ACE operace pro dlouhodobou obstipaci u dospělého


ACE Procedure for Life Long Constipation in Adult

Aim:
The authors present a possibility of Malon Operation in adult patients with chronic constipation. They determine the quality of life at a pre-operative time and 3 months post-operatively after ACE operation.

Material and Method:
ACE is an „antegrade continent enema „operation carried out via a short laparotomy or laparoscopy creating appendicostomy. It serves as a port for enema delivery after catheter access. It is performed for constipation commonly in children and extremely rarely in adults.

46 years old lady has had a severe constipation (1x >6 weeks) since her early childhood. The usage of laxatives had been progressively increased to achieve the best result. The patient experienced left iliac fossa pain, cramp, spurious diarrhea, anal seepage, spoilage of undergarments, tenesmus, urge incontinence, and social impairment as well. Other features included fibromyalgia and a very strong family history of colorectal cancer. She was examinated according to the guidelines for chronic constipation. Colonic transit study revealed a slow-colonic time and a global inertia of colon. ACE operation was performed in June 2006.

Results:
The result at 3 months after surgery was frequency 2x/week within 10/30 minutes after self administrated ACE (PO4 + 100ml saline) with very occasional soilage. The progressive resistance in track at 8–10cm from skin level occurred 2 months after surgery. Contrast appendiculogram revealed an angulation and a very mild stenosis at appendico-caecal junction. Radiological balloon dilatation to 14F followed with effect. The quality of life assessment at pre-operative and 3 months post-ACE procedure revealed no difference. On specific questioning the predictability of bowel motion was found as a sole benefit.

Conclusion:
A non-resective appendicostomy for ACE for severe life-long constipation showed no improvement on QoL instrument. However, it resulted in improvement of the predictability of bowel action. ACE technique - Malon Operation can be used as a treatment method for selected adult patients with severe constipation.

Key words:
constipation – colon – appendix – continent – antegrade – enema


Autoři: P. Zonča 1;  M. A. Rathore 2;  V. Loughlin 2;  T. Mrázek 1;  D. Houdail 2;  A. Goralczyk 2;  Z. Kazinota 2
Působiště autorů: Chirurgické a traumatologické oddělení, MN Ostrava, primář: MUDr. Tomáš Mrázek, Ph. D. 1;  Chirurgické oddělení, Lagan Valley Hospital, uvedení Consultant Surgeons, NI, UK 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 12, s. 657-660.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl:
Autoři představují možnost Malonovy operace u pacientů s dlouhodobou obstipací v dospělém věku. Měřili kvalitu života před operací a 3 měsíce po ACE operaci.

Materiál a metoda:
ACE (antegrade continent enema) je operace, která se provádí cestou krátké laparotomie nebo laparoskopie vytvořením apendikostomie. Apendikostomie slouží jako brána pro aplikaci nálevu po vložení katétru. Provádí se u pacientů s obstipací především v dětském věku a velmi zřídka u dospělých.

46letá pacientka trpěla těžkou obstipací (1x/>6 týdnů) od dětství. Progresivně se u ní zvyšovalo použití laxativ k dosažení lepšího výsledku. Trpěla bolestmi v levém podbřišku, křečemi, paradoxními průjmy, análním prosakováním a špiněním, tenezmy, urgentní inkontinencí a s tím souvisejícím sociálním postižením. Dále má pacientka fibromyalgii a významnou rodinnou zátěž kolorektálním karcinomem. Byla kompletně vyšetřována podle algoritmu používaným při chronické obstipaci. Byl diagnostikován slow-colonic transit time s inertním kolon. Pacientka byla operovaná v červnu 2006.

Výsledky:
3 měsíce po operaci byla frekvence stolice 2x týdně 10–30 minut po aplikaci nálevu (PO4 + 100 ml fyziologického roztoku) s řídkým výskytem špinění. Dva měsíce po operaci došlo ke vzniku rezistence v apendikostomii v 8–10 cm od úrovně kůže. Kontrastní apendikografie prokázala angulaci a velmi mírnou stenózu v místě odstupu apendixu z céka. Byla provedena radiologická dilatace balonem s dobrým efektem. Kvalita života podle dotazníku předoperačně a 3 měsíce po operace byla bez rozdílu, ale při specifickém dotazování pacientka ocenila možnost predikce stolice po nálevu.

Závěr:
Apendikostomie pro provádění ACE pro dlouhodobou obstipaci neprokázala měřením quality of life zlepšení. Nicméně výsledkem bylo zlepšení prediktability stolice. ACE technika – Malonova operace může být užita jako léčebná metoda u vybraných dospělých pacientů, kteří trpí těžkou obstipací.

Klíčová slova:
obstipace – kolon – apendix – kontinentní – antegrádní – nálev

ÚVOD

Techniku antegrádního kontinentního nálevu (ACE = antegrade continence enema) popsal Malone v roce 1990. Při operaci se vytváří apendikostomie nebo „neo-apendikostomie“. Apendikostomií nebo „neoapendikostomií“ mohou být aplikovány antegrádní nálevy k vyprázdnění kolorekta. Již před tím bylo prokázáno, že masivní irigace kolon sondou zavedenou rektem může významně snížit špinění u dětí se spina bifida [1].

Malon tuto techniku rozšířil použitím apendixu jako vodiče pro instilaci irigace [2].

Chronická obstipace a inkontinence stolice u dětí je spojena s řadou vrozených a získaných onemocnění. Udává se, že až 30 % dětí po chirurgické rekonstrukci anorektálních malformací trpí inkontinencí [3]. Právě tak po úrazech pánve, u pacientů se spina bifida nebo malignitou se může vyskytnout inkontinence. Tito pacienti jsou postiženi jak fyzicky, tak emočně. ACE operace se provádí především u dětí, ale v literatuře je tato operace rovněž popsána u dospělých.

V našem případě se jednalo o pacientku s dlouhodobou obstipací s diagnostikovaným pomalým tranzitním časem kolon. V úvodu ve stručnosti prezentujeme klasifikaci obstipace.

Uvádí se, že obstipací trpí 2–28 % západní populace [4]. Pro definici obstipace se nejčastěji používají Římská II kritéria [5] (Tab. 1).

#TAB:1#

Dva nebo více z následujících bodů nejméně 12 týdnů v průběhu 12 měsíců

  • obtížné vyprazdňování u více než 25 % defekací
  • tvrdá stolice u více než 25 % defekací
  • pocit nekompletního vyprázdnění u více než 25 % defekací
  • pocit anorektální obstrukce u více než 25 % defekací
  • manuální manévry sloužící k usnadnění u více než 25 % defekací
  • méně než 3 defekace za týden

Obstipace se rozděluje na primární a sekundární. Primární se dále dělí do tří skupin:

  1. skupina s normálním tranzitním časem kolon,
  2. skupina s pomalým tranzitním časem kolon (slow-colonic transit time, syndrom líného střeva),
  3. anorektální dysfunkce.

Obstipace s normálním tranzitním časem je označována jako funkční obstipace. Patří k nejčastějším.

Předpokládanou příčinou u pacientů s pomalým tranzitním časem kolon jsou abnormality v počtu neuronů myenterického plexu vylučujících substanci P, abnormality vazoaktivních intestinálních peptidů a NO a redukce počtu intersticiálních Cajalových buněk. Hirsprungova nemoc je extrémní formou slow-colonic transit obstipace [6].

Pacienti s anorektální dysfunkcí trpí nedostatečnou koordinací pánevní svaloviny při evakuačním mechanismu.

K sekundárním příčinám obstipace patří endokrinologické a metabolické onemocnění, myopatie, neurologické onemocnění, psychické onemocnění, strukturální abnormality a další.

Pacienty s obstipací je nutné důkladně vyšetřit počínaje pečlivou anamnézou a klinickým vyšetřením, přes laboratorní vyšetření, fyziologické vyšetření zahrnující vyšetření tranzitního času kolon, anorektální manometrii, expulzi balonu, defekografii a další vyšetření. Exaktní diagnostika umožňuje klasifikaci obstipace a její adekvátní léčbu.

KAZUISTIKA

Prezentujeme 46letou pacientku s těžkou obstipací s frekvenci vyprazdňování 1x za více než 6 týdnů od dětství. Pacientka měla rovněž časté bolesti v levém podbřišku, difuzní křečovité bolesti, paradoxní průjem, anální prosakování a špinění, tenezmy, urgentní inkontinenci a s tím související sociální postižení. Kromě obstipace pacientka má fibromyalgii a významnou rodinnou zátěž s přítomnosti kolorektálního karcinomu. Postupně podstoupila všechna vyšetření spadající do algoritmu vyšetřování obstipace. Biopsie kolon provedena kolonoskopicky byla negativní. Vyšetření tranzitního času kolon odhalilo globální inertnost kolon. Naprosto chyběla odezva po aplikaci parasympatomimetik. Dietní opatření (tekutina, vláknina) a zvýšení fyzické aktivity bylo rovněž bez odezvy. U pacientky docházelo k progresivnímu zvyšování dávek všech typů laxativ k dosažení lepšího výsledku a zmírnění potíží. Biofeedback byl rovněž neúspěšný. Na základě všech faktů po dlouhodobém sledování a vyšetřování a po vyloučení jiné nebo sekundární obstipace jsme pacientku indikovali k provedení ACE operace, která byla provedena v červnu 2006 (Obr. 1).

Schéma ACE operace
Fig. 1. ACE procedure – a scheme
Obr. 1. Schéma ACE operace Fig. 1. ACE procedure – a scheme

VÝSLEDEK

Operace a pooperační průběh byl bez komplikací. Výsledkem operace byla frekvence stolice 2x týdně 10–30 minut po aplikaci nálevu (PO4 + 100 ml fyziologického roztoku). Pacientka občas udává špinění. S odstupem 2 měsíců po operaci vznikla stenóza 8–10 cm od úrovně kůže. Byla provedena apendikografie, která odhalila angulaci a mírnou stenózu v místě odstupu apendixu z céka. Byla provedena radiologická dilatace balonem na 14F. Po dilataci byla pacientka propuštěna s latexovým Foleyovým katétrem 16F v dobrém stavu (Obr. 2).

Pacientka s vloženým Foleyovým katétrem 16F
Fig. 2. A female patient with a Foley 16F catheter introduced
Obr. 2. Pacientka s vloženým Foleyovým katétrem 16F Fig. 2. A female patient with a Foley 16F catheter introduced

Při vyplnění dotazníku quality of life pacientkou předoperačně a 3 měsíce po operaci nebyl shledán rozdíl. Nicméně při podrobném rozebrání stavu pacientka oceňovala dobrou prediktabilitu stolice po nálevu.

DISKUSE

Cílem nechirurgické léčby u pacientů se slow-colonic transit time je dosažení pravidelného vyprazdňování, kontroly konzistence stolice pomocí úpravy diety, režimovými opatřeními, léky a zmírnění klinických potíží. Nálevy a projímadla rovněž podporují pravidelné vyprazdňování kolon. V případě, že tyto prostředky selžou, jsou dalšími možnostmi kolostomie, eventuálně v případě pacientů se syndromem líného střeva (slow-colonic transit time) subtotální kolektomie s ileorektoanastomózou [7]. Další možností je uvedená ACE operace.

Udává se, že úspěšnost ACE operace u dětských pacientů je až 90%. Zpočátku mají pacienti masivně dilatované c. transversum a c. descendens a mají dlouhé evakuační časy. Denní aplikace antegrádních nálevů vede ke zlepšení původně dilatovaného kolon [8].

U dospělých popsal Gerharz, že 50 % pacientů s inkontinencí bylo zcela bez potíží po ACE operaci. Rovněž však popsal vysoký stupeň neúspěchu u pacientů s chronickou obstipací nebo špiněním [9]. Další studie Hilla uvádí, že dospělí s těžkou idiopatickou obstipací a oslabením pánevního dna významně profitují z ACE operace [10].

ACE operace není rovněž zcela bez komplikací. Velkou péči je třeba věnovat dostatečnému cévnímu zásobení apendixu nebo cékálního konduitu pro prevenci nekrózy nebo později stenózy. Stenóze je možné zabránit v případě, že si pacienti jednou nebo dvakrát denně vkládají katétr do stomie. Jako další komplikace se uvádí mukózní sekrece. Nepříjemný může být leak stolice. Výskyt komplikací je vyšší u pacientů s reimplantací apendixu nebo tubulizovaným cékálním lalokem [11]. Rovněž byly popsány komplikace jako střevní obstrukce, torze céka nebo perforace konduitu během katetrizace [12]. Původní technika prezentovaná Malonem, který apendix transsekoval, byla většinou dalších autorů upravena jako ortogradní apendikostomie s částečným překrytím cékem [13]. Rovněž byla popsaná podobná technika s implantací Hickmanova katétru perkutánní technikou do céka. Z dlouhodobého hlediska se udává, že tato technika má vyšší incidenci leaku ve srovnání s apendikostomii. Pacienti mohou pociťovat výrazný abdominální dyskomfort při aplikaci nálevů.

ZÁVĚR

Malonova technika může být použita u vybraných pacientů s fekální inkontinencí nebo chronickou obstipací při lézích míchy, spina bifida, iktu, lézích análního svěrače, slow-transit obstipací a pacientů se systémovou sklerózou. Podle studií je tato technika bezpečná a efektivní u dětí se spina bifida nebo u dětí s anorektální malformací. U dospělých byly prezentovány spíše jednotlivé kazuistiky. Ačkoliv ACE operace neléčí primární příčinu, může přispět ke zlepšení kvality života. Důležitý je rovněž fakt, že pacienti bývají vysoce motivováni a dobře spolupracují.

Tato práce byla prezentována formou přednášky na Harrachovských chirurgických dnech v roce 2007.

MUDr. P. Zonča, Ph.D., FRCS

Chirurgické oddělení

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail: pavel.zonca@hotmail.co.uk


Zdroje

1. Shandling, B., Gilmour, R. F. The enema continence catheter in spina bifida: successful bowel management. J. Pediatr. Surg., 1987, 22: 261–263.

2. Malone, P. S., Ransley, P. G., Kiely, E. M. Preliminary report: the antegrade continence enema. Lancet, 1990, 336: 1217–1218.

3. Levitt, M. A., Soffer, S. Z., Pena, A. Continent appendicostomy in the bowel management of fecally incontinent children. J. Pediatr. Surg., 1997, 32: 1630–1633.

4. Sonnenberg, A., Koch, T. R. Epidemiology of constipation in the United States. Dis. colon Rektum, 1989, 32: 1–8.

5. Thompson, W. G., Longstreth, G. F., Drossman, D. A., Newton, K. W., Irvine, E. J., Miller-Lissner, S. A. Functinal bowel disorders and dunctional abdominal pain. Gut, 1999, 45: Suppl 2: II–43.

6. Rao, S. S. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol. Clin. North Am. 2003, 32: 659–683.

7. Cameron, J. L. Current surgical therapy, 7th ed. St. Louis: Mosby, 2001.

8. Kokoska, E. R., Keller, M. S., Weber, T. R. Outcome of the antegrade colonic enema procedure in children with chronic contipation, The American Journal of Surgery, 182, 2001, 625–629.

9. Gerharz, E. W., Vik, V., Webb, G., et al. The value of the MACE (Malone antegrade colonic enema) procedure in adult patients. J. Am. Coll. Surg., 1997, 185: 544–547.

10. Hill, J., Stott, S., MacLennan, I. Antegrade enemas for the treatment of severe idiopathic contipation. Br. J. Surg., 1994, 81:1490–1491.

11. Shankar, K. R., Losty, P. D., Kenny, S. E., et. al. Functional results following the antegrade continence enema procedure. Br. J. Surg., 1998, 85: 980–982.

12. Griffiths, D. M., Malone, P. S. The Malone antegrade continence enema. J. Pediatr. Surg., 1995, 30: 68–71.

13. Meier, D. E., Foster, M. E., Guzzetta, P. C., Coln, D. Antegrade continent enema management of chronic fecal incontinence in children. J. Pediatr. Surg., 1998, 33: 1149–1152.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína
Článek Zpráva

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2007 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se