Miniinvazivní videoasistovaná paratyroidektomie – naše první zkušenosti


Preliminary Experience in Minimally Invasive Video Assissted Parathyroidectomy

Systematic bilateral neck exploration remains the gold standard for the treatment of primary hyperparathyroidism. Techniques of miniinvasive parathyroidectomy have been developing on the basis of the improvement of preoperative localization methods. The miniinvasive videoasissted parathyroidectomy was performed in 17 from 123 patients with primary hyperparathyroidism. All patients were examined using ultrasonography and sestamibi scintigraphy; the level of inactive parathormone was monitored peroperatively. One patient required a conversion to the bilateral neck exploration. Authors emphasize the necessity of the good knowledge of the classical bilateral neck exploration for the correct performance of the operation. Mininvasive videoasisted parathyroidectomy is a safe method in patients with a single, preoperatively localized adenoma.

Key words:
primary hyperparathyroidism – parathyroidectomy – parathyroid adenoma – miniinvasive approach


Autoři: P. Libánský 1;  S. Adámek 1;  J. Šedý 2;  P. Pafko 1;  O. Naňka 2
Působiště autorů: III. chirurgická klinika 1. LF UK a FNM Praha, přednosta prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. 1;  Anatomický ústav 1. LF UK Praha, přednosta prof. MUDr. Miloš Grim, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 9, s. 457-460.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Zlatým standardem v chirurgii primární hyperparatyreózy je systematická bilaterální explorace krku. S rozvojem předoperačních lokalizačních metod se rozvinuly i metody miniinvazivní paratyroidektomie. Ze 123 pacientů s primární hyperparatyreózou podstoupilo miniinvazivní videoasistovanou paratyroidektomii 18 pacientů. Všichni pacienti byli vyšetřeni pomocí ultrasonografie a MIBI-scintigrafie; peroperačně byl poté vyšetřen inaktivní parathormon. U jednoho pacienta byla nutná konverze na bilaterální exploraci krku. Autoři zdůrazňují potřebu dobré znalosti klasického bilaterálního přístupu pro správné provedení operace. Metoda miniivazivní videoasistované paratyroidektomie je bezpečná u pacientů s jedním jasně předoperačně lokalizovaným adenomem.

Klíčová slova:
primární hyperparatyreóza – paratyroidektomie – adenom příštítného tělíska – miniinvazivní přístup

ÚVOD

Primární hyperparatyreóza je často diagnostikovaná porucha vápníkového, fosfátového a kostního metabolismu [1, 2]. Příčinou primární hyperparatyreózy je zvýšená produkce parathormonu tkání patologicky změněného příštítného tělíska. U přibližně 80–90 % pacientů je primární hyperparatyreóza způsobena solitárním patologickým zvětšením příštítného tělíska – adenomem. Jediné učinné a také definitivní řešení spočívá v chirurgickém odstranění patologicky změněného příštítného tělíska – paratyroidektomii.

Standardní metodou paratyroidektomie je bilaterální explorace krku, spočívající v revizi všech čtyř příštítných tělísek v jejich typických lokalizacích a odstranění patologicky změněného příštítného tělíska. U pacientů s primární hyperparatyreózou má bilaterální explorace krku 95 % a vyšší úspěšnost [3]. Další metodou chirurgického přístupu je použití sternotomie u mediastinálně uložených patologicky změněných příštítných tělísek anebo použití mininvazivních přístupů [4, 5].

Mezi miniinvazivní přístupy patří izolovaná revize jedné strany krku – unilaterální explorace krku. Při tomto přístupu je možné s výhodou použít metodu peroperační radionavigace [6]. Od roku 1996 jsou popisovány miniinvazivní přístupy videoasistované [7, 8, 9], které rozdělujeme podle přístupu na axilární a krční. Při obou přístupech je vytvořen operační prostor pro pohyb endoskopických nástrojů pomocí insuflace oxidu uhličitého či za použití elevatoria.

Každý pacient s primární hyperparatyreózou je potenciálním kandidátem na videoasistovanou miniinvazivní paratyroidektomii. Měly by být splněny následující podmínky: adenom příštítného tělíska je jasně lokalizovaný pomocí předoperačních lokalizačních vyšetření, jedná se o primární operaci a adenom je malé velikosti. Naopak kontraindikováni jsou pacienti s uzlovitým postižením štítné žlázy, nejasnou či nedostupnou lokalizací, nejasným nálezem na předoperačních lokalizačních vyšetřeních, pacienti, u nichž byl proveden zákrok na štítné žláze, pacienti s perzistující či recidivující primární hyperparatyreózou, pacienti s vícečetným postižením příštítných tělísek (např. MEN syndrom), či pacienti, kteří mají předoperačně již zjištěn karcinom paratyroidey. U kandidáta miniinvazivního přístupu by měla být předoperačně lokalizována tkáň jednoho patologicky změněného příštítného tělíska pomocí ultrasonografie krku a 99mTc MIBI scintigrafie.

METODY

Soubor pacientů

První miniinvazivní videoasistovanou paratyroidektomii jsme provedli na naší klinice dne 10. 3. 2006. Za následující rok bylo pomocí miniinvazivní videoasistované techniky operováno 17 pacientů (14 žen, 3 muži) z celkového počtu 123 pacientů s diagnózou primární hyperparatyreózy. Průměrný věk miniinvazivně operovaných pacientů byl 60,44 let (rozmezí 37–72 let). Předoperačně byli všichni pacienti vyšetřeni pomocí ultrasonografie a 99mTc MIBI scintigrafie. Všichni pacienti museli splňovat následující kritéria: jasná diagnóza primární hyperparatyreózy a jednoznačná lokalizace jednoho patologicky změněného příštítného tělíska. U těchto pacientů nebyly přítomny uzle ve štítné žláze a jednalo se o primární operaci na krku. Všichni pacienti souhlasili s miniinvazivním zákrokem.

Technika operace

Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii. Miniinvazivní videoasistovanou paratyroidektomii jsme začali kožní incizí v délce 15–20 mm, asi 2 cm nad incisura jugularis sterni. Dále byl preparován horní a dolní kožní lalok a provedena mediánní incize mezi infrahyoidními svaly pravé a levé strany. Postupně byl preparován pravý a levý lalok štítné žlázy, odtažen mediálně a infrahyoidní svaly laterálně. Byla zavedena 30stupňová 5mm endoskopická kamera a pod endoskopickou kontrolou probíhala další preparace za pomoci elevatoria. Štítná žláza byla uvolněna od infrahyoidních svalů, posunuta ventromediálně a podle předoperačního lokalizačního vyšetření bylo vypreparováno patologicky změněné příštítné tělísko. Následoval podvaz či klip na jeho stopku. Patologicky změněné příštítné tělísko bylo odstraněno a peroperačně bylo patologicky zvětšené tělísko vyšetřeno histologicky. Mezitím byla provedena kontrola horní i dolní krajiny příštítných tělísek. Dále byla provedena kontrola krvácení za přetlaku v dýchacích cestách, založen Redonův drén a provedena sutura podkoží a kůže.

jp_2459_p_1
Obr. 1. jp_2459_p_1

jp_2459_p_2
Obr. 2. jp_2459_p_2

Pooperační sledování

Úspěšnost operace byla hodnocena pomocí peroperačního histologického vyšetření a vyšetřením celkového vápníku v séru v následujících dnech. Pacienti byli sledováni ode dne zákroku na jednotce intenzivní péče nebo na standardním lůžkovém oddělení. První, druhý a třetí pooperační den byl proveden odběr žilní krve na stanovení hladiny celkového vápníku. Při klinických známkách hypokalcemie byla podáváno perorálně Calcium effervescens v dávce až 3x 2 tbl./24 hod.

VÝSLEDKY

Mimiinvazivní videoassistovaná paratyroidektomie

Předoperační průměrná hladina celkového kalcia v žilní krvi byla 2,88 mmol/l. V 10 případech byl adenom paratyroidey nalezen vlevo, v 7 případech vpravo. Průměrný čas operace byl 51 minut (rozmezí 26–61 minut). Průměrná hladina parathormonu v žilní krvi byla při intubaci 17,74 pmol/l, 20 minut po odstranění patologického příštítného tělíska 7,6 pmol/l. Průměrná hladina celkového vápníku v žilní krvi v den operace byla 2,45 mmol/l, první den po operaci 2,31 mmol/l, druhý den po operaci 2,26 mmmol/l a třetí den po operaci 2,17 mmol/l. Drén byl odstraněn v průměru 1,4 dne po operaci. Pacienti byli propuštěni do domácí péče v průměru 3,4 dne po operaci.

Komplikace

V 16 případech byla operace úspěšná, v jednom případě jsme museli konvertovat na klasický krční přístup z důvodu jiné lokalizace patologického příštítného tělíska, než bylo určeno předoperačními lokalizačními vyšetřeními. Přechodnou parézu nervus laryngeus recurrens jsme pozorovali v jednom případě, trvalou jsme nepozorovali. Přechodnou hypokalcemii s přechodnými pare-steziemi jsme pozorovali ve dvou případech, komplikace ve smyslu krvácení či trvalé hypokalcemie jsme nepozorovali. V jednom případě došlo k recidivující hyperparatyreóze.

DISKUSE

Chirurgické řešení primární hyperparathyreózy je vysoce účinnou metodou. Chirurgické postupy u pacientů s primární hyperparatyreózou se vyvíjejí od první paratyroidektomie, která byla provedena brněnským rodákem Felixem Mandlem v roce 1925 ve Vídni [10]. Od té doby se bilaterální explorace krku stala zlatým standardem v operacích pro primární hyperparatyreózu s úspěšností operace přes 95 % a minimální pooperační morbiditou v rukou zkušeného endokrinního chirurga [11, 12]. V 80–90 % případů je primární hyperparatyreóza způsobena jedním patologicky změněným příštítným tělískem – adenomem, proto došlo k rozvoji miniinvazivních přístupů [6, 13, 14, 15]. Zastánci miniinvazivních přístupů zdůrazňují menší počet komplikací ve smyslu poškození nervus laryngeus reccurens a hypokalcemie, kratší čas operace, kratší dobu hospitalizace [12, 16, 17, 18] a také nižší výskyt přechodných pooperačních parestezií při přechodné hypokalcemii [4]. Dominantní je však efekt kosmetický [19]. Oproti bilaterální exploraci krku je však zvýšené riziko přehlédnutí dalšího patologického příštítného tělíska a následným vznikem perzistující hyperparatyreózy [12].

Ve světě je používáno mnoho miniinvazivních technik. Předtím, nežli jsme přikročili k miniinvazivní videoasistované paratyroidektomii, provedli klinicko-anatomickou studii s odběrem tkáně paratyroidey z kadaverózního dárce [20]. Zvažovali jsme přístup při elevaci krčních svalů za pomoci elevatoria či pomocí insuflace oxidu uhličitého. Pro větší přehlednost a možnost kdykoliv konvertovat jsme zvolili přístup za pomoci elevatoria.

Před plánovaným výkonem je snaha postižené příštítné tělísko předoperačně lokalizovat. Spolehlivost předoperačních lokalizačních vyšetření je menší nežli spolehlivost jeho nalezení chirurgem peroperačně [21]. Pacient indikovaný k miniinvazivní technice musí mít jasně stanovenou lokalizaci jednoho patologicky změněného příštítného tělíska. Nejběžnějším a nejpřístupnějším vyšetřením je sonografické vyšetření [11, 22]. Je to jednoduchá, levná, rychlá, snadno dostupná a neinvazivní metoda a je to metoda první volby [23]. Sonografie krku nám nejen ukáže polohu, velikost a tvar patologického příštítného tělíska, ale ukáže nám také anatomické struktury v okolí, zvláště pak případné patologické změny na štítné žláze. Senzitivita sonografického vyšetření je v našich rukou okolo 80 % [21]. Další metodou je scintigrafické vyšetření, které dosahuje vyšší senzitivity nežli sonografie. 99mTc MIBI scintigrafie je metoda, která má vyšší senzitivitu a dokáže lokalizovat mediastinálně uložené patologické příštítné tělísko. Ještě lepším vyšetřením je SPECT/CT, které kombinuje výhody scintigrafie a CT vyšetření [24]. Kombinací sonografického a scintigrafického vyšetření se může dosáhnout senzitivity přes 90 % [21,25]. Je nutno mít na paměti, že 10–15 % pacientů s lokalizovaným patologickým příštítným tělískem na 99mTc MIBI scintigrafii má vícečetné postižení příštítných tělísek [26].

Další vyšetřovací metodou by mělo být peroperační vyšetření hladiny inaktivního parathormonu [27, 28]. Tím se vyloučí možnost ponechání duplicitního adenomu [29]. Vhodná je peroperační monitorace hladiny inaktivního parathormonu: před intubací, v okamžiku nalezení adenomu, 10 minut po odstranění a následně odběr po 5 minutách až k normalizaci hladiny inaktivního parathormonu. K poklesu inaktivního parathormonu v séru na normální hladinu dochází po dvaceti minutách od odstranění patologicky změněného příštítného tělíska [30]. Peroperačně by mělo být patologicky změněné příštítné tělísko histologicky vyšetřeno a ověřeno, že se jedná o adenom příštítného tělíska.

ZÁVĚR

Miniinvazivní přístupy lze považovat za bezpečné. Lze je provádět na pracovištích, kde mají dostatečnou zkušenost s chirurgií příštítných tělísek. Miniinvazivní přístupy jsou ideální pro pacienty s primární hyperpara-tyreózou s jedním patologicky změněným příštítným tělískem. Zastánci miniinvazivních přístupů udávají snížení rizika poranění nervus laryngeus reccurens, snížení rizika vzniku trvalé hypokalcemie a kratší čas hospitalizace. Dominantou je však efekt kosmetický. Miniinvazivní techniky nejsou vhodné u pacientů s postižením štítné žlázy či u reoperací na krku. U miniinvazivních přístupů jsou nutná předoperační lokalizační vyšetření s jasnou lokalizací patologicky změněného příštítného tělíska. Nevýhodou miniinvazivních přístupů je možnost ponechání duplicitního adenomu či ostatních hyperplastických tělísek. Proto by mělo být prováděno tam, kde je dostupné vyšetření inaktivního parathormonu při operaci a kde je dostupné peroperační vyšetření příštítného tělíska zkušeným patologem. Důležitou součástí přes výše uvedené skutečnosti zůstává chirurgova zkušenost s operacemi příštítných tělísek, nutná znalost anatomická a znalost embryonálního vývoje příštítných tělísek. Při dodržení těchto zásad lze miniinvazivní techniky považovat za metody bezpečné a účinné.

MUDr. P. Libánský

III. chirurgická klinika FNM 1. LF UK

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: LibanskyP.III.chir.kl.FNM@seznam.cz


Zdroje

1. Lundgren, E., Rastad, J., Thurfjell, E., et al. Population-based screening for primary hyperparathyroidism with serum calcium and parathyroid hormone in menopausal women. Surgery, 1997, roč. 121, s. 287–294.

2. Jorde, R., Bonaa, K. H., Sundsfjord, J. Primary hyperparathyroidism detected in a health screening. The Tromso study. Journal of Clinical Epidemiology, 2000, roč. 53, s. 1164–1169.

3. Delbridge, L. W., Younes, N. A., Guinea, A. L., et al. Surgery for primary hyperparathyroidism 1962–1996: indications and outcome. The Medical Journal of Australia, 1998, roč. 168, s. 153–156.

4. Bergenfelz, A., Lindblom, P., Tibblin, S., et al. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism. A prospective randomized controlled trial. Annals of Surgery, 2002, roč. 236, s. 543–551

5. Adámek, S., Libánský, P., Schützner, J., Broulík, P., Belšan, T. Operační přístup k mediastinálním adenomům a karcinomům paratyroidey. Sborník Lékařský, 2000, roč. 101, s. 307–314.

6. Goldstein, R. E., Blevins, L., Delbeke, D., et al. Effect of minimally invasive radioguided parathyroidectomy on efficacy, length of stay, and costs in the management of primary hyperparathy- roidism. Annals of Surgery, 2000, roč. 231, s. 732–742.

7. Miccoli, P., Bendinelli, C., Vignali, E., Mazzeo, S., Cecchini, G. M., Pinchera, A., et al. Endoscopic parathyroidectomy: report of an initial experience. Surgery, 1998, roč. 124, s. 1077–1080.

8. Brunt, L. M., Jones, D. B., Wu, J. S., Quasebebrth, M. A., Meininger, T., Soper, N. J. Experimental development of an endoscopic approach to neck exploration and parathyroidectomy. Surgery, 1997, roč. 122, s. 893–901.

9. Gauger, P. G., Reeve, T. S., Delbridge, L. W. Endoscopically-assisted minimally invasive parathyroidectomy. British Journal of Surgery, 1999, roč. 86, s. 1563–1566.

10. Mandl, F. Therapeutisher versuch bein falls von ostitis fibrosa generalisata mittles. Extirpation eines epithelkorperchen tumors. Wien Klin. Woecheshr. Zentral., 1926, roč. 143, s. 245–284.

11. Barczynski, M., Cichon, S., Konturek, A., Cichon W. Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy Versus Open Minimally Invasive Parathyroidectomy for a Solitary Parathyroid Adenoma: A prospective, randomized, blinded trial. World Journal of Surgery, 2006, roč. 30, s. 721–731.

12. Takami, H., Ikeda, Y., Wada, N. Surgical management of primary hyperparathyroidism. Biomedicine and Pharmacotherapy, 2000, roč. 54, Suppl. 1, s. 17–20.

13. Miccoli P., Bendinelli, C., Vignali C., Mazzeo, G., Cecchini, G. M., Pinchera, A., Marxovci C. Endoscopic parathyroidectomy: Report of an initial experience. Surgery, 1998, roč. 124, s. 1077–1080.

14. Monchik, J. M., Barellini, L., Langer, P., et al. Minimally invasive parathyroid surgery in 103 patients with local/regional anesthesia, without exclusion criteria. Surgery, 2002, roč. 131, s. 502–508.

15. Irvin, G. L., Sfakianakis, G., Yeung, L., et al. Ambulatory parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism. Archives in Surgery, 1996, roč. 131, s. 1074–1078.

16. Udelsman, R. Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Annals of Surgery, 2002, roč. 235, s. 665–670.

17. Udelsman, R., Donovan, P. I., Sokoll, L. J. One hundred consecutive minimally invasive parathyroid explorations. Annals of Surgery, 2000, roč. 232, s. 331–339.

18. Irvin, G. L., Molinari, A. S., Figueroa, C., et al. Improved success rate in reoperative parathyroidectomy with intraoperative PTH assay. Annals of Surgery, 1999, roč. 229, s. 874–878.

19. Ikeda, Y., Takami, H. Endoscopic parathyroidectomy. Biomedicine and Pharmacotherapy, 2000, roč. 54, Suppl. 1, s. 52–56.

20. Naňka, O., Libánský, P., Šedý, J., Pozniak, J., Adámek, S. Chirurgicko-anatomická studie jako součást problematiky operačního řešení primární hyperparatyreózy. Rozhledy v chirurgii, 2006, roč. 85, s. 618–623.

21. Libánský, P., Broulík, P., Křížová, H., Naňka, O., Pozniak, J., Šedý, J., Adámek, S. Význam předoperačních a peroperačních lokalizačních vyšetření u primární hyperparatyreózy. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa, 2006, roč. 2, s. 78–82.

22. Koslin, D. B., Adams, J., Andersen, P., Everts, E., Cohen, J. Preoperative evaluation of patients with primary hyperparathyroidism: role of high-resolution ultrasound. Laryngoscope, 1997, roč. 107, s. 1249–1253.

23. Adámek, S., Vavřík, J., Schützner, J., Broulík, P., Belšán, T. Importance and reliability of localization examinations in primary hyperparathyroidism. Sborník Lékařský, 2000, roč. 101, s. 289–295.

24. Sharma, J., Mazzaglia, P., Milas, M., Berber, E., Schuster, D. M., Halkar, R., Siperstein, A., Weber, C. J. Radionuclide imaging for hyperparathyroidism (HPT): which is the best technetium-99m sestamibi modality? Surgery, 2006, roč. 140, s. 856–863.

25. Denham, D. W., Norman, J. Cost-effectiveness of preoperative sestamibi scan for primary hyperparathyroidism is dependent solely upon the surgeon’s choice of operative procedure. Journal of American College of Surgeons, 1998, roč. 186, s. 293–305.

26. Chen, H., Sokoll, L. J., Udelsman, R. Outpatient minimally invasive parathyroidectomy: a combination of sestamibi-SPECT localization, cervical block anesthesia, and intraoperative para-thyroid hormone assay. Surgery, 1999, roč. 126, s. 1016–1021.

27. Irvin, G. L., Dembrow, V. D., Prudhomme, D. L. Operative monitoring of parathyroid gland hyperfunction. American Journal of Surgery, 1991, roč. 162, s. 299–302.

28. Garner, S. C., Leight, G. S. Initial experience with intraoperative PTH determinations in the surgical management of 130 consecutive cases of primary hyperparathyroidism. Surgery, 1999, roč. 126, s. 1132–1137.

29. Gordon, L. L., Snyder, W. H., Wians, F., Nwariaku, F., Kim, L. T. The validity of quick intraoperative parathyroid hormone assay: an evaluation in 72 patients based on gross morphologic criteria. Surgery, 1999, roč. 126, s. 1030–1035.

30. Libutti, S. K., Alexander, H. R., Bartlett, D. L., Sampson, M. L., Ruddel, M. E., Skarulis, M., Marx, S. J., Spiegel, A. M., Simmonds, W., Remaley, A. T. Kinetic analysis of the rapid intraoperative parathyroid hormone assay in patients during operation for hyperparathyroidism. Surgery, 1999, roč. 126, s. 1145–1151.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2007 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se