Léčba hepatocelulárního karcinomu a současný stav v České republice


Treatment of Hepatocellular Carcinoma and Current Situation in the Czech Republic

Hepatocelullar carcinoma (HCC) is the commonest primary liver malignacy. Its incidence is increasing worldwide. In the Czech Republic, about 250 new cases are reported per year. The patient’s prognosis depends on early diagnosis and initiation of a correct therapeutical procedure. During the decision making process, tumor staging, as well as the chronic liver disease stage, must be considered. Surgery, i.e. liver resection or transplantation, is the only potentially curable method. Other treatment options include chemoembolization, radiofrequency ablation, alcoholization and, currently poorly effective systemic chemotherapy.

Current monitoring of the radical procedures in the Czech Republic is unsatisfactory. Although surgical treatment has been performed by many clinics, based on the available data, none of the following could be assessed: the number of surgically managed HCC patients in the Czech Republic per year, disease staging in these patients and their short-term and long-term treatment outcomes.

In the Czech Republic, 45 liver transplantations have been performed, data on resection procedures are not available.

The aim of the authors is to support the Central HCC Patient Registry, presented at the following website: www.koc.cz.

Key words:
hepatocellular carcinoma – liver resection – liver transplantation – Milano criteria – National Patient Registry


Autoři: M. Oliverius ;  F. Bělina *;  J. Novotný **;  P. Studeník ***;  J. Pudil *;  M. Ryska *
Působiště autorů: Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha, přednosta: prof. MUDr. M. Adamec, CSc. ;  Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, přednosta: prof. MUDr. M. Ryska, CSc. *;  Komplexní onkologické centrum, Praha, přednosta: doc. L. Petruželka, CSc. **;  Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno, ředitel: prof. MUDr. J. Černý, DrSc. ***
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 12, s. 635-641.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Hepatocelulární karcinom (HCC) představuje nejčastější primární zhoubný novotvar jater. Jeho incidence celosvětově narůstá. V České republice se pohybuje kolem 250 nových případů za rok. Prognóza pacientů je závislá na včasné diagnóze a stanovení správného léčebného postupu. Ten ovlivňuje jednak staging nádoru a zároveň stupeň chronického jaterního onemocnění. Jedinou potenciálně kurabilní metodu představuje léčba chirurgická, tj. jaterní resekce nebo transplantace. Dalšími možnostmi léčby jsou chemoembolizace, radiofrekvenční ablace, alkoholizace a v současné době málo účinná systémová chemoterapie.

Situace z hlediska radikální léčby HCC v České republice není uspokojivá. Přesto že se chirurgickou léčbou dlouhodobě zabývá řada pracovišť, není z dostupných údajů zřejmé, kolik je každoročně v ČR nemocných s HCC chirurgicky ošetřeno, pro která stadia onemocnění a s jakými krátkodobými i dlouhodobými výsledky léčby.

Transplantace jater byla v ČR provedena u 45 nemocných, údaje o provedených resekčních výkonech nejsou známy.

Cílem autorů je podpořit centrální registr nemocných s HCC, který je vytvořen na webové adrese www.koc.cz.

Klíčová slova:
hepatocelulární karcinom – resekce jater – transplantace jater – Milánská kritéria – národní registr nemocných

ÚVOD

Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastější primární zhoubný novotvar jater. V souvislosti s nárůstem jaterních onemocnění vzrůstá celosvětově i incidence HCC. Jaterní cirhóza na podkladě hepatitidy a zvyšující se konzumace alkoholu, jsou nepochybnou příčinou tohoto nárůstu.

Pro stanovení léčebné strategie je nezbytné pacienty zařadit do skupin v rámci klinického a patologického stagingu. Obecně používaný systém TNM, vhodný pro většinu zhoubných onemocnění, u HCC nevyhovuje, protože nebere v úvahu pokročilost jaterního poškození. Na druhou stranu ani samotné stanovení závažnosti postižení jaterního parenchymu není pro rozhodnutí o způsobu léčby dostačující. Snaha o kombinaci obou pohledů vedla ke vzniku různých skórovacích systémů (CLIP, Okuda, UCSF, BCLC apod.). Ani jeden z těchto systémů však není zcela dokonalý.

Rozhodnutí o správném způsobu léčby, ať ve smyslu kurabilním nebo paliativním, není jednoduché. Mělo by vycházet z morfologie nádoru, rozsahu jaterního onemocnění, celkového stavu pacienta, očekávaného prognostického efektu léčby z hlediska pětiletého přežití a rizika rekurence. Je třeba zohlednit i aspekt „cost-effectiveness“ léčby.

Díky zlepšujícím se výsledkům transplantační léčby u nemocných s HCC se poslední dobou do popředí dostávají otázky sociálně-etické, týkající se individuálních nároků jednotlivce z hlediska kurability jeho onemocnění v kontrastu s celospolečenskou potřebou co nejlepšího využití jaterních štěpů.

Situace v České republice je z pohledu včasného záchytu, stanovení správné léčebné strategie a zajištění adekvátní léčby v souladu se současnými poznatky neuspokojivá.

Cílem tohoto sdělení je sumarizovat dosavadní znalosti týkající se strategie léčby ve světě a navrhnout řešení vhodné pro pacienty s HCC u nás.

EPIDEMIOLOGIE HCC

V posledních desetiletích celosvětově narůstá incidence HCC. Ta se poslední dobou pohybuje mezi 5–15 případy na 100 000 obyvatel za rok [1]. HCC tak představuje 4. nejčastější příčinu úmrtí pro maligní nádory. Ve Spojených státech bylo diagnostikováno 17 300 nových onemocnění za rok 2003 a ve stejném roce zemřelo 14 400 pacientů [2]. Pro srovnání – ve Velké Británii to bylo 1500 úmrtí za rok.

V České republice bylo podle údajů ÚZIS v roce 2004 hlášeno 267 nových případů HCC. Zemřelo 230 pacientů. Odhadovaná incidence představuje 2,6 nových případů na 100 tisíc obyvatel.

ETIOLOGICKÉ FAKTORY VZNIKU HCC

Souvislost HCC s chronickým jaterním onemocněním je nepochybná. 95 % nádorů vzniká u pacientů s jaterní cirhózou nejčastěji na podkladě HBV a HCV [3, 4]. Infekce v kombinaci s jaterní cirhózou představuje 3–5% riziko vzniku HCC za rok [5]. Vysoký výskyt HCC nacházíme u pacientů s cirhózou na podkladě hemochromatózy, jejichž riziko dosahuje 7–9 % za rok [6]. Údaje týkající se úmrtí na HCC v cirhóze u alkoholiků lze obtížně vysledovat vzhledem k vysoké komorbiditě a úmrtnosti těchto nemocných na pokračující konzumaci alkoholu a kardiovaskulární onemocnění. Současná data naznačují, že ani abstinence při již vzniklé jaterní cirhóze nechrání před výskytem HCC. Incidence HCC u těchto pacientů je podobná jako u nemocných s HBV a HCV, tj. 1–4 % za rok [7]. Větší studie týkající se rozvoje HCC u primární biliární cirhózy a Wilsonovy choroby nejsou k dispozici.

SCREENING HCC

Neléčený HCC má velmi špatnou prognózu s mediánem přežití 6–9 měsíců [8]. Podmínkou kurativní léčby, tj. provedení jaterní resekce nebo transplantace, je záchyt onemocnění v časném stadiu onemocnění. Z tohoto důvodu je nezbytná dispenzarizace pacientů s vysokým rizikem vzniku HCC. Efektivitu screeningového programu lze posuzovat na základě proporcí pacientů, kteří jsou odesláni ke kurabilní léčbě. Ve vyspělých evropských zemích se pohybuje mezi 30–40 %, v Japonsku dosahuje 60–90 %. Údaje v České republice nejsou k dispozici pro absenci referenčního centra. Určitou představu lze získat z jednotlivých sdělení pracovišť zabývajících se resekční chirurgií [9–12].

Každé ložisko v cirhotických játrech může představovat HCC či regenerativní nízce nebo vysoce dysplastický uzel [13]. Pravděpodobnost, že zobrazené ložisko v terénu cirhózy je HCC, je dána jeho velikostí a radiologickými charakteristikami. Léze < 1 cm mají být sledovány s odstupem 3 měsíců. Léze mezi 1–2 cm, nejvhodnější pro včasnou kurabilní léčbu, by měly být co nejdříve diagnosticky verifikovány. Základní dvě screeningová vyšetření jsou ultrasonografie jater a hladina alfafetoproteinu v krvi (AFP). Ultrasonografie má poměrně vysokou senzitivitu a specificitu. Schopnost detekce uzlů o velikosti kolem 1 cm je 60–80 % a senzitivita pro ložiska 3–5 cm se pohybuje kolem 85–95 %. S použitím nových kontrastních látek lze očekávat ještě vyšší výtěžnost.

Není jednoznačný názor na provádění bioptického vyšetření a jeho postavení v diagnostickém algoritmu ložiskových jaterních lézí z hlediska možných komplikací a výtěžnosti vyšetření [1, 3, 14]. Biopsie ložisek menších než 3 cm mají až v 30 % falešně negativní nález [15, 16].

Využití sledování hladiny AFP pro screening a depistáž HCC je problematické. Zejména v časné fázi onemocnění a u malých ložisek je zvýšená hladina AFP pozorována pouze u malé části nemocných. Naopak jsou běžně zaznamenány falešně pozitivní výsledky například při chronickém jaterním onemocnění.

DIAGNOSTIKA HCC

Cílem diagnostiky je:

  • a) stanovit rozsah onemocnění (velikost a počet nádorových ložisek; jejich topografické uložení a vztah k důležitým jaterním strukturám; posouzení případnéangioinvaze; vyloučení extrahepatálního šíření nádoru),
  • b) stanovit pokročilost přidruženého jaterního onemocnění.

K přesnému zobrazení ložiska v cirhotických játrech je v současné době využíváno spirální CT vyšetření s kontrastem nebo NMR. Tato vyšetření slouží také k posouzení případné angioinvaze a eventuálního extrahepatálního šíření nádoru. Výhodu magnetické rezonance lze spatřovat v nulové radiační zátěži pacienta, není nutné podávat kontrastní látky a výtěžnost, která je pro menší ložiska srovnatelná nebo vyšší než CT vyšetření.

Pozitronová emisní tomografie (PET), na rozdíl od diagnostiky sekundárních novotvarů jater, zatím nepřináší významnější benefit. Udávaná záchytnost v literatuře se pohybuje mezi nulou až 64 %.

STAGING HCC

Základní podmínkou pro volbu adekvátní léčebné strategie je stanovení přesného stadia onemocnění. Dosud v klinické praxi neexistuje ideální stagingový systém. K posouzení funkčního stavu jater je nejčastěji užívána dnes již obsoletní Childova-Turcotteho-Pughova klasifikace. Hodnocenými parametry jsou hladina bilirubinu, albuminu, INR, přítomnost ascitu a známky encefalopatie. Tato klasifikace posuzuje tíži jaterního onemocnění, ale neinformuje o prognostických kritériích ve vztahu k přežití a rekurenci nádoru po kurabilní léčbě.

Se zvětšující se masou nádorových buněk dochází k častějšímu prorůstání do okolních cév a vzniku satelitních metastatických ložisek. Multicentricita nádoru je však daná také kancerogenním potenciálem cirhotické jaterní tkáně, kde může současně vzniknout několik nádorů de novo.

Stadium nádoru a jaterní funkci posuzuje Okudův skórovací systém. Kombinuje hodnocení funkce jaterního parenchymu a velikost nádoru [17, 18]. Tento systém široce používaný v Japonsku je více zaměřený na stav primárního jaterního onemocnění než rozsah nádorového postižení.

K posouzení rozsahu nádoru co do velikosti a postižení lymfatických uzlin slouží TNM systém formulovaný American Joint Committee on Cancer [19], na jehož základě přijala American Liver Tumor Staging Group nový systém stagingu pro HCC – tabulka 1. Tato kritéria jsou rovněž závazná pro Americkou transplantační společnost při zařazování pacientů na čekací listinu k transplantaci [20].

K dalším skórovacím systémům, používaným zejména v Evropě, patří CLIP skóre a BCLC skóre. CLIP skóre vytvořené Liver Italian Program Investigators v sobě shrnuje Childovo-Pughovo skóre, nádorovou morfologii a rozsah postižení, přítomnost nebo nepřítomnost vaskulární invaze portální žíly a hodnoty sérového AFP. Na základě tohoto skórovacího systému ověřeného několika klinickými pokusy lze přesněji stanovit prognózu a lépe odhadnout pravděpodobnost pětiletého přežití [21].

V posledních letech se na některých pracovištích více používá skórovací systém Barcelona Clinic Liver Cancer study group (BCLC) [22]. Tento systém rozděluje pacienty do čtyř kategorií podle rozsahu postižení jater ve vztahu k jaternímu onemocnění a vytváří i základní předpoklady k stratifikaci těchto pacientů pro základní typy léčby. BCLC kategorie pacientů s HCC dobře korelují s výsledky konsenzu přijatého European Society for the Study of the Liver (EASL) [23].

V první kategorii – skupina A jsou pacienti s časným stadiem HCC, tzv. časné stadium choroby s asymptomatickým tumorem. Jsou to nemocní indikovaní k radikální léčbě chirurgické ve smyslu jaterní resekce nebo transplantace jater. Tam, kde není pacient schopen podstoupit operaci pro přidružená onemocnění nebo celkový stav, je indikována léčba perkutánní s poměrně velmi dobrou prognózou.

Pacienti zařazení do skupiny B mají multinodulární asymptomatický nádor a jejich léčba spočívá především v chemoembolizaci ložisek. Pacienti ve skupině C mají symptomatické onemocnění – nádor se známkami vaskulární invaze, případně s extrahepatálním šířením. U těchto nemocných lze zvažovat chemoembolizaci, případně pouze léčbu symptomatickou. Pacienti ve skupině D představují skupinu s terminálním stadiem jaterního onemocnění, kteří mají krátkou prognózu přežívání a vyžadují pouze symptomatickou léčbu.

Tab. 1. Staging HCC podle American Liver Tumor Staging Group Tab. 1. Staging of the hepatocellular carcinoma according to American Liver Tumor Staging Group
Staging HCC podle American Liver Tumor Staging Group
Tab. 1. Staging of the hepatocellular carcinoma according to American Liver Tumor Staging Group

LÉČBA

Jedinou potenciálně kurabilní léčebnou metodou HCC je radikální chirurgické odstranění nádoru – provedení jaterní resekce R0 s dostatečným lemem zdravé jaterní tkáně nebo transplantace.

Před rozhodnutím jaký typ chirurgického výkonu u nemocného s HCC indikovat, je nutné posoudit stav jaterního parenchymu z hlediska chronického jaterního onemocnění a v případě jaterní resekce i funkční kapacitu odhadovaného zbylého parenchymu. K posouzení stavu jater slouží jednak zobrazovací metody, laboratorní a funkční jaterní testy (např. test s indocyaninovou zelení nebo lidokainový test). Pro posouzení objemu zbylého jaterního parenchymu před plánovanou velkou jaterní resekcí je nezbytné provést CT volumometrii.

Resekce jater je léčebnou metodou první volby, nicméně z celkového počtu nemocných je možná jen u 15– 20 % [24, 25].

RESEKCE JATER

Nemocní s HCC v terénu cirhózy jsou indikováni k jaterní resekci při funkčním stadiu Child-Pugh A, bez ikteru a známek portální hypertenze.

Vzhledem k charakteru růstu a metastazování HCC se upřednostňují segmentární resekce před resekcemi neanatomickými. Důvodem je přítomnost satelitních rnikrometastáz ve směru větvení portální žíly [26].

Výsledky resekční léčby

Dlouhodobé výsledky radikální chirurgické léčby v publikovaných studii jsou uspokojivé. Při perioperační mortalitě do 10 % dosahuje pětileté přežívání 60 %.

V prospektivně hodnocené studii ze Spojených států u souboru 412 pacientů s resekcí jater bylo pětileté přežívání 57 % u nádorů < 5 cm a 32 % u nádorů > 10 cm [27].

Naději na pětileté přežití mají pouze ti pacienti, u kterých byla provedena radikální resekce R0, tj. nádor byl odstraněn s lemem nádorem nepostiženého parenchymu.

TRANSPLANTACE JATER

Transplantace jater (TJ) je léčebná metoda, která současně řeší jak nádor, tak i onemocnění jater. První nemocní s HCC indikovaní k transplantaci byli ti, u kterých rozsah nádoru nebo pokročilost jaterního onemocnění neumožňoval jaterní resekci. Z tohoto důvodu byly počáteční výsledky transplantace neuspokojivé pro vysokou rekurenci a nízké pětileté přežívání. Milníkem v léčbě HCC transplantací jater se stalo zavedení indikačních kritérií uveřejněných Mazzaferem v Miláně. Ta jsou známa jako tzv. milánská kritéria [28]. Podle těchto kritérií je k transplantaci indikován pacient s nádorem o průměru menším než 5 cm, nebo maximálně tři tumory o průměru do 3 cm bez známek vaskulární invaze. Při dodržení těchto kritérií je pětileté přežití stejné jako přežívání pacientů po transplantaci jater pro benigní diagnózu a dosahuje 80 %. Nevýhodou tohoto způsobu léčby je nutnost trvalé imunosuprese. Zdokonalující se zobrazovací metody a retrospektivní studie výsledků pacientů transplantovaných pro HCC vedly mnoho autorů k poznatkům, že lze dosáhnout u některých pacientů uspokojivého pětiletého přežití a dlouhodobého „disease free survival“ i při překročení milánských kritérií [29, 30].

Nepochybnou výhodou TJ je současná léčba jaterního onemocnění. Na druhou stranu je třeba zvažovat nevýhody a vedlejší účinky trvalé imunosuprese.

Výsledky transplantační léčby

Při dodržení současných stanovených indikačních kritérií k zařazení dosahuje pětileté přežívání nemocných s HCC po transplantaci jater 60–70 % [31, 32]. Jsou-li akceptována tzv. rozšířená kritéria, z nichž nejznámější pochází z univerzity v Kalifornii, lze dosáhnout uspokojivých výsledků, ale počet rekurencí nádoru v porovnání s Milánskými kritérii je vyšší.

Rekurence HCC po transplantaci jater v studii s Milánskými kritérii a rozšířenými kritérii podle University of California San Francisco (UCSF) (převzato z Schwartz M. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma Gastroenterology 2004; 127: S268–276)
Graph 1. Relapses of HCCs following liver transplantation in the study using Milano criteria and extended University of California San Francisco (UCSF) criteria (based on: Schwartz M. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma Gastroenterology 2004; 127: S268–276)
Graf 1. Rekurence HCC po transplantaci jater v studii s Milánskými kritérii a rozšířenými kritérii podle University of California San Francisco (UCSF) (převzato z Schwartz M. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma Gastroenterology 2004; 127: S268–276) Graph 1. Relapses of HCCs following liver transplantation in the study using Milano criteria and extended University of California San Francisco (UCSF) criteria (based on: Schwartz M. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma Gastroenterology 2004; 127: S268–276)

ALTERNATIVNÍ LÉČEBNÉ METODY

Alternativními léčebnými metodami u nemocných, kteří nejsou vhodnými kandidáty resekce jater nebo transplantace, jsou perkutánní ablační techniky, nejčastěji alkoholizace a radiofrekvenční ablace ložiska HCC. Radiofrekvenční ablace (RFA), spočívající v destrukci ložiska na podkladě koagulační nekrózy a ve srovnání s alkoholizací, se ukazuje jako metoda vhodnější zejména tam, kde limitovaná extrakapsulární invaze zabraňuje dokonalé destrukci alkoholem. Metoda je vhodná pro ložiska do velikosti 6 cm v průměru, která neleží v blízkosti větších cévních kmenů či v blízkosti větších žlučovodů pro nebezpečí jejich poškození [33]. Alkoholizace je vhodnější u povrchně uložených ložisek s nebezpečím jejich ruptury při RFA a ložisek v blízkosti biliárního stromu.

Arteriální chemoembolizace (TACE) může zabránit progresi nádorů po dobu, kdy pacient je zařazen na čekací listinu k TJ. Podobně lze TACE v kombinaci s ablačními technikami použít k dosažení down stagingu tumorů a umožnění tak jejich zařazení k resekci jater.

Řada ablativních metod poskytuje možnost paliativní léčby, nicméně jejich vliv na prodloužení přežívání nemocných s HCC nebyl v kontrolovaných randomizovaných studiích prokázán.

Chemoterapie

Celkovou špatnou prognózu neoperabilního HCC neovlivnila ani lokálně či celkově aplikovaná chemoterapie. Při souhrnném hodnocení mnohdy kontroverzních výsledků byla léčebná odpověď zaznamenána pouze 10–15 % nemocných.

PROGNÓZA

Prognóza onemocnění závisí především na třech ukazatelích: velikosti nádoru, počtu ložisek a vaskulární invazi. Zmíněné tři faktory spolu úzce souvisí a vychází z přirozeného vývoje nádoru.

Dalším faktorem, který významně ovlivňuje rekurenci a přežívání pacientů je diferenciace nádoru. Nádory se špatným gradingem mají horší prognózu. Grading tumoru vzrůstá s jeho velikostí, takže malé nádory jsou obvykle dobře diferencované, zatímco nádory větší spějí k střední až nízké diferenciaci. Do budoucna lze očekávat, že biologické chování nádoru bude zásadně ovlivňovat léčebné rozhodování.

V současné době je rozhodující hlavně posouzení angioinvaze. Malé nádory do 3 cm s vyvinutou kapsulou mají velmi zřídka přítomnu vaskulární invazi, zatímco nádory větší než 5 cm se demonstrují s častější mikrovaskulární invazí do okolních portálních cév a lymfatik.

Multiplicita tumoru souvisí s nárůstem pravděpodobnosti metastazování.

Výsledky léčby HCC zůstávají neuspokojivé. Vedle zaměření a zdokonalování primární a sekundární prevence do budoucna je v současnosti v popředí zájmu především vyhledávání a diagnostika časných stadií HCC u definovaných a rizikových skupin nemocných. Nemocní s malým HCC bez známek angioinvaze ošetřené resekci či transplantací jater mají největší naději na dlouhodobé přežívání.

SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE

V České republice bylo podle údajů ÚZIS v roce 2004 hlášeno 267 nových případů HCC. Při pohledu na výskyt HCC za poslední desetiletí lze podobně jako na celém světě sledovat trvalý nárůst onemocnění. Nejsou k dispozici bližší údaje a jednotný registr těchto nemocných, nejsou známa souhrnná data týkající se stadia tumorů, typy provedených operačních výkonů, ani výsledků léčby a přežívání nemocných po radikální léčbě. Jedinými údaji jsou sestavy čtyř pracovišť prezentované při jednodenním sympoziu v Praze v roce 2001 a práce publikované v českém písemnictví.

Přesnější údaje jsou k dispozici u pacientů léčených transplantací. Vzhledem k tomu, že se TJ provádějí na dvou pracovištích v ČR a vzhledem k dosud malému počtu indikovaných nemocných, jsou dostupné objektivní údaje týkající se předoperačního stagingu, výsledků dispenzarizace a přežívání. Na klinice transplantační chirurgie IKEM Praha a v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno bylo pro HCC od roku 1983 efektivně zařazeno na čekací listinu a následně transplantováno celkem 45 nemocných. Podíl mužů k ženám je 33 : 12.

Z tohoto počtu byl HCC prokázán náhodně v explantovaných játrech (jako tzv. incidentalom) u 18 pacientů původně transplantovaných pro jinou diagnózu. Důvody k zařazení k transplantaci u pacientů s incidentalomem byla nejčastěji cirhóza na podkladě etylismu a hepatitidy C. Podíl pacientů zařazených efektivně s diagnózou HCC k pacientům zařazeným z jiné příčiny je 27 : 18.

Za celé sledované období zemřelo 16 pacientů. Osm nemocných pro rekurenci nádorového onemocnění a osm z jiných příčin. Nejčastějším důvodem byla sepse a selhání štěpu.

Kumulativní křivku mortality hodnocenou podle metody Kaplana-Meyera v našem souboru 45 pacientů zobrazuje graf 2. Nejdéle žijící pacient po TJ přežívá dvacet čtyři let.

Kumulativní křivka mortality na rekurenci HCC v našem souboru (hodnoceno metodou Kaplana-Meiera)
Graph 2. Cumulative mortality curve for HCC relapses in the patient group (assessed using the Kaplan-Meier method)
Graf 2. Kumulativní křivka mortality na rekurenci HCC v našem souboru (hodnoceno metodou Kaplana-Meiera) Graph 2. Cumulative mortality curve for HCC relapses in the patient group (assessed using the Kaplan-Meier method)

Je zřejmé, že bez funkčního screeningu zaměřeného na vyhledávání pacientů s HCC především v rámci rizikových skupin, tj. nemocných s jaterní cirhózou, se péče o tyto nemocné u nás nezlepší. Nemocní ve stádiu Child-Pugh A a B by měli být podrobeni po 6 měsících pravidelným kontrolním vyšetřením.

ZÁVĚR

V současné době jedinců potencionálně kurabilní léčebnou metodou u nemocných s HCC je resekce jater či jaterní transplantace. K radikální léčbě je indikováno necelých 20 % nemocných. Většina nemocných má lokálně pokročilý nádor, známky extrahepatální diseminace či chronickou jaterní lézi spojenou s významnou poruchou jaterní funkce. Transplantace jater je optimální léčebnou metodou pro pacienty s HCC v terénu jaterního onemocnění, kteří nejsou vhodní pro jaterní resekci a současně splňují stanovená indikační kritéria. Navržené léčebné schéma shrnuje graf 3.

Modifikované léčebné schéma vycházející z návrhu BCLC. Zkratky: BCLC – Barcelona Clinik Liver Cancer; Okuda – staging podle Okuda schématu; PST – performance status; PEI – alkoholizace; RFA – radiofrekvenční ablace; TACE – intraarteriální chemoembolizace 
Graph 3. Modified treatment scheme based on the BCLC recommendations. Abbreviations: BCLC – Barcelona Clinik Liver Cancer; Okuda – staging according to the Okuda scheme; PST – performance status; PEI – alcoholization; RFA – radiofrequency ablation; TACE – intraarterial chemoembolization
Graf 3. Modifikované léčebné schéma vycházející z návrhu BCLC. Zkratky: BCLC – Barcelona Clinik Liver Cancer; Okuda – staging podle Okuda schématu; PST – performance status; PEI – alkoholizace; RFA – radiofrekvenční ablace; TACE – intraarteriální chemoembolizace Graph 3. Modified treatment scheme based on the BCLC recommendations. Abbreviations: BCLC – Barcelona Clinik Liver Cancer; Okuda – staging according to the Okuda scheme; PST – performance status; PEI – alcoholization; RFA – radiofrequency ablation; TACE – intraarterial chemoembolization

Stav v České republice je z hlediska časného záchytu pacientů s HCC a jejich indikace k chirurgické léčbě neuspokojivý. Tato situace vedla k vytvoření programu pro centrální registraci nemocných s HCC v České republice. Po přihlášení do programu na www.koc.cz lze zadat parametry nemocného s diagnostikovaným a léčeným HCC a rovněž získat informace a přehledné údaje o indikacích a výsledcích léčby HCC v ČR. V případě potřeby lze elektronickou formou obdržet informace či doporučení dalšího postupu u konkrétního nemocného. Cílem projektuje časnější záchyt HCC a směřování nemocných k adekvátní terapii, standardizaci diagnostických a léčebných postupů, zlepšení celkové kvality života nemocných s HCC.

MUDr. M. Oliverius

Klinika transplantační chirurgie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4-Krč

e-mail: martin.oliverius@ikem.cz


Zdroje

1. Majno, P., Mentha, G., Giostra, E. Treatment of hepatocellular carcinoma at the dawn of the third millennium: liver transplantation and its alternatives. Acta gastroenterol. Belg., 2004, 67: 206–222.

2. Pawlik, T. M., Scoggins, Ch., Thomas, M. B. Advances in the Surgical Management of Liver Malignancies. Cancer J., 2004, 10: 74–87.

3. Ryder, S. D. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) in adults. Gut, 2003, 52: 1–8.

4. Yu, A. S., Keeffe, E. B. Management of Hepatocellular Carcinoma. Rev. Gastroenterol. Disord., 2003, 3(1): 8–24.

5. Tsukuma, H., Hiyami, T., Tanaka, S. Risk factors for hepatocelular carcinoma among patients with chronic liver disease. N. Engl. J. Med., 1993, 328: 1797–1801.

6. Yang, Q., Mc Donnell, S. M., Khoury, M. J. Haemochromatosis-associated mortality in the United States from 1979 to 1992: an analysis of Multiple-Cause Mortality Data. Ann. Intern. Med., 1998, 129: 946–953.

7. Miyakawa, H., Izumi, N., Maruno, F. Roles of alkohol, hepatitis viruses infection and gender in the development of hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. Alcohol. Clin. Exp. Res., 1996, 20: 91–94A.

8. Barbara, L., Benzi, G., Gaiani, S. Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognostic factors of tumor growth rate and patient surfoval. Hepatology, 1992, 16: 132–137.

9. Třeška, V., Skalický, T., Valenta, J., et al. Chirurgická léčba HCC – zkušenosti chirurgické kliniky v Plzni. Bull HPB 2001; 9: 88–89.

10. Král, V., Neoral, Č., Havlík, R. HCC a jeho léčba – názor a zkušenosti klinického pracoviště. Bull HPB 2001; 9: 90–92.

11. Bělina, F. Resekce jater pro HCC – zkušenosti chirurgické kliniky IKEM. Bull HPB 2001; 9: 93–95.

12. Šnajdauf, J., Rygl, M., Petrů, O., et al. Primární karcinom jater v dětském věku. Bull HPB 2001; 9: 82–84.

13. Terminology of nodular hepatocellular lesions. International Working Party. Hepatology, 1995, 17: 27–35.

14. Schwartz, M. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology, 2004, 127: S268–S276

15. Burand, F., Regimbeaud, J. M., Belghiti, J. Assesment of the benefits and risks of percutaneous biopsy before surgical resection of hepatocellular carcinoma. J. Hepatol., 2001, 35: 254–258.

16. Takamori, R., Wong, L. L., Dang, C, et al. Needle tract implantation from hepaíocellular cancenls needle biopsy of the liver always necessary? Liver Transpl., 2000, 6: 67–72.

17. Okuda, K. Early recognition of hepatocellular carcinoma. Hepatology, 1986, 6: 729–738.

18. Okuda, K., Ohtsuki, T., Obata, H. Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients. Cancer,1985, 56: 918–928.

19. American Joint Committee on Cancer. Manual for staging of cancer. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1998, 3: 87–92.

20. United Network for Organ Sharing. Liver transplant candidates with hepatocellular carcinoma (HCC) Policy 3.6.4.4.2002

21. The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Ivestigators. A new prognostic systém for hepatocellular carcinoma:a retrospective study of 435 patients. Hepatology, 1998, 28: 751–755.

22. Llovet, J. M., Bru, C., Bruix, J. Prognosis of hepatocellular carcinoma:the BCLC staging clasification. Semin. Liver. Dis., 1999, 19: 329–338.

23. Bruix, J., Sherman, M., Llovet, J. M. Clinical Management of hepatocellular carcinoma. Conclusion of the Barcelona – 2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J. Hepatol., 2001, 35: 421–430.

24. Jaeck, D., Bacheilier, P., Oussoultzoglou, E. Surgical Resection of Hepatocellular Carcinoma. Post-operative Outcome and Long-term Results in Europe: An Overview. Liver Transpl., 2004, 10: S58–S63.

25. Llovet, J. M., Bruix, J., Gores, G. J. Surgical resection versus transplantation for early hepatocellular carcinoma: clues for the best strategy. Hepatology, 2003, 31: 1019–1021.

26. Hasegawa, K., Kokudo, N., Imamura, L., et al. Prognostic impact of anatomic resection for HCC. Ann. Surg., 2005, 242(2): 252–259.

27. Fong, Y., Sun, R. L., Jarnagin, W., et al. An analysis of 412 Cases of Hepatocellular Carcinoma at a Western Center. Ann. Surg., 1999, 229(6): 790.

28. Mazzaferro, V., Regalia, E., Doci, R., et al. Liver transplantation for íhe treaírnent of snnall hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N. Engl. J. Med., 1996, 334(11): 693–699.

29. Yao, F. Y., Ferrell, L., Bass, N. M. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Expansion the Tumor Size Limits Does Not Adversely Impact Survival. Hepatology, 2001, 33: 1394–1403.

30. Todo, S., Furukawa, H. Living Donor Liver Transplantation for Adult Patients With Hepatocellular Carcinoma. Ann. Surg., 2004, 240(3): 451–461.

31. Llovet, J. M. Hepatocellular carcinoma. Lancet, 2003, 362: 1907–1917.

32. Llovet, J. M. Update treatment approach tu hepatocellular carcinoma. J. Gastroenterol., 2005, 40(2): 225–235.

33. Mazzaferro, V., Battiston, C., Perrone, S. Radiofrequency Ablation of Small Hepatocellular Carcinoma in Cinrhotic Patients Awaiting Liver Transplantation. Ann. Surg., 2004, 240(5): 900–909.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2007 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se