Život ohrožující krvácení – Doporučený postup Konsenzuální stanovisko

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Česká hematologická společnost

Česká společnost pro úrazovou chirurgii

Česká společnost pro trombózu a hemostázu

Česká společnost intenzivní medicíny

I. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA

Život ohrožující krvácení (ŽOK) lze definovat velikostí krevní ztráty, počtem podaných transfuzních jednotek erytrocytů, přítomností klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze a selháním tzv. standardních postupů. Za život ohrožující krvácení (u dospělých) může být považována např.:

ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních jednotek erytrocytů),

ztráta 50 % objemu krve během 3 hodin,

pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min,

krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS).

• Neztišitelné ŽOK lze definovat jako pokračující ŽOK i přes správné použití standardních léčebných postupů.
• U nemocných se ŽOK v důsledku traumatu jsou  prioritami vždy postupy zahrnující tzv. damage control surgery a dosažení chirurgické kontroly zdroje krvácení.
• Pro posouzení závažnosti krvácení a poruchy koagulace je rozhodující klinický stav spolu s výsledky laboratorních vyšetření.
• Identifikace typu koagulační poruchy ve spolupráci s hematologem je nezastupitelnou součástí diagnostického procesu.
• Existence normálních laboratorních hodnot krevního srážení nevylučuje závažnou klinickou poruchu koagulace.
• Korekce hypotermie, acidózy a ostatních parametrů systémové homeostázy je základním předpokladem obnovení účinnosti hemostatických mechanismů organismu a postupů podpory koagulace.
• Náhrada erytrocytů je nedílnou součástí postupů podpory krevního srážení.
• Včasné dosažení kontroly krvácení a obnovení dostatečné tkáňové perfuze jsou klíčové faktory v prevenci rozvoje syndromu multiorgánového selhání.
• Podpora koagulace je jednou ze základních součástí komplexní terapie život ohrožujícího krvácení (ŽOK) spolu s kontrolou zdroje krvácení, náhradou cirkulujícího objemu, podporou orgánových funkcí a specifickou hematologickou terapií.

II. DOPORUČENÝ POSTUP PODPORY KOAGULACE A VYBRANÉ KLINICKÉ POZNÁMKY

Čerstvě zmražená plazma (fresh frozen plazma = FFP)

• Základní zdroj koagulačních faktorů.
• Podání indikováno při klinických známkách krvácení a abnormálních parametrech krevního srážení.
• Úvodní dávka FFP by měla být v rozmezí 10–20 ml/kg (cca 4–8 transfuzních jednotek u 75 kg pacienta).

Trombocyty

Podání indikováno při klinických známkách krvácení a poklesu počtu trombocytů, nejčastěji udávaná cílová hodnota podání je 50 x 10⁹/l, u traumat je často doporučována cílová hodnota počtu trombocytů 100 x 10⁹/l.

• Jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 x 10⁹/l.
• Kontrola počtu trombocytů je doporučována cca za 1 hodinu po jejich podání.

Transfuzní přípravky s obsahem fibrinogenu

• Podání indikováno při klinických známkách krvácení a současném poklesu fibrinogenu pod 1 g/l.
• Úvodní dávka fibrinogenu je doporučována 2–4 g.
• Při nedostupnosti fibrinogenu lze použít transfuzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprecipitát).

Koncentráty koagulačních faktorů

• Indikovány při známém nebo předpokládaném deficitu koagulačních faktorů.

Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa)

Podání rFVIIa je doporučeno u ŽOK co nejdříve při selhání standardních postupů nebo předpokladu jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na povahu krvácení.

Předpoklady maximální účinnosti podání rFVIIa:

• fibrinogen 0,5 g
• Hb 60 g/l
• trombocyty 50 x 10⁹/l
• pH 7,2
• absence hypotermie.

Ve stavech ŽOK je doporučována úvodní dávka 100–140 ucg/kg i.v., u traumat je doporučena úvodní dávka 200 ucg/kg.

Při pokračování krvácení lze zvážit podání dalších dávek rFVIIa cca 100 ucg/kg, obvykle ve 2–4hodinových intervalech.

Koncentrát faktorů protrombinového komplexu

Obsahuje koagulační faktory II, VII, IX, X.

Podání indikováno u pacientů léčených antagonisty vitaminu K nebo u pacientů s krvácením způsobeným deficitem faktorů, které preparát obsahuje.

Podání koncentrátu je spojeno s reálným rizikem trombotických komplikací a mělo by být konzultováno s hematologem.

Úvodní doporučovaná dávka je 20–25 UI/kg (obvykle 1800 UI).

Pozn.: Uváděné dávky jsou vztaženy na dospělého člověka s tělesnou hmotností cca 75 kg

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Vladimír Černý

Karel Cvachovec

Eduard Kasal

Česká hematologická společnost

Jan Blatný

Miroslav Penka

Česká společnost pro úrazovou chirurgii

Petr Višňa

Česká společnost pro trombózu a hemostázu

Peter Salaj

Česká společnost intenzivní medicíny

Vladimír Černý

Karel Cvachovec

Připravil P. Višňa