VI. a VII. segmentu pravého laloku jater. Velká resekce, pravostranná hemihepatektomie byla provedena u jediného pacienta. Sedm resekčních výkonů bylo provedeno ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, zbytek byl proveden v regionálních chirurgických pracovištích. Pouze u 7 resekovaných pacientů (50 %) bylo při resekci dosaženo mikroskopicky negativního okraje, RO resekce. V 6 případech se jednalo o výkony provedené v krajském pracovišti.

U 116 (17,5 %) pacientů bylo zjištěno extrahepatální metastatické postižení. Z této skupiny byla většina pacientů – 67 léčena systémovou chemoterapií. U 2 byla provedena plicní resekce pro izolovanou solitární metastázu. Jedna pacientka podstoupila hysterektomii a bilaterální adnexektomii pro metastatické postižení ovária. Exstirpace metastázy v jizvě po laparotomii byla provedena u 2 pacientů. U 2 pacientů byl zaveden intra-arteriální port k lokoregionální chemoterapii jaterního postižení. 46 pacientů nebylo aktivně léčeno a byla jim podávána pouze symptomatická léčba.

DISKUSE

Do současnosti bylo publikováno jen několik klinických studií různého časového rozsahu, které hodnotí incidenci, léčbu a prognózu jaterních metastastáz kolorektálního karcinomu v běžné populaci. Jedná se o studie založené na národních nebo oblastních registrech malignit. Jde o data z Francie – Burgundy Digestive Cancer Registry 10, Austrálie – Melbourne Cancer Registry 8, Nový Zéland – Auckland 1 nebo Švédsko – Stockholm/Gotland 12. Populační studie z USA hodnotí pouze populaci nemocných s kolorektálním karcinomem straších 65 let [4].

V České republice funguje povinné hlášení malignit – Národní onkologický registr od roku 1959 a data incidence a mortality jsou dostupná od roku 1977. Problémem je, že osobní údaje pacientů jsou zaklíčovány, a proto nejsou data z registru použitelná pro sledování osudu a dalšího průběhu choroby pacientů operovaných pro kolorektání karcinom. Problematický je také stav hlášení malignit do registru, který se v jednotlivých oblastech značně liší. Z tohoto důvodu bylo nutné nejprve získat data operovaných pacientů na jednotlivých chirurgických pracovištích a dále sledovat jejich osud na onkologických pracovištích, která převzala pacienta do péče.

Podle zpráv ze specializovaných center se pohybuje výskyt synchronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v rozmezí 15–30 % 2, rozsáhlé populační studie udávají výskyt od 14,6 % do 19,4 % [9]. Ve studii EUROCARE 6 zahrnující 6 evropských zemí (Francie, Itálie, Nizozemí, Polsko, Španělsko a Velká Británie) byly synchronní jaterní metastázy přítomny u 21 % z 2720 pacientů. V sestavě z Královéhradeckého kraje byly synchronní metastázy zjištěny u 21 % pacientů, což je ve shodě s ostatními klinickými studiemi.

Hodnocení výskytu metachronních jaterních metastáz v populaci je značně problematické, vzhledem k nestejnorodým kritériím a metodikám sledování pacientů [9]. V našem případě se v průběhu sledovaného období ztratilo z dispenzarizace 40 % pacientů bez možnosti dohledání jejich dalšího osudu. To považujeme za závažnou informaci týkající se kvality dispenzární péče v regionu. Pětiletý kumulativní výskyt metachronních jaterních metastáz představoval u pacientů v sestavě 28 %, což převyšuje odstatní studie udávající kumulativní pětiletý výskyt metachronních jaterních metastáz od 14,5 % 10 do 20 % [9].

Zatímco francouzské populační studie ukazují, že chirurgickou léčbu podstoupilo 6,3–10,4 % pacientů se synchronním metastatickým postižením jater a 16,9–30,3 % pacientů s metachronním postižením [9, 10], švédská studie udává jen 4 % resekovaných jaterních metastáz s tím, že retrospektivní analýza odhalila dalších 10 % pacientů s potencionálně resekabilním jaterním postižením [12]. V královéhradecké sestavě byla resekce jater provedena pouze u 5,6 % všech pacientů s metastatickým postižením jater. Retrospektivní hodnocení však ukázalo, že u 13,7 % pacientů s izolovaným postižením jater šlo o solitární metastázu a u 21, 7 % bylo přítomno izolované postižení jednoho jaterního laloku. Většina z těchto pacientů nebyla odeslána do specializovaného centra a byla léčena ve spádových onkologických pracovištích, 65 % byla podávána systémová chemoterapie. Zajímavý je vysoký podíl pacientů, kterým byla podávána chemoterapie v porovnání s výsledky publikovanými v ostatních studiích, kde nebyla podávána chemoterapie více než polovině pacientů (Tab. 5). To má samozřejmě závažné ekonomické důsledky.

Tab. 5. Četnost výskytu jaterních metastáz v citovaných populačních studiích; četnost jaterních resekcí a podání systémové chemoterapie Tab. 5. Occurrence of liver metastases in the cited population studies; the frequency of liver resections and administration of systemic chemotherapy
Četnost výskytu jaterních metastáz v citovaných populačních studiích; četnost jaterních resekcí a podání systémové chemoterapie
Tab. 5. Occurrence of liver metastases in the cited population studies; the frequency of liver resections and administration of systemic chemotherapy

Celkem u 4 pacientů s metastatickým postižením jater (1,6 %) bylo k léčbě použito lokálních destrukčních technik. V našem případě šlo u všech o otevřenou alkoholizaci metastáz, ačkoli již v minulosti byl prokázán malý destruktivní účinek koncentrovaného alkoholu na metastázy kolorektálního karcinomu [13]. Paradoxně šlo u 3 pacientů o solitární jaterní metastázu. U jednoho pacienta bylo přítomno izolované postižení pravého laloku čtyřmi ložisky. Retrospektivní analýzou se jednalo u všech pacientů o potencionálně resekabilní postižení jater. Alarmující je také popisná studie z Německa, která ukázala, že 25,9 % pacientů léčených pomocí RFA mělo resekabilní postižení [3]. Také jinými autory byly publikovány informace o neúspěšně léčených resekabilních tumorech pomocí RFA, které se po následné progresi staly inoperabilními [5].

Při posledním sčítání obyvatel v roce 2002 žilo v Královéhradeckém kraji celkem 549 329 obyvatel. V této době byla incidence kolorektálníhokarcinomu podle informací národního registru 69,3/100 000 obyvatel. To představuje přibližně 380 nových případů kolorektálního karcinomu za rok v Královéhradeckém kraji. Z těchto pacientů je u asi 110–200 pacientů v průběhu choroby zjištěno metastatické postižení jater. Vyjdeme-li ze výsledků již dříve publikovaných studií s resekabilitou jaterních metastáz 12, pak se jedná přibližně o 25–50 resekovaných pacientů ročně. Z naší sestavy se dostalo k jaterní resekci pouze 14 pacientů, jen 6 ve krajském centru. To do jisté míry svědčí o tom, že se velká část pacientů s potencionálně resekabilním postižením jater nedostane k chirurgovi se zkušenostmi v oblasti hepatální chirurgie nebo dokonce do specializovaného centra. Podobně i někteří autoři udávají, že jen jedna třetina nemocných s resekabilními jaterními metastázami se dočká chirurgického výkonu a pouze 1/10 operací je provedena zkušeným chirurgem na specializovaném pracovišti [7].

Výsledek dotazníkové akce o chirurgické léčbě jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v České republice v letech 1998–2000 provedené pražskými autory 11 ukazuje, že 23 % pracovišť provádí operační výkony pro metastatické postižení jater zcela ojediněle, tj. méně než 5 operací ročně a vzhledem k vysoké incidenci sledované choroby byl zjištěn pouze malý podíl jaterních resekcí v celkovém počtu pracovišť. V naší sestavě prováděla pracoviště maximálně 4 výkony za rok.

Na těchto výsledcích se může podílet i nesystematické sledování nemocných s kolorektálním karcinomem. Podle výsledků dotazníkové studie je sledování pacientů nejednotné [11]. Část nemocných sledují chirurgové, část onkologové, podíl gastroenterologů zabývajících sledováním těchto nemocných je poměrně malý [11].

ZÁVĚR

Výsledky studie nasvědčují tomu, že k resekční léčbě ve specializovaném centru se dostane jen malá část pacientů s izolovaným metastatickým postižením jater. Ke zlepšení výsledků by přispělo především zkvalitnění dispenzarizace pacientů s kolorektálním karcinom se zlepšením meziklinické a mezioborové spolupráce v celém regionu.

MUDr. F. Čečka

Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: filip.cecka@seznam.cz 


Zdroje

1. Alley, P. G., McNee, R. K. Colorectal cancer in Auckland 1981–1982: patients with liver metastases. N. Z. Med. J., 1985; 98: 697–699.

2. Bengtsson, G., Carlsson, G., Hafstrom, L., Jonsson, P. E. Natural history of patients with untreated liver metastases from colorectal cancer. Am. J. Surg., 1981; 141: 586–589.

3. Birth, M., Hildebrand, P., Dahmen, G., et al. Present state of radio frequency ablation of liver tumors in Germany. Chirurg, 2004; 75: 417–423.

4. Cummings, L. C., Payes, J. D., Cooper, G. S. Survival after hepatic resection in metastatic colorectal cancer: a population-based study. Cancer, 2007; 109: 718–726.

5. Fong, Y. A promising technique for liver cancer? Cancer J. Sci. Am., 1999; 5: 339–340.

6. Gatta, G., Capocaccia, R., Sant, M., et al. Understanding variations in survival for colorectal cancer in Europe: a EUROCARE high resolution study. Gut, 2000; 47: 533–538.

7. Karanjia, N. D., Rees, M., Schache, D., Heald, R. J. Hepatic resection for colorectal secondaries. Br. J. Surg., 1990; 77: 27–29.

8. Kune, G. A., Kune, S., Field, B., et al. Survival in patients with large-bowel cancer. A population-based investigation from the Melbourne Colorectal Cancer Study. Dis. Colon Rectum, 1990; 33: 938–946.

9. Leporrier, J., Maurel, J., Chiche, L., Bara, S., Segol, P., Launoy, G. A population-based study of the incidence, management and prognosis of hepatic metastases from colorectal cancer. Br. J. Surg., 2006; 93: 465–474.

10. Manfredi, S., Lepage, C., Hatem, C., Coatmeur, O., Faivre, J., Bouvier, A. M. Epidemiology and management of liver metastases from colorectal cancer. Ann. Surg., 2006; 244: 254–259.

11. Pantoflíček, J., Ryska, M., Bělina, F. Léčba jaterních metastáz kolorektálního původu v České republice – Výsledky celostátní dotazníkové akce. Bulletin HPB., 2002; 10: 105–109.

12. Sjovall, A., Jarv, V., Blomqvist, L., et al. The potential for improved outcome in patients with hepatic metastases from colon cancer: a population-based study. Eur. J. Surg. Oncol., 2004; 30: 834–841.

13. Válek, V., Kala, Z., Kiss, I. Maligní ložiskové procesy jater. Diagnostika a léčba včetně minimálně invazivních metod. Praha, Grada Publishing, 2006.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2008 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se